Шпаргалка по "Медецине"

II. Новообразования из миелоидной ткани.

1. Острые миелобластные лейкозы.
2. Хронические миелопролиферативные заболевания:

1. хронический миелоидный лейкоз
2. истинная полицитемия (эритремия)
3. миелоидная метаплазия с миелофиброзом
4. эссенциальная тромбоцитопения

   III. Гистиоцитарные новообразования (гистиоцитозы).

Как видно из классификации, в зависимости от источника опухоли (костный мозг или лимфоидные органы лимфоретикулярной ткани) и локализации  первичного узла все опухоли гемопоэтической  и лимфоидной ткани делят на две  большие группы: 1) лейкозы (лейкемия или белокровие) и 2) лимфомы.

Под лейкозами понимают первичные опухолевые поражения костного мозга, т.е. те заболевания, при которых злокачественной трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки непосредственно в костном мозге.

Лимфомы – это неоднородная группа опухоли, возникающих в лимфоретикулярной ткани, при которых злокачественная трансформация лимфоцитов происходит не в костном мозге, а в лимфатических узлах.    По характеру течения и степени дифференцировки клеток, лейкозы делят на 1) острые и 2) хронические.

При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток, а при хронических —  размножение созревающих (дифференцирующихся) элементов. Для острых лейкозов характерно быстрое прогрессирование.

При лейкозах злокачественное перерождение происходит  сначала в одной клетке костного мозга, а затем начинается пролиферация клона опухолевых клеток и его экспансия. Из костного мозга лейкозные клетки поступают в кровь.

Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают: 1) лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови), 2) сублейкемические (не более 15000—25000 в 1 мкл крови), 3) лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и 4) алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.

Далее опухолевые клетки гематогенно выселяются в другие органы, прежде всего связанные с  кроветворением (селезенка, лимфоузлы, печень), образуя лейкозные инфильтраты  по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках.  Паренхиматозные элементы при этом подвергаются атрофии и погибают.

Инфильтрация опухолевыми  клетками может быть 1) диффузной (например, лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет  к резкому увеличению этих органов и тканей, или 2) очаговой — при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации.

Опухоли из плазматических клеток —плазмоклеточные дискразии. Группа заболеваний, при которых происходит моноклональная пролиферация малигнизированных плазматических клеток. Одной из форм плазмоклеточных дискразий является множественная миелома (устаревшее название – миеломная болезнь).

 Самое частое заболевание из группы плазмоклеточных дискразий. Характеризуется клональной пролиферацией опухолевых плазматических клеток в костном мозге, что приводит к появлению в костях скелета множественных очагов лизиса. Пролиферация опухолевых плазматических клеток часто ограничена пределами костного мозга, но может распространяться и на другие ткани. На поздних стадиях болезни поражаются почки, селезенка, печень, лимфатические узлы.

 Малигнизированные  плазматические клетки продуцируют  иммуноглобулины или компоненты их молекул — парапротеины. Благодаря низкой молекулярной массе в качестве мономеров эти белки выделяются с мочой. Они известны под названием белка Бен-Джонса.

 

Воп 11. Острый лимфобластный  лейкоз из клеток — предшественников В- и Т-лимфоцитов. Быстро прогрессирующие опухоли из незрелых лимфоцитов (лимфобластов), чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста.

Для всех острых лейкозов характерно острое начало. Клинические признаки обусловлены недостаточностью гемопоэза вследствие вытеснения опухолевыми клетками других нормальных клеточных клонов костного мозга. что приводит к анемии, рецидивирующим инфекциям (из-за уменьшения количества нормальных лейкоцитов) и кровотечениям (вследствие тромбоцитопении).    

Лейкозная инфильтрация выражена в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, лимфатическом аппарате желудочно-кишечного тракта, почках и вилочковой железе. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Наблюдается разрастание ткани костного мозга по каналам тел трубчатых костей. Раннее метастазирование и интенсивный рост опухолевой ткани сопровождаются генерализованной лимфаденопатией, спленомегалией и гепатомегалией. Селезенка становится сочной и красной, рисунок ее стерт. Значительно увеличиваются лимфатические узлы (средостения, брыжейки), на разрезе их ткань бело-розовая, сочная. Такой же вид имеет и вилочковая железа, которая может достигать гигантских размеров, сдавливая органы грудной полости.

В связи с инфильтрацией  клетками опухоли костного мозга  могут быть боли в костях. Для всех лейкозов характерно поражение центральной нервной системы, связанное с инфильтрацией клетками опухоли мягкой мозговой оболочки (нейролейкоз).

У детей болезнь начинается внезапно с повышения температуры  тела, слабости, бледности, кровоточивости десен, петехий на коже. Нередко присоединяется какая-либо инфекция. У взрослых болезнь развивается более медленно, хотя симптоматика та же. У 50% больных количество лейкоцитов в периферической крови увеличено, у 50% — может быть нормальным и даже несколько уменьшенным. В мазках крови большинство форменных элементов представлено бластами. Характерной клеткой при остром лейкозе является низкодифференцированная (незрелая) бластная клетка, которая не проходит дальнейшие этапы дифференцировки.

Диагностика острых лейкозов основывается на клинической симптоматике, картинах крови и пунктата костного мозга.

У 25% больных удается  с помощью лечения достичь  ремиссии на несколько лет.

 

Воп 12 .Лимфомы.

Все лимфомы расценивают  как злокачественные опухоли. Это моноклональные заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки, созревания, до или после контакта с центральными органами лимфопоэза: тимусом, лимфатическими узлами, селезенкой.

Лимфомы делят на: 1) Неходжкинские лимфомы и 2) болезнь Ходжкина. Большинство лимфом берет начало в первичных или вторичных органах лимфоретикулярной системы, особенно в лимфатических узлах. Со временем в опухолевый процесс могут вовлекаться новые группы лимфатических узлов, а также селезенка, печень, костный мозг. Выраженная лимфаденопатия и спленомегалия становятся типичными признаками такого процесса. Все лимфомы способны диссеминировать или метастазировать. Опухолевые клетки могут попадать в кровь и инфильтрировать разные органы. Прогноз определяется высокой или низкой степенью злокачественности опухоли.

Большинство лимфом происходит из В-клеток (до 80%), остальные из Т-клеток. Опухоли из Т- и В- клеток построены  из клеточных элементов, как бы остановившихся на определенных стадиях дифференцировки и созревания. Опухолевые клетки могут образовывать фолликулы, напоминая строение нормального лимфатического узла – фолликулярные лимфомы. Если фолликулы не образуются, такие лимфомы называются диффузными При лимфоидных опухолях нарушается иммунитет — возникает либо иммунодефицит, либо аутоиммунизация.

Диффузная крупноклеточная  В-клеточная лимфома (неходжкинская  лимфома). Это сборная группа, объединяющая лимфомы с В-клеточным фенотипом, диффузным ростом и агрессивным течением. Это самый частый тип лимфомы. Преобладают большие  клетки с крупными круглыми или неправильной формы ядрами, иногда расщепленными, с несколькими отчетливо видимыми ядрышками.. Цитоплазма клеток бледная.

Такие клетки напоминают иммунобласты.

Опухоль встречается в основном у людей старшего возраста.

Характерное клиническое  проявление — синдромы сдавления. Например, сдавление увеличенными лимфатическими узлами желчных путей приведет к желтухе, трахеобронхиального дерева — к тяжелой одышке, обструкция лимфатических сосудов таза или бедра — к отекам ног и т.д.

Болезнь Ходжкина (устаревшее название — лимфогранулематоз)— одна из наиболее частых форм злокачественных лимфом. Имеет два возрастных пика — около 30 лет и пожилой возраст. В диагностике этой болезни решающая роль принадлежит морфологическому исследованию. Морфологическими  маркерами являются  — специфические опухолевые клетки. Их называют клетками Рида—Березовского-Штернберга" (РШ).

Считают, что опухолевые клетки лимфомы Ходжкина — трансформированные В-клетки герминативного центра лимфатических фолликулов. Клетки Рида—Штернберга крупные, обладают двумя ядрами, иногда зеркально похожими (классический тип), либо двухлопастным ядром с вырезкой в ядерной мембране или раздвоением с наложением одной части ядра на другую. Цитоплазма клеток Рида—Штернберга хорошо развита. С классическими типами клеток Рида-Штернберга обнаруживаются другие варианты этих клеток:

1. Одноядерная клетка Ходжкина,
2. Лакунарная (многоядерная клетка с вакуолями по периферии цитоплазмы).
3. Лимфогистиоцитарные клетки (типа кукурузных зерен)с многолопастными или спирально свернутыми ядрами.

Кроме специфических  опухолевых клеток в лимфатических  узлах появляются плазмоцитарная, гистиоцитарная, нейтрофильная и эозинофильная  инфильтрация как клеточный ответ на опухолевый рост клеток Рида-Штернберга.

Клинико-морфологическая  характеристика болезни Ходжкина. Ведущим  признаком заболевания является увеличение лимфатических узлов. Чаще поражаются шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфатические узлы, реже — подмышечные и паховые. Возможна первичная локализация опухоли в селезенке, печени, легких, желудке, коже или костном мозге.

Лимфатические узлы выглядят по-разному. Одни хорошо очерчены, увеличены, имеют резиноподобную плотность  и серовато-розовую поверхность на разрезе, другие лимфатические узлы спаиваются между собой, не очень четко очерчены, могут содержать желтоватые зоны некроза, которые в дальнейшем замещаются очагами фиброза.. Наблюдается анемия с нейтрофилией и эозинофилией  в периферической крови. Отмечается

болезненность увеличенных  лимфатических узлов, особенно после  приема алкоголя, перемежающаяся гипертермия, потоотделение, зуд и снижение массы  тела. Недостаточность иммунитета приводит к развитию оппортунистических инфекций: герпеса, туберкулеза, грибковых заболеваний.

   Выделяют клинические  стадии  и патогистологические  типы болезни Ходжкина, которые  имеют прогностическую важность  и определяют лечебный подход.

   Клинические стадии  болезни: 

/ стадия. Болезнь ограничена одной группой лимфатических узлов.

// стадия. Болезнь ограничена несколькими группами лимфатических узлов по одну сторону от диафрагмы (только выше или только ниже), селезенка приравнивается к лимфатическому узлу.

III стадия. Поражены группы лимфатических узлов по обе стороны от диафрагмы с возможным вовлечением селезенки..

IV стадия. Диффузное или многоузловое вовлечение в процесс одного или более внеузловых органов с или без поражения лимфатических узлов.

Характерны изменения  в селезенке: она увеличена, плотная; пульпа селезенки на разрезе красная, с множественными бело-желтыми сливающимися очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, ("порфи гранита. Позднее поражаются костный мозг и печень. Это обусловлено гематогенным распространением опухолевых клеток. Затем метастазы появляются в разных органах.

      Существует 4 патогистологических типа болезни Ходжкина.

1. Лимфоцитарное преобладание. Свойственны два главных признака: наличие клеток кукурузных зерен, в инфильтрате большое количество лимфоцитов и гистиоцитов, клетки Рида-Штернберга выявляются крайне редко. Гистиоциты могут формировать мелкие гранулемы.

2. Нодулярный склероз. Наиболее распространенный тип заболевания. Диагностика основывается на обнаружении группы лимфатических узлов, каждый из которых окружен толстыми фиброзными тяжами. Определяются классические клетки Рида-Штернберга, чаще лакунарного типа, которые вместе с клетками реактивного инфильтрата строят гранулемы, нередко с очагами некроза

3. Смешанно-клеточный  тип. Рисунок строения лимфатического узла стерт, значительную  часть составляют клетки Рида—Штернберга, клетки Ходжкина. Инфильтрат смешанно-клеточный, представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами и эозинофилами, выражен гистиоцитарный компонент. Часто выявляются очаги некроза.

4. Лимфоцитарное истощение.  Отличия от предыдущего типа  заключаются в малом количестве  лимфоцитов в клеточном инфильтрате и развитии диффузного склероза в ткани пораженного лимфатического узла. Кроме классических клеток Рида—Штернберга, можно увидеть полиморфные клетки, иногда с гигантскими ядрышками.

 

 

Воп 13. Миелоидные новообразования.

В группу миелоидных новообразований  входят следующие заболевания: 1) острые миелобластные лейкозы — опухоли, возникающие при блокировке созревания миелоидных клеток на ранних стадиях;

2) хронические миелопролиферативные заболевания, при которых злокачественный клон сохраняет способность к конечной дифференцировке, но характеризуется усиленным нерегулируемым ростом;

3) миелодиспластические синдромы, характеризующиеся  цитологическими отклонениями и дефектами созревания элементов костного мозга.

I.Острый миелобластный лейкоз. Клинические признаки и проявления характерны как и для любого другого острого лейкоза. Наблюдается инфильтрация опухолевыми клетками костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек (часто желудочно-кишечного тракта),  лимфатических узлов и кожи, легких (лейкозный пневмонит) и оболочек мозга.

Костный мозг красный или сероватый, иногда зеленоватый (пиоидный костный мозг). Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличиваются. Характерно возникновение  некрозов  и изъязвлений в полости рта, миндалинах, зеве, желудке. Выражен геморрагический диатез: кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, в головном мозге. Умирают больные от желудочно-кишечных кровотечений, от кровоизлияния в мозг, присоединившейся инфекции, сепсиса.