Экстрагенитальная патология почек

  У каждой больной с одной почкой непременно следует выяснить наличие инфекции мочевых путей. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности.  Если нефрэктомия была следствием туберкулеза почки, необходимо сделать анализ мочи на наличие микобактерий туберкулеза.

  Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности.

АНОМАЛИИ  РАЗВИТИЯ МОЧЕВЫВОЯЩИХ ПУТЕЙ 

  Под аномалиями развития мочевыводящих путей подразумеваются аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря и почечных сосудов. Эта патология встречается довольно часто, во всяком случае аномалии развития почек занимают первое место среди врожденных пороков развития различных органов и систем , составляя 35—40% всех врожденных пороков.

  Часто аномалии почек впервые проявляются во время беременности, причем основным заболеванием, по поводу которого производят обследование больных, является пиелонефрит. Аномалии развития почек установлены у 85 беременных, аномалии развития мочеточников и мочевого пузыря — у 20, аномалии развития почечных сосудов — у 10 Удвоенная почка диагностирована у 30, врожденная единственная почка — у 12, гипоплазия почки — у 4, гидронефроз — у 17, поликистоз почек — у 9, солитарная киста почки у 4, губчатые почки — у 2, сросшиеся почки—у 4, поясничная дистопия почки — у 2, ротация почки—у 1 больной.

  Гипоплазия — врожденное уменьшение размеров почек. Почка может быть рудиментарной и карликовой. У 2 из 6 беременных с гипоплазией почки, наблюдавшихся нами, было повышено артериальное давление, 2 больным произведена нефрэктомия нефункционирующей гипоплази-рованной почки; у всех 6 беременных был пиелонефрит, обострившийся у 4 из них. У 1 больной развилась хроническая почечная недостаточность. Произошло 5 своевременных родов и

1 роды  наступили преждевременно, родился  мертвый ребенок. 

  Удвоение почки — часто встречающаяся аномалия. Увеличенная в размерах почка может иметь удвоенные лоханки, сосуды или мочеточники; может быть одновременное удвоение всех этих элементов — полное удвоение почки. Однако каждая из половин почки является как бы самостоятельным органом, и патологический процесс поражает обычно одну из них.

   Это могут быть гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, туберкулез. Причиной указанных заболеваний удвоенной почки чаще всего бывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При эктопии добавочного мочеточника во влагалище или шейку матки наблюдается непроизвольное мочеиспускание.

  У многих женщин с удвоенной почкой развивается поздний токсикоз беременных (у 17 из 30), часто тяжело протекающий и плохо поддающийся терапии. Поэтому беременные с удвоенной почкой нуждаются в диспансерном наблюдении у терапевта женской консультации и уролога. Беременность противопоказана в тех случаях, когда заболевание сопровождается хронической почечной недостаточностью.

  Беременность и роды не представляют особенностей при всех вариантах дистопии почек, кроме тазовой. Расположение почки в тазу может стать препятствием для естественного родо-разрешения, в этом случае показано плановое кесарево сечение У наблюдавшихся нами 4 больных с поясничной дистопией беременность сопровождалась угрозой ее прерывания у .3 женщин, роды протекали благополучно При аномалиях по ложения почек беременность не противопоказана

  Аномалии взаимоотношения почек — это сращения почек между собой. Различные варианты сращения почек придают этому конгломерату форму галетообразной, S-образной, L-образ-ной и подковообразной почки. Такие почки очень подвержены воспалительному процессу, гидронефрозу, могут быть источником почечной гипертензии. Причинами артериальной гипертензии в этом случае являются хронический пиелонефрит, гидронефроз, аномальное кровоснабжение, высокая внутрипочечная гипертензия

  У 1 из 4 наблюдавшихся нами больных с L-образной почкой были показания для прерывания беременности, поскольку часто рецидивировавший пиелонефрит протекал с хронической почечной недостаточностью.

  Поликистоз почек — тяжелая двусторонняя аномалия развития. Заболевание имеет доминантный тип наследования Почка представляет собой орган, в котором паренхима почти полностью замещена множественными кистами различной величины. Около 70% детей с поликистозом почек рождаются мертвыми. При незначительном количестве пораженных нефронов дети жизнеспособны, но почечная недостаточность развивается у них при присоединении инфекции и развитии пиелонефрита. Поликистоз почек может сочетаться с поликистозом легких, яичников, печени, поджелудочной железы.

  Вопрос о целесообразности сохранения беременности при поликистозе почек до сих пор дискутируется. Существует мнение, что дайной группе больных беременность противопоказана, так как при ней обосторяется хронический пиелонефрит.

  Солитарная киста почки — одиночное кистозное образование. Киста может быть врожденной или приобретенной. Эта аномалия не носит наследственный характер и является односторонней. Увеличение размеров кисты ведет к атрофии паренхимы почки, нарушению гемодинамики в почке и развитию артериальной гипертензии. Больные жалуются на тупую боль в пояснице. Увеличенная почка пальпируется. Наблюдается пиурия или гематурия. При отсутствии почечной гипертензии беременность не противопоказана.

  Губчатая почка — аномалия, при которой в почечных пирамидах образуются многочисленные кисты. Заболевание двусто-роннее, проявляется гематурией, пиурией, болями в области поясницы. Почечная недостаточность обычно не развивается. Беременность при этой аномалии почек не противопоказана.

  Мультикистоз почки, дермоидная киста почки, дивертикул лоханки и около лоханочная киста — очень редкие аномалии развития. Врожденный гидронефроз у наблюдавшихся нами 17 беременных женщин был вызван стриктурой лоханочно-мочеточни-кового сегмента (у 10), перегибом мочеточника (у 3), рефлюксом у (1) и аномалиями почечных сосудов. Гидронефрозу посвящен специальный раздел этой главы.

  Все наблюдавшиеся нами женщины с аномалиями развития мочевого пузыря и часть больных с аномалиями развития мочеточника перенесли корригирующие урологические операции, что улучшило их состояние и позволило перенести беременность и роды.

  Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — конечная фаза развития многих хронических заболеваний почек, характеризующаяся стойким и необратимым уменьшением массы функционирующих нефронов и проявляющаяся главным образом снижением выделительной функции почек.

  ХПН — сравнительно часто встречаемый синдром. Он является следствием экскреторной и инкреторной гипофункции почек. Важнейшими показателями ХПН служат задержка в организме креатинина, его клиренс (коэффициент очищения, измеряемый клубочковой фильтрацией) и рН крови.

Если  женщина по поводу беременности обратилась в женскую консультацию поздно, обнаружение  у нее артериальной гипертензии  или изолированного мочевого синдрома не дает возможности провести целенаправленное всестороннее обследование почек и сохраняется диагноз «нефропатия беременных».

  В настоящее время встречаются беременные, страдающие разнообразными проявлениями синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), поражающего почки при ХПН преимущественно клубочкового типа, когда только патогенетически адекватная и эффективная антикоагулянтная терапия помогает расшифровать нозологию нсфропатии.

  В некоторых случаях хронический гломерулонефрит проявляет себя только повышенным артериальным давлением при устойчиво нормальном анализе мочи. Доказать в этом случае гломерулонефрит можно только пункционной биопсией почек, не применяемой в нашей стране у беременных женщин Во время беременности хронический гломерулонефрит с ХПН может быть начальным проявлением системной красной волчанки.

При всех указанных вариантах скрытой  почечной патологии у беременных велика диагностическая ценность анализа их коагулограммы, электрофореза белков, показателей липидемии и креатинемии Важно наблюдение за высотой артериального давления, уровнем и частотой «остаточной» протеинурии у родильниц, страдавших нефропатией средней тяжести и тяжелой. Нам такое обследование во многих случаях позволило уточнить истинную природу заболевания

  Выделяют 3 стадии ХПН:

  I стадия — доклиническая (латентная) почечная недостаточность— характеризуется повышенной утомляемостью, диспепсией, никтурией, головными болями, повышением артериального давления, иногда анемией. Показатели азотистого обмена (содержание креатинина, мочевины, остаточного азота) в норме, но при функциональных пробах на разведение и концентрирование мочи. Эта стадия длится много лет.

  II стадия — компенсированная почечная недостаточность — характеризуется повышением содержания в крови азотистых шлаков (концентрация мочевины — выше 8,3 ммоль/л, креатинина— выше 200 мкмоль/л), электролитными нарушениями (содержание калия больше 5,6 ммоль/л, выявляются гипернатриемия, гипермагниемия, гипокальциемия, гипохлоремия). Клубочковая фильтрация почек становится меньше 50 мл/мин. Отмечается нормохромная анемия с невысоким ретикулезом (около 3%) Длительность этой стадии обычно не превышает 1 года.

  III стадия — декомпенсированная почечная недостаточность— характеризуется появлением угрожающих жизни больной признаков болезни: тяжелой сердечной недостаточности, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии, отека легких, отека мозга, уремического перикардита, уремической комы.

  При хронической почечной недостаточности снижается уровень щелочного резерва (бикарбонатов) плазмы за счет всасывания кислых метаболитов, потерь натрия бикарбоната и задержки ионов водорода. У 85% больных ХПН имеется метаболический ацидоз.

  Лечение больных с признаками хронической почечной недостаточности в том случае, если они отказались от аборта или прерывания беременности в более поздние сроки, заключается в создании режима, назначении диеты и проведении медикаментозной терапии.

  Беременные с ХПН нуждаются в ограничении физической нагрузки, должны преимущественно находиться в стационаре; им следует назначить диету, отвечающую определенным требованиям: ограничение белка наряду с введением достаточного количества аминокислот; высокая калорийность за счет достаточного введения жиров и углеводов, потребление достаточного количества овощей и фруктов, с учетом особенностей водно-электролитных нарушений Основная черта диеты — ограничение белка. Вне беременности эта рекомендация заключается в постоянном потреблении 50—60 и даже 25 г белка в день. Женщина, сохраняющая беременность, в интересах ребенка не может находиться на такой диете и должна получать до 80—100 г белка в сутки, причем не только за счет растительных белков (картофель, бобовые), но и животных (мясо, творог). Сознательное нарушение важнейшего принципа диеты не способствует ликвидации азотемии, и это, в частности, ухудшает прогноз течения заболевания почек после родов. Жиры и углеводы не ограничиваются. Овощи и фрукты, соки, хлеб, каши больные могут употреблять в зависимости от аппетита. Соль больные должны получать не более 5 г При тенденции к ацидозу и гипернатриемии (в отсутствие гиперкалиемии) целесообразно увеличить в диете количество калийсодержащих продуктов (абрикосов, грецких орехов, фруктовых соков).

  Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300—500 мл), 5—20% раствор глюкозы (300—500 мл); при упорной рвоте — 3% раствор натрия хлорида (200—300 мл) или изотонический раствор натрия хлорида При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюконата(50 мл/сут внутримышечно). Назначение глюкозы и инсулина показано при гиперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

  Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внутривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны беременным противопоказаны. Для стимуляции диуреза вводят 10—20% раствор глюкозы с инсулином и ман-нитол по 500 мл внутривенно капельно илн фуросемид.

  Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидрокарбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азотистых шлаков из пищеварительного тракта Эта процедура производится натощак, можно ее делать повторно 2— 4 раза перед едой. Неплохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидрокарбоната с содой, гипертоническим раствором натрия хлорида.

  Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормальных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на уровне 150/100 мм рг. ст. (20,0—13,3 кПа).

  Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, так как время их выведения из организма замедлено и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При выраженной гипокалие-мии сердечные гликозиды противопоказаны.

  Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта (лучше парентерально). При резком снижении содержания гемоглобина показаны переливания эритроцитариой массы или свежецитратной крови Не следует стремиться к повышению содержания гемоглобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1, раз в неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизирующих средств (дипразин, су-прастин и др.).

  Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибринолиза — аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл 10%) раствора или перорально по 2 г 4—6 раз в день).

  Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.