Эхокардиография

Диагностика митральной недостаточности основывается на выявлении систолической регургитации через отверстие митрального клапана из левого желудочка в левое предсердие. Единственным прямым и надежным неинвазивным методом, с помощью которого распознается митральная регургитация, является допплерэхокардиография. На спектрограммах (рис. 16) и двухмерной цветной ЭхоКГ (рис. 17) регистрируется турбулентный поток митральной регургитации в систолу. Выделяют четыре степени митральной регургитации (на ЭхоКГ они изображаются соответствующим числом знаков +) в зависимости от локализации дистального края регургитационного потока в полости предсердия. Регургитация 1 ст. (+) определяется только вблизи митрального клапана; 2 ст. (++) — на расстоянии 2 см от сомкнутчх створок клапана; 3 ст. (+ + +) — на расстоянии более 2 см от клапана (рис. 17); 4 ст. (+ + + +) — распространяется на всю полость левого предсердия. Наряду с обнаружением регургитации эхокардиография позволяет установить ее причины. Кроме недостаточности клапана ревматической этиологии с помощью 'Э. могут быть установлены пролапс митрального клапана: дисфункция хордально-сосочкового аппарата (например, при трансмуральном инфаркте миокарда с вовлечением папиллярных мышц), отрыв хорд или неполное смыкание митральных створок при инфекционном эндокардите: кальциноз митрального кольца, нередко встречающийся в пожилом возрасте относительная недостаточность клапана из-за выраженной дилатации левого желудочка, например при дилатационной кардиомиопатии.

Для диагностики  пороков аортального клапана  его, как и других клапанов, эхокардиографическое исследование осуществляют в следующей последовательности: 1) оценка толщины и амплитуды движения створок; 2) сравнение интенсивности ультразвукового изображения створок с интенсивностью близлежащих структур, а также интенсивностью эхосигнала от других клапанов, 3) оценка закрытия клапанов для выявления пролабирования створок: 4) допплерографическое исследование для оценки потока крови через клапан в систолу и диастолу. Схема изображения аортального клапана на ЭхоКГ в норме и патологии представлена на рис. 18. Эхокардиография является методом наиболее достоверной диагностики стеноза устья аорты. Уровень обструкции лучше определяется при двухмерном исследовании и может локализоваться ниже клапана (подклапанный стеноз), на уровне клапана (клапанный стеноз) и над клапаном (надклапанный стеноз). На допплер-эхокардиограммах выявляется выраженная турбулентность потока в систолу на уровне и выше обструкции. Другими признаками стеноза устья аорты всех типов являются выраженная гипертрофия левого желудочка (нередко асимметричная за счет большего утолщения межжелудочковой перегородки) и постстенотическое расширение восходящего отдела аорты, кроме случаев надклапанного стеноза, при котором он сужен.

Диагноз аортальной регургтации устанавливают на основании допплерографического исследования кровотока вблизи створок аортального клапана. На спектрограмме (рис. 19) и двухмерной цветной допплер-эхокардиограмме (рис. 20) регистрируется турбулентный диастолический поток. Косвенным указанием на аортальную регургитацию являются диастолическое дрожание передней створки митрального клапана или левожелудочковой части межжелудочковой перегородки вследствие турбулентности регургитационного потока. Из других признаков недостаточности аортального клапана на ЭхоКГ хорошо определяется дилатация левого желудочка, размер полости которого в тяжелых случаях достигает 7—8 см. При исследовании природы аортальной недостаточности по изменениям на ЭхоКГ имеют в виду следующие ее возможные причины: 1. Двухстворчатый аортальный клапан; распознается на двухмерной ЭхоКГ; 2. Ревматический аортальный порок: определяется по изменениям на одномерной и двухмерной ЭхоКГ (утолщение, кальциноз и ригидность полулунных створок); 3. Перфорация или отрыв створок вследствие инфекционного эндокардита (на ЭхоКГ отмечается усиление сигнала от утолщенных полулунных створок); трудно распознается на фоне предшествующего ревматического или атеросклеротического поражения; 4. Дилатация аорты при синдроме Марфана; на М-ЭхоКГ диаметр аорты больше размера левого предсердия в 1,3—2 раза; 5. Расслаивающая аневризма аорты; на ЭхоКГ — дилатация аорты и двухконтурность ее стенок.

Принципы  эхокардиографической диагностики других клапанных пороков сердца аналогичны выше описанным для митральных и аортальных пороков, причем важное диагностическое значение имеет исследование движений створок клапана. Так, например, для стеноза устья легочного ствола характерно пресистолическое открытие (куполообразное движение) створки его клапана.

Для врожденных пороков сердца с патологическими  шунтами между правыми и левыми камерами сердце наилучшим методом  диагностики является двухмерная цветная  допплер-эхокардиография. На рис. 21 представлена двумерная допплер-эхокардиограмма больного с дефектом межпредсердной перегородки; наличие дефекта подтверждается обнаружением патологического потока крови слева направо.

Диагностика внутрисердечных  тромбов и опухолей основывается на обнаружении в полостях сердца эхопозитивных образований, с наличием которых нередко сочетаются те или иные нарушения движения стенок сердечных камер и внутрисердечной гемодинамики. Типичное отображение на ЭхоКГ миксомы предсердия представлено на рис. 22, тромба в левом желудочке — на рис. 23. Э. является наилучшим методом диагностики внутриполостных образований, но существует некоторое ограничение метода для выявления мелких тромбов в ушке предсердия.

Диагностика экссудативного перикардита наиболее достоверна с помощью эхокардиографии. Наличие выпота в полости перикарда устанавливают на основании обнаружения эхонегативного пространства (рис. 24) между висцеральным и париетальным листками перикарда. Париетальный листок обычно гипокинетичен, висцеральный гиперкинетичен. При большом напряженном выпоте (тампонада сердца) синхронно с сердцем движется перикардиальная сумка сердца. Возможно количественное определение выпота в полости перикарда по специальной формуле (оценивается разница объемов перикарда и сердца). Существует и другой (эмпирический) способ определения количества выпота: при небольшом его количестве (менее 100 мл) эхонегативное пространство регистрируется только за задней стенкой левого желудочка, как правило, в верхушечном отделе; при умеренном количестве жидкости (от 100 до 500 мл) эхонегативное пространство определяется за задней стенкой, однако появляется заметная сепарация листков перикарда перед передней стенкой правого желудочка, при выпоте более 500 мл эхонегативное пространство окружает все сердце.

Адгезивный перикардит диагностируется на основании утолщения и сепарации листков перикарда, обнаружения включений кальция в перикард, которые регистрируются на ЭхоКГ в виде плотных (ярких) структур.