Язвенная болезнь

Язвенная болезнь (пептическая язва) – хроническое циклически протекающее рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, характеризующееся общей морфологической особенностью – хронической язвой желудка или ДПК, которая способна вызывать определенные дисфункции в системе пищеварения, а также сдвиги гомеостаза на уровне целостного организма.

Язвенная болезнь характеризуется рядом существенных отличительных признаков, позволяющих иметь определенную клиническую картину, течение и прогноз: 1) пептическая язва определяется как дефект слизистой оболочки, распространяющийся через t.muscularis mucosae и заживающий путем эпителиальной и соединительнотканной пролиферации с образованием рубца; 2) язвенная болезнь является хронической уже с момента возникновения и часто имеет рецидивирующее течение.

Этиология и патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь – это мультифакториальное заболевание, которое является следствием нарушения равновесия между факторами защиты СОЖ и ДПК и агрессии (кислотно-протеолитическая деструктивная активность желудочного сока) в пользу последних.

Факторы защиты (цитопротективные факторы):

1. Слой слизи, покрывающий  всю поверхность слизистой оболочки. Муцин слизи связывает HCl, адсорбирует  шлаки, нейтрализует мукополисахариды, продуцируемые эпителием желудка.

2. Секреция бикарбонатных  ионов с соком поджелудочной  железы и желчью.

3. Бикарбонатные анионы, синтезируемые  эпителиоцитами, нейтрализующие pH до 7,0 около поверхности слизистой  оболочки.

4. Наличие ПГЕ2 (регулируют защиту слизистой оболочки) и ПГI2 (обеспечивают адекватный местный кровоток).

5. Сурфактант-подобные вещества, покрывающие слизистую гидрофобным  барьером.

6. Щелочная реакция слюны  и панкреатического сока.

7. Нормальный механизм  торможения желудочной секреции (антродуоденальный кислотный тормоз).

8. Буферная способность  пищи.

9. Активная деятельность  яичников.

10. Минералокортикоидные  гормоны.

11. Факторы, способствующие  регенерации (миграция эпителиальных  клеток; пролиферация и дифференциация  клеток из желудочных желез  в функционально-активные клетки).

Таким образом, резюмируя влияние факторов защиты, следует отметить, что в норме слизь представляет собой гель, содержащий кислые и нейтральные гликопротеины и воду. Именно слизь в первую очередь является границей между клетками слизистой и содержимым желудка. Она обладает обволакивающим действием, препятствуя воздействию механических компонентов пищи.

Буферная система слизи обеспечивает нейтрализацию химически активных веществ. В просвете желудка постоянство концентрации пепсина поддерживается благодаря свойствам слизи ингибировать его реабсорбцию. При язве желудка, несмотря на ограничение секреторной активности слизистой, возможно вторичное эрозирование вследствие качественной или количественной неполноценности протективных факторов (образование слизи, состоятельность эпителия). Напротив, при язве луковицы двенадцатиперстной кишки главными являются такие факторы, как повышенное образование соляной кислоты и пепсина.

При достаточном образовании слизи и бикарбоната регенерация эпителия слизистой не нарушена. Однако только при условии достаточного кровотока в слизистой возможны оптимальная регенерация эпителия и образование энергии для выполнения вышеназванных функций. Существенную роль в поддержании оптимальной перфузии слизистой, а, следовательно, в образовании слизи и бикарбоната, играет ПГI2 . Протективная роль эндогенных простагландинов (ПГЕ1 , Е2 ), содержащихся в слизистой оболочке желудка, проявляется снижением кислотообразования и увеличением продукции бикарбоната. Стимуляция выработки эндогенных простагландинов снижает ульцерогенный эффект. Их цитопротективное действие связано со стимуляцией слизеобразования и щелочного компонента желудочного сока, оптимизацией кровотока.

ПГF2 b обладает способностью стабилизировать мембраны лизосом, эпителия слизистой, ингибировать активность лизосомальных ферментов, поддерживать нормальный уровень ДНК в клетках эпителия, предупреждая, таким образом, их слущивание.

ПГЕ1 подавляет действие ингибиторов синтеза белка в слизистой, что оптимизирует репаративные процессы в ней. Уменьшение продукции эндогенных простагландинов приводит к снижению кровотока в слизистой желудка и замедлению регенерации эпителия, что способствует беспрепятственному действию агрессивных факторов.

Факторы агрессии:

1. Кислотно-пептический (гиперпродукция  соляной кислоты и пепсина) вследствие:

а) врожденного или приобретенного увеличения числа главных и париетальных клеток;

б) ваготонии;

в) гиперпродукции гастрита, в том числе, и как результат действия Н. pylori;

г) гиперреактивности обкладочных клеток;

д) повышения концентрации гастроинтестинальных гормонов, являющихся агонистами кислотопродукции.

2. Накопление гистамина  в стенке желудка.

3. Наличие Н. pylori. Н. pylori ослабляет  защитные свойства слизистой  оболочки и усиливает факторы  агрессии, стимулируя секрецию гастрина  и выработку гистамина.

Патогенное действие бактерий связано с их выраженными адгезивными свойствами, выработкой цитотоксинов и ферментов (уреаза, каталаза, протеиназы, липаза), которые разрушают структуру слизистого слоя, позволяя соляной кислоте и пепсину проникать к клеткам эпителия. Мощным повреждающим фактором является аммиак, образующийся в процессе жизнедеятельности бактерий под действием уреазы. Он ингибирует АТФазу эпителиальных клеток слизистой оболочки, в результате этого нарушается энергетический баланс клеток. Из аммиака могут образовываться цитотоксические вещества, такие как гидроксиамин, монохлорамин.

H. pylori выделяет факторы  хемотаксиса лейкоцитов. Происходит  инфильтрация слизистой оболочки  нейтрофилами, лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками. Эти клетки  выделяют биологически активные  вещества, обусловливающие дальнейшее  течение воспаления (активация лейкоцитов, повреждение ткани, нарушение микроциркуляции, иммунный ответ).

Таким образом, H. pylori запускает воспалительный процесс в слизистой оболочке и снижает ее резистентность. Тесное взаимодействие факторов агрессии и H. pylori при формировании язв представил C. Goodwin и соавт. в концепции «дырявой крыши».

Helicobacter pylori вызывает воспаление, стимулирующее иммунокомпетентные  клетки и лизосомальные ферменты, которые повреждают эпителиоциты  и угнетают синтез гликопротеинов, снижая резистентность слизисто-бикарбонатного  барьера, и усиливают обратную  диффузию водородных ионов в  толщу слизистой оболочки желудка. Включается цепь патологических  реакций, при которых создаются  условия для прямого цитотоксического  действия микроорганизма, а также  протеолитического проникновения  внутрь слизистой оболочки с  последующим развитием язвы.

Под влиянием H. pylori также увеличивается воспалитальная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, снабженными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка. Это ведет к выбросу кислого желудочного содержимого в ДПК и сопровождается «закислением» и метаплазией дуоденального эпителия в луковице ДПК. Это первая ступень «патологического каскада». Вторая ступень – нарушение механизма отрицательной обратной связи, ведущая к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты. Здесь активно включается нарушенный механизм антродуоденального торможения желудочной секреции. Третья ступень – колонизация H. pylori метаплазированного эпителия в луковицу ДПК, дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъявление. Последняя, четвертая ступень – чередующиеся процессы изъявлений и репаративной регенерации с формированием хронической язвы. Именно на этом этапе инвазия H. pylori приобретает ведущее значение, обусловливая рецидивы болезни и возможные осложнения.

Подробно о механизмах воздействия H. pylori см. в разделе «Роль Helicobacter pylori в развитии гастродуоденальной патологии».

4. Глюкокортикоидные гормоны  коры надпочечников. Через рост  чувствительности адренорецепторов  сосудистого русла к эндогенным  катехоламинам кортикостероиды  усиливают спазм резистивных  сосудов и прекапиллярных сфинктеров  в стенке желудка, что увеличивает  объем юкстакапиллярного шунтирования  и снижает защитную функцию  СОЖ; подавляется образование слизи  и регенерация слизистой оболочки.

5. Травматизация гастродуоденальной  слизистой.

6. Гастродуоденальная дисмоторика  – нарушение моторно-эвакуаторной  функции желудка и ДПК; влияние  желчных кислот, лизолецитина, панкреатических  ферментов при ДГР.

Стремительное поступление пищи и желудочного сока из желудка в ДПК создает в ее полости низкую рН при наличии пепсинов и желчных кислот, что ведет к формированию язвы. Механизм «кислотного торможения», или рефлекс Меринга-Гирша-Сердюкова заключается в снижении кислотопродукции и замедлении эвакуации из желудка и повышении тонуса привратника, если нарастает кислотность дуоденального содержимого. При язвенной болезни ДПК данный механизм несостоятелен, в результате чего желудочная эвакуация ускоряется. Нарушение автономной регуляции гастродуоденального отдела с выходом его из-под холинергического контроля рассматривается как один из патофизиологических механизмов язвообразования, причем не исключается генетический тип наследования этого нарушения. В реализации описанного механизма принимают участие гастроинтестинальные гормоны. Патологически быстрая эвакуация способствует формированию участков желудочной метаплазии слизистой оболочки ДПК. В местах желудочной метаплазии колонизирует НР, здесь же будет возникать язва.

При язвах тела и антрального отдела желудка основным патогенетическим механизмом ульцерогенеза, связанным с гастро-дуоденальной моторикой, является замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и наличие патологического ДГР. Очевидно, что ослабление тонуса и снижение перистальтики приводит к застою кислого содержимого и более длительному его контакту со слизистой желудка. Согласно теории «антрального спора» при язвенной болезни замедление эвакуации химуса (вследствие ослабления двигательной активности) приводит к растяжению стенок антрального отдела, это сопровождается увеличением инкреции гастрина, стимулирующего секрецию кислоты. Пролонгированное действие кислоты на слизистую оболочку способствует язвообразованию.

Дискоординация двигательной функции ДПК и желудка на фоне слабости сфинктера привратника проявляется дуоденогастральным рефлюксом. При этом в ДПК отмечаются антиперистальтические сокращения и повышение давления в желудке.

В дуоденальном соке содержатся желчные кислоты и лизолецитин (образуется из холелецетина под влиянием панкреатической фосфолипазы). Их повреждающее действие в отношении слизистой желудка сводится к угнетению слизеобразования за счет снижения количества N- ацетилнейраминовой кислоты и разрушению слизистого барьера, что увеличивает ретродиффузию ионов H+ , а также к лизису клеточных мембран с образованием сначала эрозий, а затем и изъязвлений. Развивается местный тканевый ацидоз, что стимулирует инкрецию гастрина и гистамина. Микроциркуляция в этой зоне нарушается, возможны застойные явления, микротромбозы, в дальнейшем – отек и некроз слизистой с образованием язвы.

Однако заброс содержимого ДПК в желудок имеет и компенсаторную защитную реакцию, обеспечивающую повышение внутригастральной величины рН. Кроме, этого, желчь ингибирует НР.

Таким образом, учитывая изложенное, при язвах ДПК желудочная эвакуация обычно ускорена, при язвах желудка – замедлена.

7. Локальная ишемия и  воздействие фактора активации  тромбоцитов и лейкот риена C4 .

8. Активация иммунной системы.

В патогенезе язвенной имеет значение местная иммунная система, представленная Т- и В-лимфоцитами, плазматическими клетками, секретирующими IgA, M,G.

Активация иммунной системы при язвенной болезни связана с накоплением в дне язвы продуктов распада, микроорганизмов. По периметру язвы слизистой оболочкой усиливается синтез IgA, IgM(«первая линия защиты »). При недостаточности этих реакций возрастает продукция IgG («вторая линия защиты »), стимулирующих макрофаги. В ходе фагоцитоза иммунных комплексов высвобождаются лизосомальные ферменты, которые усиливают протеолиз собственных тканевых белков. Представленный механизм аутоагрессии способствует хронизации язвенного процесса.

9. Курение а) снижается  экзокринная функция поджелудочной  железы в результате уменьшения  выведения ее щелочного секрета  в ДПК и относительно низкой  концентрации бикарбонатных анионов  в ее просвете; б) увеличивается  выброс кислого желудочного содержимого  в ДПК вследствие падения тонуса  пилорического сфинктера; в) увеличивается  секреция главными клетками пепсиногена; г) снижается тонус сфинктера  привратника (создаются условия  для заброса содержимого кишечника, содержащего желчь, в желудок).

10. Хронические заболевания (обструктивные заболевания легких, цирроз печени) вследствие того, что в период раннего органогенеза  и легкие и органы системы  пищеварения формируются из одного  источника – кишки.

11. Дефекты питания: нарушение  ритма и характера питания (длительное  употребление грубой пищи, еда  всухомятку, длительные перерывы  между приемами пищи; поздний  ужин, который стимулирует секрецию  соляной кислоты в ночное время; пища, повышающая активность желудочного  сока – мясо, рафинированные продукты  со сниженной способностью нейтрализовать  соляную кислоту; однообразное питание; частое употребление в пищу  больших количеств специй, острых  приправ, веществ, раздражающих СОЖ  и ДПК – уксус, майонез, горчица, аджика и др.)

12. Стресс. Сдвиги эмоционального  статуса в виде длительно повышенной  тревожности, гнева, враждебности приводят  к росту объемной скорости  кровотока в СОЖ и усиливают  секрецию соляной кислоты париетальными  клетками. Одновременно растет кровоснабжение  мышечных элементов стенки желудка. Чаще при этом развивается  пептическая язва ДПК, реже желудка. Длительные депрессии, страх ведут  к падению кровоснабжения слизистой  оболочки и угнетают секрецию  соляной кислоты ее клетками, а также снижают уровень кровоснабжения  мышечных элементов. Защитная функция  слизистой оболочки снижается, что  чаще всего ведет к образованию  язвы желудка, по сравнению с  язвой ДПК.