Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является распространенным во всем мире заболеванием, которым страдают в основном люди молодого и среднего возраста. Нередко язвенная болезнь является причиной инвалидности, она может давать тяжелые осложнения, в ряде случаев обуславливающие смертельный исход заболевания. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений в первую очередь определяется высоким уровнем общей летальности, которая достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств, число больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год (Панцырев Ю.М. и соавт., 2003).

 

Актуальность исследования

Кровотечение - одно из частых осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оно встречается у 10-15% больных. Кровотечение язвенной природы составляет от 45-55% от всех желудочно-кишечных кровотечений, у мужчин возникает чаще, чем у женщин, без особых различий в зависимости от возраста. По данным Б.С. Розанова (1950, 1960), среди различных источников язвенное кровотечение составляет не менее 75%, причем у мужчин язва является причиной кровотечения в 92%, а у женщин - в 62% случаев. Чаще всего кровотечением осложняются большие пенетрирующие язвы двенадцатиперстной кишки и малой кривизны желудка (особенно субкардиальные язвы) из-за особенностей кровоснабжения этих отделов и возможности аррозии крупного артериального сосуда. При этом кровотечение из язв двенадцатиперстной кишки встречается в 4-5 раз чаще, чем из язв желудка. Если кровотечения не язвенного происхождения имеют тенденцию к самостоятельной остановке, то язвенное кровотечение часто бывает упорным или повторяется через короткие промежутки времени, причем с нарастающей интенсивностью, что приводит к массивной кровопотере. Это сопровождается неудовлетворительными результатами как консервативного, так и оперативного лечения, особенно при запоздалых вмешательствах, - летальность при тяжелой кровопотере может достигать 10-15%. К факторам, непосредственно влияющим на исход лечения при кровоточащей язве, относятся характер патологии, объем и темп кровопотери, возраст больного, а также наличие и характер сопутствующих заболеваний.

Проблема выбора вида и объема операции остается весьма актуальной и обосновывает необходимость продолжения поисков в выборе оптимального метода оперативного вмешательства у больных с кровоточащей язвой луковицы двенадцатиперстной кишки.

 

Задачи исследования

1. Изучить особенности  течения и распространения кровоточащей  язвы луковицы двенадцатиперстной  кишки.

2. Определить роль лабораторных  и инструментальных методов исследования  в диагностике кровоточащей язвы  луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Определить показания  к оперативному вмешательству  при кровоточащей язве луковицы  двенадцатиперстной кишки.

4. Изучить эффективность  использования современных методов  лечения при кровоточащей язве  луковицы двенадцатиперстной кишки.

 

Язвенная болезнь - это группа, заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки под действием соляной кислоты и пепсина, т.е. болезнь заключается в образовании язвы в той или иной области желудка или двенадцатиперстной кишки.

У мужчин язвенная болезнь встречается заметно чаще, чем у женщин. Вообще-то язвенная болезнь - удел людей молодого и среднего возраста (25 — 50 лет).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки представляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. В настоящее время составляет важную социальную проблему, из-за своей частоты, хронического течения, наличия угрожающих осложнений, а также из-за частой инвалидизации больных и поражения людей в основном в 30 - 40-летнем возрасте.

В наше время язвенная болезнь является одним из распространенных заболеваний во всех странах мира и возникает в результате повышения нагрузки требований, предъявляемых к человеку, его психике, и частых стрессовых ситуаций.

Женщины болеют язвенной болезнью реже, чем мужчины. Это связано с биологическими свойствами половых гормонов. Что подтверждается благоприятным течением язвенной болезни во время беременности.

Соотношение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин колеблется от 3:1 до 10:1 (Тте1оуе, 1960г.).

Локализация язвы двенадцатиперстной кишки:

а). Большая часть язв двенадцатиперстной кишки расположена в начальной ее части (в луковице); их частота одинакова как на передней, так и на задней стенке.

б). Примерно 5% язв двенадцатиперстной кишки расположено постбульбарно.

в). Язвы пилорического канала требует лечить как дуоденальные, хотя анатомически они располагаются в желудке. Нередко эти язвы не поддаются медикаментозной терапии и требуют оперативного лечения (преимущественно по поводу развивающегося стеноза выходного отдела желудка).

 

Основными факторами в развитии язвенной болезни являются:

1.      расстройства регулируемых механизмов - нервных и гормональных;

2.      местные нарушения пищеварения и изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

3.      конституция и наследственность;

4.      условия внешней среды.

Таким образом, язвенная болезнь - полиэтиологическое заболевание, имеющее сложный генез, существует ряд местных и общих предрасполагающих и производящих взаимосвязанных факторов. Среди них наибольшее значение имеют расстройства нервной регуляции и гормональных механизмов, изменение трофики и васкуляризации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки, погрешности в диете (острые приправы, копчености, алкоголь), курение, наследственная предрасположенность, нарушение иммунного статуса, прием лекарственных препаратов и гормонов без надлежащего контроля.

 

 

2. Дифференциальная  диагностика

№	Признаки	ЯБ л ДПК, осложненная кровотечениями	Острые кровотечения при опухолях и полипозах пищ.тракта	Геморрагический гастрит	Синдром Меллори- Вейса	Кровотечения из расширенных вен пищевода
1	Характер боли	Резкая, кинжальная боль	Слабые, тупые боли	Слабые боли	Ноющие боли	Боль при проглатывании
2	Локализация боли	В эпигастрии, боль быстро становится разлитой	Локализованная боль	В правой половине эпигастральной области	Гастроэзофагеальный переход	Боль за грудиной во время еды
3	Иррадиация боли	Обычно нет	Иррадиирует	В подложечной области	Обычно нет	В эпигастральной области
4	Длительность болевого приступа	Боль исчезает в начале кровотечения	постоянные	Не постоянные	Не постоянные	Постоянные
5	Рвота с кровью	Может не быть	Цвет крови алая ++	Изредка	Многократная, упорная	Цвет крови темно вишневая +
6	Изжога	+	+++	++	+
7	Кашель	отсутствует	отсутствует	отсутствует	Астматическое состояние	Сухой кашель
8	Тошнота	++	++	Обычно нет	+	+
9	Нарушение аппетита	Аппетит повышен	Полная потеря аппетита	Аппетит сохранен	Аппетит снижен	Из-за болезненности при проглатывании аппетит снижен
10	Запах изо рта	Обычно нет	Неприятный вкус во рту	+	Обычно нет	+++
11	Сухость во рту	++	-	+	Обычно нет	-
12	Потеря сознания	++	+	Обычно нет	+++
13	Тенезмы дегтеобразный стул	+++	Кровь с примесью слизи и гноя	+	++	+
14	АД	снижено	норма	норма		Повышено
15	Шок	Характерен для ранней стадии заболевания	Обычно не характерно	Не характерен	характерен	Быстрое развитие шока
16	Поза больного	На спине, больной не подвижен	На спине, больной беспокоен	На спине, больной внешне спокоен	Поза эмбриона	На спине, больной беспокоен
17	Изменение в периферической крови	Уменьшение НВ, Эr, увеличение количества ретикулоцитов	Гипертромбоцитоз в моче, высокое содержание 5-гидрооксииндолуксусной кислоты	Отсутствие или снижение содержимого, свободной НСL
18	Обзорная рентгенография брюшной полости	Свободный газ в брюшной полости (у 70%) симптомы непроходимости кишечника	Дефект наполнения. Местами могут сохраняться неизмененные складки слизистой оболочки	Гиперемия, отечность, эрозии слизистой оболочки	Разрыв слизистой оболочки желудка в области кардии	Сужение пищевода наличие изъявления. Синюшные расширенные варикозные узлы

 

2.1 Диагностика язвенной  болезни луковицы ДПК осложненная  кровотечениями

При поступлении больного:

1.         Анализы крови и мочи

2.         Уропепсин в моче

3.         ОЦК

4.         Гематокрит

5.         Протромбиновый индекс

6.         Резус-фактор

7.         ЭКГ

8.         ФГДС

9.         УЗИ

Объективные методы исследования:

1.    Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пищевода, желудка.

2.    Ангиография (по Сельдингеру) селективная, суперселективная.

При продолжающемся кровотечении:

Радионуклеидное исследование, введение в кровь сывороточного альбумина

 

Степень тяжести кровотечения (Горбашко А.И., 1982)

Показатели кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
Количество эритроцитов (n*10/л)	>3,5*10/л	3,5*10/л-2,5*10/л	<2,5*10/л
Гемоглобин г/л	>100	83-100	<83
Пульс, уд/мин	До 80	80-100	Более 100
АД систолическое (мм.рт.ст.)	110	100-90	Менее 90
Гематокрит	Более 0,30	0,25-0,30	Менее 0,25
Гематокритное число, %	>30	25-30	<25
Дефицит ГО, % от должного	До 20%	20-30%	30% и более

Важное значение для установки правильного диагноза Я Б л ДПК являются методы исследования: рентгенологическое, эндоскопическое, а остальные методы исследования имеют меньшее значение и часто выполняются лишь по специальным показаниям.

Рентгенологические признаки Я Б л ДПК позволяют выявить:

1.        Характер и степень функциональных расстройств, морфологические изменения в ДПК, их динамику в процессе лечения.

2.        Установка точной ее локализации, особенности течения и различные осложнения. ДПК из-за различных отклонений в положении исследуют в прямой, косой и боковой проекциях.

- Морфологические выявления:

1.    симптом'' ниши'' (симптом Гаудека); воспалительный вал, конвергенция складок слизистой оболочки, рубцовая деформация стенки ДПК.

2.    конвергенция складок слизистой оболочки ДПК

-Функциональные выявления:

1. нарушение тонуса, секреторной  и моторноэвакуаторной функции.

2. изменения рельефа слизистой  оболочки

3. наличие гастродуоденита

4. локальные болезненные  точки

 

Фиброгастродуоденоскопия.

В ее задачи входит:

1. обнаружение источника  кровотечения, уточнение диагноза

2. местная остановка кровотечения

3. профилактика рецидива  кровотечения

 

Эндоскопия помогает установить источник кровотечения и его локализацию в 95-98% случаев.

Биопсия, местное лечение язвенного дефекта.

 

Радионуклеидное исследование позволяет выявить:

·           всасывательную и экскреторную функцию желудка.

 

Лечение больных с Я Б л ДПК, осложненной кровотечениями:

 

А.Консервативное 1. препараты из группы блокаторов Н2- рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы (квамател, фамотидин.) и т..д. Вводят парентерально в дозе 40-80 мг 3-4 раза в сутки внутривенно капелъно на протяжении 3-4 дней с последующим переходом на прием внутрь в дозе 40 мг в сутки, для профилактики рецидива кровотечения. Для предотвращения развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта получают по 60 мг препарата парентерально в течении 1 сут. перед операцией и 40 мг в течении 2 сут. после нее. Повторная эндоскопия проводится через 3-7 дней. Препараты из группы Н2-блокаторов предотвращают лизирование тромба, создают благоприятный фон для заживления язвы и, таким образом, уменьшают вероятность повторных кровотечений. Механизм протективного действия применяемых препаратов заключается в предотвращении "пикового" выброса соляной кислоты, что может стать разрешающим фактором в развитии эрозивно-язвенных поражений желудка, представляющих угрозу кровотечения.

 

В. Хирургическое лечение

1. Ушивание язвы: