Өкпенің созылмалы обструктивті ауруының емі

ҚАЗАҚСТАН – РЕСЕЙ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ

КЛИНИКАКЛЫҚ ФАРМАКОЛОГИЯЛЫҚ КАФЕДРАСЫ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИӨЖ

 

 

ТАҚЫРЫБЫ: Өкпенің созылмалы обструктивті ауруының емі.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Орындаған интерн:Джамбулатова А

Факультет: жалпы медицина

Мамандығы: терапевт

Курс: 6

Тексерген: Академик Рахимов К.Д.

                  

 

 

 

Алматы, 2013 жыл.

Жоспар:

 

 

 

І. Кіріспе 

ІІ. Негізгі  бөлім.

1. ӨСОА емінің бағыты.
2. ӨСОА негізгі мақсаты.
3. Классификациясы
4. Негізгі бронхолититтік әсері бар препараттар
5. ӨСОА стабильді ағымының емі (сатылары бойынша).
6. ӨСОА өршу сатысының емі (сатылары бойынша).  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Кіріспе

ӨСОА  – өлімге әкелетін аурулардың ішінде 4 орынды алады, адам өміріне қауіп  төндіреді, бірақ оның алдын алуға  және емдеуге болады. Бұл ауруды емдеудің әр түрлі комплексі мен алдын алу шаралары құрылған. Бүкіл әлем бойынша ӨСОА барлық созылмалы аурулардыңжәне өлім себебі болып табылады. Көптеген науқастар осы дерттен  немесе оның асқынуынан алдын ала өмірден қайтады.

Негізгі бөлім  
ӨСОА емінің бағыты: қауіп-қатер факторын жою, аурудың стабильді жене өршу сатысында емдеу.

ӨСОА негізгі  мақсаты:

• Аурудың прогрессиялануының алдын алу
• Симтопмдарын азайту
• Физикалық күштемеге толеранттылығын жоғарылату
• Өмір сапасын жоғарылату
• Асқынулардың алдын алу және емдеу
• Өршу сатысының алдын алу және емдеу
• Өлім санын азайту. 
  

Өкпенің созылмалы обструкивті ауруы – патогенді заттарға өкпенің жауабы ретінде өкпенің созылмалы қабуну процессі нәтижесінде ауа алмасуының бұзылуы. Аурудың өршуі мен қосымша аурулары бұл аурудың ағамана әсер етеді. Ауа ағымының жылдамдығының созылмалы түрде шектелуі ұсақ бронхтартардың зақымдануы мен (обструктивті бронхиолит) өкпе паренхимасының деструкциясы (өкпе эмфиземасы) себебінен болады. Созылмалы қабыну үрдісі бронхтардың құрылысын бұзып, қуысын тарылтады. Паренхимадағы деструкциялық өзгерсітер альвеолалардың ұсақ бронхтарға бекуін нашарлатып, эластикалық қасиеті бұзылып, тыны салу актысынде қозғалмайды.

Клиникалық  белгісі ретінде ең бірінші симптом -  жөтел. Басында аздаған, әсіресе  таңғы уақыттарда, қақырықсыз. Кейін ентігу, алғашқы кездері физикалық жүктемеден кейін, жөтел пайда болғаннан кейін 10-12 жылдан кейін пайда болады.

Диагноз қойған кезде, аурудың классификациясына  байланысты ең алдымен аурудың кезеңі жазылады. Ол патологиялық үрдістің дәрежесін көрсетеді.

 

Таблица 1

ӨСОА  ауырлық дәрежесіне қарай классификациясы

Кезең	Сипаттама
I: жеңіл	ФТК1*/ФӨТС**<70% ФТК 1>80% қалыптыдан Сирек кездесетін жөтел, қақырық мөлшері аз.
II: орташа ауыр	ФТК 1/ ФӨТС <70% 50%<ОФВ1<80% қалыптыдан Көбінде симптомдардың күшеюі, физикалық күштемеден кейінгі ентігу.
III: ауыр	ФТК 1/ ФӨТС <70% 30%< ФТК 1<50% қалыптыдан Ентігудің күшеюі, физикалық күштемесі шектелген, тез шаршағыштық, өршу кезеңдерінің жиілуі. Өмірлік сапасының нашарлауы.
IV: өте ауыр	ФТК 1/ ФӨТС <70% ФӨТС 1<30% от должной величины Созылмалы тыныс жеткіліксіздігі, өң қарыншалық жеткіліксіздік.

 

____________________ 
* ОФВ₁  - 1 с форсирленген тыныс көлемі; 
** ФЖЕЛ – форсирленген өкпенің тіршілік сыйымдылығы.

 

Ары қарай диагнозда  аурудың тірі жазылады: бронхитттік эмфизематозды. Фазасы жазылады: ремиссия кезеңі (стабильді ағым) немесе өршу. Тыныс жеткіліксіздігінің кезеңі, өкпе гипертензиясы, өкпетекті жүрек және қан айналым жеткіліксіздігінің кезеңі мен декомпенсация бар болса жазылады.

Емінде поллютанттардың әсерін жою, темекі шегуді тоқтату керек. Аурудың ремиссия кезеңі мен өршу кезеңінде ерекшеліктер бар

Базисты тераписында ремиссиясы мен  өршу кезеңіде де ингаляционды бронходилятаторлар қолданылады.

Аурудың  I кезеңінің ремиссия кезінде науқас үнемі дәрілік емді қажет етпейді.  Ингаляционды антихолинергиялық препараты – АХП (атровент) немесе қысқа уақыт әсер ететін β₂-агонист (вентолин, беротек) жөтел кезінде тағайындалыды. Әсіресе Особенно фенотеролдың (беротек)  атровентпен комбинациясы – беродуал, әсері кұшті болып келеді, жөтел күшейген кезде 2 дозатулігіне   4 рет қолдану.

 

Таблица 2

 

Негізгі бронхолититтік әсері бар препараттар

Препарат

Ингалятор, мкг

Небулайзера еріт-і мг/мл

Ішке  қабылдау

инъекцияға  арн.ампулалр  мг

Әсер  ету ұзақтығы/сағ

β2-агонист

Қысқа уақыт әсер ететін

Фенотерол

100–200 (ДАИ)

1

0,05% (сироп)

4-6

Левалбутерол

45–90 (ДАИ)

0,21; 0,42

6–8

Сальбутамол (альбутерол)

100, 200 (ДАИ и  ПИ)

5

5 мг (таблетки) 0,024% (сироп)

0,1; 0,5

4–6

Тербуталин

400, 500 (ПИ)

2,5; 5 мг (таблетки)

4–6

Ұзақ уақыт әсер ететін

Формотерол

4,5–12 (ДАИ и  ПИ)

0,01**

12

Арформотерол

0,0075

12

Салметерол

25–50 (ДАИ и  ПИ)

12

Антихолинергиялық препарат

Қысқа уақыт  әсер ететін

Ипратропия  бромид

20, 40 (ДАИ)

0,25–0,5

6–8

Окситропия  бромид

100 (ДАИ)

1,5

7–9

Ұзақ уақыт әсер ететін

Тиотропий

18 (ПИ), 5 (SMI)

24

Қысқа уақыт әсер ететін  β2агонист  пен  антихолинергиялық  препараттардың 1 ингалятордағы комбинациясы

Фенотерол/ипратропий

200/80 (ДАИ)

1,25/0,5

6–8

Сальбутамол/ипратропий

75/15 (ДАИ)

0,75/0,5

6–8

Метилксантиндер

Аминофиллин

200–600 мг (таблетки)

240

24

Теофиллин

100–600 мг (таблетка)

24

Ингаляционды глюкокортикостероидтар

Беклометазон

50–400 (ДАИ и  ПИ)

0,2–0,4

Будесонид

100, 200, 400 (ПИ)

0,20; 0,25; 0,5

Флутиказон

50–500 (ДАИ и  ПИ)

Ұзақ уақыт әсер ететін  β2агонист  пен  антихолинергиялық  препараттардың 1 ингалятордағы комбинациясы

Формотерол/будесонид

4,5/160 (ДАИ) 9/320 (ПИ)

Салметерол/флутиказон

50/100, 250, 500 (ПИ)

Жүйелі ГКС

Преднизон

5–60 мг (таблетки)

Метилпреднизолон

4, 8, 16 мг (таблетки)

Фосфодиэстераза 4 ингибиторы

Рофлумиласт

500 мкг (таблетки)

24

 

 

Аурудың II-IV кезеңінде, яғни орташа ауыр, ауыр және өте ауыр кезеңінде үнемі ұзақ әсер ететін бронходилятатор препараттарын қолдану керек. Халықаралық ӨСОА бойынша басшылықтағы (ХОБЛ GOLD-2011 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни лёгких)) жазылған: «ӨСОА стабильді ағымының негізгі бронхолиттік емі ретінде β₂-агонисттер, антихолинергиялық препараттар, метилксантин және олардың комбинациясы» қолданылуы керек. «β₂-агонистам, антихолинергиялық препарат, теофилин және комбинирленген  терапия арасындағы таңдау, препараттың жеткіліктігі мен индивидуальды жауапқа байланысты (симптомдардың азаюы, жағымсыз әсердің болмауы).

ӨСОА қабыну ауруында ГКС тағайындалғаны дұрыс. GOLD-2011: «ГКС пен ұзақ уақыт терапия клиникалық маңызды симптаомдары ФТК₁ < 50 % қалыптыдан (III – IV кезең) және қайталанып отыратын өршулер (соңғы 3 жылда)». Әсіресе өршу кезінде ГКС пен бірге бронхолитиктерді берге қоладану. Айқын тыныс жеткіліксіздігі бар науқастарға өз еркмен дем ішке ала алмайтын, ингаляторды қабылдай алмайтын науқастарға небулайзер арқылы ГКС енгізу. Аурудың өте ауыр дәрежесінде , беткей тыны салу актінде бронхобструкция үрдісі жайылған болса, ингалят майда бронхтарға небулайзер қолданғанмен де жете алмайды, сондықтан жүйелі ГКС per os (30-40 мг) немесе  ГКС парентеральді10-12 күнге тағайындалады.

ӨСОА мен  бронх демікпесі кезіндегі ГКС  әсерінің ерекшелігі – қабыну үрдісінің  сипатында, олардағы жасушаларға байланысты: ӨСОА –нейтрофилдер, БД – эозинофилдер.

ӨСОА стабильді ағымындағы ГКС эффективтілігін ұзақ әсер ететін β₂-агонист (сальметеролом және формотеролом) бірге қолдану арқылы жоғарылату. Бұл жағдайда екеуінің де әсері жоғарылайды: ГКС β₂-адренорецептор экспрессиясын жоғарылатады, ал β₂-агонист ГКС рецепторларын активтендіреді. Сойтіп ұзақ әсер ететін β₂-агонист стероидорезистенттілікті жоғалтып, екі препарат синергиялық әсер етеді.  Монотерапияға қарағанда комбинирленген терапия әсері күштірек.

Сойтіп, қазіргі таңда ӨСОА стабильді ағымының емінде ең жақсы фармокологиялық әсерге ие препарат тиотропий мен форметерол, әсіресе серетидпен қосындысы. GOLD-2011 нұсқаулары бойынша β₂-агонист пен ГКС комбинациясы (соның ішінде тиотрипиймен қоспасы) тек қана ӨСОА ауыр және өте ауыр дәрежелерінде(III-IV) ғана тағайындалады.

ӨСОА өршу сатысында  бронхолитиктермен қоса антибиотиктерді, ммуколитикалық препараттар, қажет  жағдайда оксигенотерапия жасалады.

GOLD-2011 нұсқаулары  бойынша ӨСОА өршу сатысында бронхолитиктермен терапия жүргізгенде қысқа уақыт әсер ететін бронх кеңейткіш препараты қолданылады (β₂-агонист).

ӨСОА стабильді ағымының емі (сатылары бойынша).

Ауру  сатысы	Клининикалық  белгілері	Емі
І  - жеңіл ағым	Симптомдар аптасына 1 рет тен аз Қысқа уақытты аурудың өршуі (бірнеше сағаттан бірнеше күнге дейін). Түнгі симптомдар айына 2 рет немесе одан аз . Аурудың өршулері арасында  симптомдардың жоқ болуы немесе  өкпенің функциясының қалыпты болуы. ПСВ немесе  ОФВ1і80%қалыптыдан Толқындар < 20%	Қысқа уақыт әсер ететін бета2-агонисты
ІІ  – орташа ауыр	Симптомдар аптасына 1 рет немесе одан жиі, бірақ күніне 1 реттен аз емес Күнделікті өршу симптомдары белсенділік пен ұйқыға әсер етеді Түнгі симптомдар аптасына 2 реттен көп  ПСВ немесе  ОФВ180% қалыптыдан Толқындар 20 - 30%	Ұзақ уақыт әсер ететін бронходилататорлар  немесе оның комбинациясы
ІІІ –  ауыр сатысы	Күнделікті өршу симптомдары белсенділік пен ұйқыға әсер етеді   демікпе симптомы аптасына 1 реттен коп мазалайды Күнделікті қысқа уақытты b2-агонист қабылдау ПСВ немесе ОФВ1 60 - 80%  қалыптыдан Толқындар  > 30%	Ұзақ уақыт превентивті емдеу:  ингаляционды глюкокортикостероидтар, ұзақ уақыт әсер ететін бронходилататорлар  (әсіресе түнгі уақытта)
ІV – өте ауыр сатысы	Үнемі болатын симптомдар   жиі өршулер   Жиі түнгі симптомдар Бронх демікпесі себебінен физикалық белсенділіктің шектелуі ПСВ немесе  ОФВ60% қалыптыдан Толқындар > 30%	Ұзақ уақыт превентивті емдеу: ингаляционды стероидтардың жоғары дозасы, ұзақ уақыт әсер ететін бронхолитикалық препараттар, ұзақ уақыт  глюкокортикостероилтарды ішке қабылдау