Нейродермит как психосоматическое заболевание

Глава I.  Нейродермит. Медицинский аспект.

Нейродермит (neurodermitis; греч. neuron нерв + derma кожа + -itis) — хронический зудящий дерматоз, характеризующийся папулезной сыпью с лихенизацией кожи в очагах поражения.    

Этиология и патогенез. Существует несколько теорий происхождения нейродермита. Неврогенная теория рассматривает заболевание как невроз кожи, о чем свидетельствуют обострения нейродермита при отрицательных эмоциях, нервно-психических травмах, наличие вазомоторных расстройств. Т.о., нейродермит является как бы следствием нарушения адаптационной способности организма при стрессовых реакциях. Согласно аллергической теории, нейродермит чаще трансформируется из детской экземы, развивающейся, как правило, на фоне экссудативного диатеза. В пользу аллергической теории свидетельствует наличие у больных нейродермитом повышенной чувствительности к некоторым лекарственным препаратам, продуктам питания, химическим веществам, а также сочетание нейродермита с другими аллергическими болезнями (например, бронхиальной астмой, вазомоторным ринитом, крапивницей). В развитии нейродермита важную роль играют наследственные факторы. Целесообразно говорить о неврогенно-аллергическом происхождении нейродермита с присоединением нейроэндокринных нарушений.    

Гистологическая картина. Изменения кожи не имеют специфических особенностей; для нейродермита характерны признаки хронического воспаления.    

Клиническая картина. Различают ограниченный и диффузный нейродермит. Ограниченный нейродермит наблюдается почти исключительно у взрослых. Очаги поражения локализуются на коже затылка, задней поверхности шеи, на локтевых, подколенных сгибах, предплечьях, внутренней поверхности бедер, голеней, на мошонке, в области заднепроходного отверстия. В очагах поражения выделяют три концентрические зоны — периферическую (пигментированную), среднюю (папулезную) и внутреннюю зону инфильтрации с лихенизацией. При ограниченном нейродермитчаще бывает один — два очага поражения. Характерным признаком является отсутствие мокнутия.    

 Диффузный нейродермит отмечается в любом возрасте, чаще у детей. Отличается большей распространенностью процесса, чем ограниченный. Очаги поражения локализуются обычно на лице (в большинстве случаев вокруг рта и в области глаз), шее, груди, конечностях, особенно на сгибах. Иногда процесс принимает универсальный характер. Наряду с нерезко ограниченными обширными буровато-красными участками инфильтрированной и лихенизированной кожи возможны отдельные мелкие плоские блестящие узелки, расположенные чаще на эритематозном фоне по периферии очагов поражения, и множественные экскориации. Кожа больных диффузным нейродермитом отличается сухостью. В ряде случаев заболевание протекает с везикуляцией и мокнутием. Характерен непрекращающийся кожный зуд. На участках разрешившихся высыпаний остается временная гиперпигментация кожи. У большинства больных отмечается белый дермографизм. Обычно в летнее время интенсивность процесса стихает. В осенне-зимний период заболевание протекает торпидно, с частыми обострениями.   

 Своеобразной формой  диффузного нейродермита является атопический дерматит, который возникает чаще в детском возрасте и служит как бы продолжением детской экземы. При этом у части больных развивается юношеская катаракта (синдром Андогского). Атопический дерматит сочетается с такими аллергическими болезнями, как бронхиальная астма, аллергический ринит, сенная лихорадка.   

 Диагноз в типичных случаях не вызывает затруднений; он основывается на клинической картине и данных анамнеза. Нейродермит следует отличать от экземы.   

 Лечение проводит дерматолог амбулаторно, при выраженном обострении — в стационаре. Лечение атопического нейродермита осуществляется также педиатром, аллергологом. Прежде всего необходимо соблюдать пищевой и гигиенический режим. Диета должна быть преимущественно молочно-растительной с ограничением поваренной соли, сладостей, пряностей, цитрусовых, кофе. Большое значение, особенно у детей, имеет охранительный режим (полноценный сон и отдых, прогулки перед сном, исключение переутомления, стрессовых ситуаций). Следует также избегать ношения тесной, очень утепленной одежды, контакта кожи с шерстяным и синтетическим бельем.   

 При наличии заболеваний  внутренних органов, эндокринной  системы, нарушений обмена веществ  необходимо соответствующее корригирующее  лечение. Для нормализации функции  ц.н.с. назначают препараты брома, валерианы, а также аминазин, пропазин, левомепромазин, френолон, сонапакс, тизерцин, амитриптилин, тазепам, мепротан и  др. Показаны антигистаминные препараты (димедрол, фенкарол, диазолин, супрастин, перитол, задитен и др.). Проводится  гипосенсибилизация, как неспецифическая (натрия тиосульфат внутривенно, кальция глюконат внутримышечно), так и специфическая (постепенное  введение установленного аллергена  в малых дозах). Рекомендуются (при  отсутствии островоспалительных  явлений) курсы гистоглобулина, пирогенала. Назначают витамины А, Р, Е и  группы В, а также кортикостероидные  препараты (с особой осторожностью, в небольших дозах при резких  обострениях, сопровождающихся выраженной  экссудацией). При дисфункции желудочно-кишечного  тракта показаны ферментные препараты (фестал, дигестал, мезим, панзинорм). Наружно  применяют кератопластаческие мази  с нафталаном, серой, дегтем и  др. На ограниченные участки поражений  наносят мази, содержащие кортикостероидные  препараты (синафлан, флуцинар, локакортен, фторокорт, лоринден-С и др.).    

Прогноз для жизни благоприятный. При диффузном нейродермитевыраженные обострения могут привести к длительной потере трудоспособности. Ограниченный нейродермит, как правило, не переходит в диффузный; прогноз его более благоприятный.    

Профилактика — своевременное лечение экземы у детей, устранение нервно-психических травм, соблюдение пищевого режима, проведение санации очагов хронической инфекции.

Глава II.  Клиническая картина нервно-психических расстройств при нейродермите.

У 88% детей с нейродермитом наблюдаются нервно-психические расстройства [Калашников Б. С, 1986]. Среди этих расстройств выделяют:

1. неврозоподобные состояния (преимущественно соматогенного, но, как правило, сложного соматопсихогенного происхождения);
2. невротические реакции;
3. неврозы и невротическое развитие личности;
4. патологические формирования личности и психопатии.

Наиболее часто у детей, страдающих нейродермитом, встречаются: астенические расстройства, астеносубдепрессивные расстройства, тревожные расстройства, истерическая симптоматика и нарушения поведения [Калашников Б. С, 1986].

Астенические расстройства наблюдаются более чем у половины детей с нейродермитом, чаще всего в преддошкольном и младшем школьном возрасте. Характерны низкая работоспособность, утомляемость, замедление темпа учебной и игровой деятельности, неусидчивость, отвлекаемость и истощаемость. Нередко возникают головные боли, наблюдаются трудное засыпание, частые ночные пробуждения и другие диссомнические расстройства. Одни дети отличаются вялостью, другие — капризностью, раздражительностью. Настроение неустойчивое, оно колеблется от подавленности до раздражительности с легко возникающими аффективными разрядами. Капризность и раздражительность присущи детям 4-6 лет, а у старших детей чаще преобладают вялость и пассивность. Значительная истощаемость делает больных неспособными к длительному напряжению. Отмечаемое у некоторых пациентов ухудшение памяти может быть объяснено нарушением внимания. В ряде случаев может быть снижение настроения, вызываемое неблагоприятными обстоятельствами — конфликтами со сверстниками, «обидами» на родителей, госпитализацией. Больные с астеническими явлениями обидчивы и ранимы. Они плохо переносят громкие звуки, яркие цвета, резкие запахи. Почти у всех детей этой группы отмечаются вегетативные расстройства: дистальный и общий гипергидроз, дисфункции желудочно-кишечного тракта, тахикардия, головокружение и др.

Астено-субдепрессивные расстройства. В более старшем возрасте (8—12 лет) эти расстройства наблюдаются чаще, чем «чисто» астенические. Больные в этих случаях несколько подавлены, малоактивны, менее общительны и не стремятся участвовать в общих играх. Младшие дети плаксивы, капризны, раздражительны и непослушны. Преобладающий фон настроения снижен, настроение, как правило, неустойчиво. Суточные его колебания, если они обнаруживаются, чаще имеют тенденцию к повышению во второй половине дня, что сочетается с улучшением общего состояния и работоспособности. У детей всех возрастов отмечаются диссомнические расстройства, проявляющиеся в форме трудного засыпания, поверхностного, с частыми пробуждениями сна и иногда с неприятными устрашающими сновидениями. Больным требуется значительное время, чтобы включиться в рабочий ритм учебного процесса или другой деятельности. Старшие дети жалуются на скуку, снижение активности, отсутствие бодрости и нежелание чем-либо заняться. Некоторые дети способны отметить у себя плохое настроение. Причину его снижения они чаще всего объясняют тем, что устали от болезни и не могут переносить издевательства и насмешки, связанные с кожными проявлениями. Снижение активности и интереса к школьным занятиям в ряде случаев ухудшает успеваемость.

Тревожные расстройства определяются наличием в клинической картине состояний напряженности, беспокойства и страхов разнообразного содержания. Эта симптоматика может отмечаться у детей в любом возрасте, но ее характер не одинаков у младших и старших, всегда на первый план выступает повышенная настороженность, боязливое отношение к манипуляциям медперсонала, осмотрам врача. Дети малообщительны, контакт с ними устанавливается не сразу, а лишь спустя некоторое время и при условии заинтересованного и доброжелательного отношения. В стационаре больные постепенно и с трудом привыкают к персоналу, нелегко приспосабливаются к общению со сверстниками, просят ускорить выписку из стационара. Значительная часть опасается, что родители к ним не придут, что их обидят старшие, что их надолго задержат в клинике. Свое состояние дети определяют как «скованность», «робость», говорят, что им «как-то не по себе», «тревожно». В их переживаниях выделяется страх за собственное здоровье, наиболее характерный для старшего возраста. Опасение же лечебных процедур, беспокойство о том, что не придут родители, чаще отмечается у младших. Только для старших детей (11— 12 лет) характерна боязнь насмешек, издевательств и брезгливости со стороны сверстников. В клинической картине могут преобладать страхи. У младших детей наиболее часто обнаруживается страх темноты, одиночества, различных животных, чужих людей, сказочных персонажей. Эти страхи отличаются стойкостью и выраженностью. Они явно влияют на поведение больных. Так, ребенок может пугаться, не только попадая в неприятную для него обстановку (например, в темную комнату), но и при одном только упоминании о ней. Разубедить детей в необоснованности страха достаточно трудно. Они любым способом стремятся избегать угрожающих ситуаций. У более старших детей наблюдаются страхи высоты, замкнутых пространств и, особенно часто, страх потерять родителей. Они критичнее оценивают переживания, понимая их нереальность, но борьба с ними, тем не менее, как правило, безуспешна. У части детей с тревожными расстройствами могут возникать навязчивые мысли и действия, отчасти ослабляющие эмоциональное напряжение. Среди наиболее распространенных — навязчивый счет (окон, ступеней, номеров машин и т. д.), своеобразные несложные «ритуалы» — ребенок, например, носит на запястье резинку, которая «счастливым» образом помогает ему избежать плохих ответов на уроках, или сочиняет «считалку», призванную приблизить выписку из больницы.

Истерическая симптоматика. Для больных, среди которых преобладают девочки 9-12 лет, характерно демонстративное поведение. Их поступки и слова как бы рассчитаны на привлечение внимания, на оценку окружающих. Поведение по своим внешним проявлениям театрально и явно эгоцентрично. Рассказы о переживаниях могут быть фантастичными либо лживыми. Их аффективные реакции яркие, бурные и поверхностные. Жалобы очень разнообразны и изменчивы. Даже у старших детей (11—12 лет) можно отметить психическую незрелость, плохо сформированные нравственные понятия, в частности, о дружбе, товариществе, долге, обязанностях. По самому незначительному поводу возникают сильные аффективные вспышки, чаще всего не соответствующие по интенсивности реальному раздражителю (как правило, какому-либо замечанию или запрету). Несмотря на бурное выражение своих эмоций, эти больные не способны на глубокие чувства сострадания, привязанности, так как весьма эгоистичны и заботятся, в первую очередь, о себе, претендуя на роль лидера или «центра внимания». Больные с описываемыми явлениями нередко представляют трудность для воспитателей, стремятся подчинить своему дурному влиянию младших детей. Интересы их поверхностны и неустойчивы. Они склонны к всевозможным выдумкам, которые, как правило, подчеркивают их необычность. Некоторые дети даже преувеличивают тяжесть кожных поражений с тем, чтобы добиться каких-нибудь преимуществ, льгот, избежать наказания за проступки или просто обратить на себя внимание. Так, один из наблюдавшихся в отделении больных, уличенный в краже передачи, начинал расчесывать пораженные участки тела и протестовал: «Не смейте меня наказывать, я тяжело болен». У этих больных отмечается повышенная внушаемость и склонность подражать неправильным образцам поведения. У части больных наблюдаются так называемые конверсионные симптомы — разнообразные психосоматические расстройства. Среди них наиболее часто встречаются ощущение «комка в горле», онемение конечностей, трудности при проглатывании жидкой пищи, ощущение ползания по телу «мурашек», псевдоастматические (с затрудненным вдохом) приступы.

Нарушения поведения. У части детей в возрасте 11-12 лет и старше, преимущественно у мальчиков, отмечаются нарушения поведения. Эти больные отличаются грубостью, неуравновешенностью, неуживчивостью, склонностью к конфликтам, несформированными морально-этическими понятиями, которые и определяют линию их поведения. У них уже имеется опыт курения, иногда ранней алкоголизации. Они часто попадают в асоциальные компании и даже в группы малолетних правонарушителей. Прогуливая занятия в школе, ограничивают круг своих интересов легкодоступными удовольствиями. Критика своего поведения формальная, обещания изменить поведение быстро забываются. В стационаре больные недисциплинированны, не подчиняются персоналу, постоянно нарушают режим, конфликтуют с детьми и взрослыми, затевают драки. Родители жалуются, что дети убегают из дома, иногда долго бродяжничают, попадают в милицию, а оттуда доставляются домой. Леность, тяга к удовольствиям, отсутствие усидчивости, трудовой установки и частые прогулы приводят к снижению школьной успеваемости. Поведение этих больных в значительной степени зависит от условий воспитания и среды, в которой они находятся. При строгом надзоре они могут подчиняться условиям режима. В тех же случаях, когда исправить поведенческие отклонения у детей не удается, а зависимость их от внешних условий не обнаруживается, можно думать о стойких характерологических изменениях.

Среди невротических реакций у детей с нейродермитом выделяют тревожно-депрессивный, истероипохондрический, астенодепрессивный и истеродепрессивный типы, причем наиболее часто встречаются первые два [Изюмов А. М., 1986]. Возникновение реакций этого типа связывают с психогенным обострением нейродермита и большой эмоциональной значимостью кожных поражений для личности. Имеется тенденция к затяжному течению невротических реакций. В их клинических проявлениях большое место занимают вегетативные расстройства. Формируется сенситивный тип отношения к болезни с чрезмерной озабоченностью своим внешним видом.

Невротические расстройства проявляются в форме депрессивного невроза и неврастении. Клиническая картина депрессивного невроза характеризуется подавленным настроением, связанным со сверхценными переживаниями косметического дефекта, вызванного нейродермитом. Помимо грусти, больные жалуются на снижение активности и ухудшение успеваемости, работоспособности, утрату интересов и сужение круга общения.

При неврастении преобладают астеноипохондрические переживания, проявляющиеся вялостью, эмоциональной лабильностью, повышенной истощаемостью, разнообразными соматическими жалобами (неприятные ощущения в груди, животе).

Невротическое развитие личности формируются преимущественно по астеническому или истерическому типам, однако и в том, и в другом случаях наблюдается преобладание астенических расстройств. Невротическое развитие личности по астеническому типу через 1 '/2 -2 года переходит в патологическое формирование личности астеноневротического типа. За этот период времени утрачивается критическое отношение к конфликтным переживаниям как к чуждым и болезненным, эти переживания упрощаются, их связь с психотравмирующими обстоятельствами утрачивается, одновременно с этим формируется ипохондричность, сочетающаяся с явлениями раздражительной слабости. Невротическое развитие личности по истерическому типу усложняется за счет аффективной неустойчивости, взрывчатости, а при сочетании астенодепрессивных и истерических расстройств, «уходом в болезнь» со стремлением преувеличить тяжесть своего заболевания и игнорировать интересы окружающих. У описываемых больных формируется неврастенический тип отношения к болезни, проявляющийся в непереносимости болевых ощущений, нетерпеливости, вспышках раздражения.