Понятие дизартрии и ее формы

Понятие дизартрии и ее формы

Дизартрия — дефект речи, проявляющийся в расстройстве артикуляции, обусловленном параличом  или парезом речевой мускулатуры. Для дизартрии характерна невнятная, недостаточно членораздельная речь. Большинством авторов признается, что, помимо расстройств артикуляции, дизартрия  проявляется в нарушениях речевого дыхания и голосообразования, а, следовательно, и в изменениях речевой  просодии (мелодики речи).

Симптомы дизартрии  относятся к числу неврологических. А значит, проблема диагностики и терапии дизартрии является в первую очередь неврологической. Специалисты в области патологии речи в трактовке дизартрии и в подходах к ее преодолению опираются на неврологические представления об особенностях снабжения нервной энергией (иннервации) речевых органов со стороны соответствующих мозговых структур.

Паралич или парез  речевой мускулатуры делают невозможными необходимые для членораздельной  речи движения речевых органов.

Этиологией дизартрии  являются локальные поражения головного  мозга (инсульты, травмы, опухоли), вызывающие органические поражения тех структур мозга, которые иннервируют речевую  мускулатуру.

Первые классификации  форм дизартрии создавались неврологами. Российский невролог М.С. Маргулис еще  в начале XIX века делил дизартрию  на бульбарную (стволовую) и церебральную (собственно мозговую). Последнюю он подразделял на капсулярную, экстрапирамидную и мозжечковую.

В 1948 году В. Пичер (W. Peacher) предложил подробную неврологическую систематизацию дизартрии, в которой одни формы обозначались в соответствии с топикой (локализацией) очага поражения в мозге, а другие — в соответствии с вызвавшим ее заболеванием. Например, в зависимости от топики поражения им выделялись корковая и диэнцефальная (обусловленная поражением срединных структур мозга) дизартрия, а в зависимости от основного заболевания — дизартрия при эпилепсии, миастении (мышечной слабости), при токсикозах, контузиях и прочем.

В практике патологии  речи принята менее развернутая классификация дизартрии, а именно их деление на бульбарную, псевдобульбарную, мозжечковую и подкорковую. Различия между ними обусловлены неодинаковой локализацией очага поражения.

Наиболее полно (систематически) бульбарную и псевдобульбарную дизартрию описали Е.Н. Винарская и A.M. Пулатов в вышедшей в 1984 году монографии «Дизартрия и ее топико-диагностическое значение».

6.1.1. Бульбарная дизартрия

Этиология. Неврологический  статус. Бульбарная дизартрия обусловлена поражением периферических двигательных нейронов. Их клетки расположены в передних рогах спинного мозга или в соответствующих им ядрах ствола мозга, а именно в продолговатом мозге, носящем название bulbus (от греч. — «луковица»). Аксоны (длинные отростки) этих клеток формируют периферические двигательные нервы. Последствия их поражения выступают в виде бульбарного паралича или пареза. Отсюда и название дизартрии — «бульбарная». При бульбарном параличе или парезе в мышцу, иннервируемую IX (языкоглоточным), X (блуждающим) и XII (подъязычным) черепными нервами на любом их уровне, не поступают нервные импульсы, и она становится вялой, дряблой.

Особенности двигательных расстройств. Симптоматика.

Язык неподвижно и расслаблено (беспомощно) лежит  в полости рта у нижних зубов. Попытки произвести им какое-либо движение вызывает у больного сильное напряжение. Это явление носит название атонии, атрофии.

При бульбарной дизартрии нарушается иннервация мышц глотки, гортани, неба, «небной занавески» (uvula), что приводит к ослаблению их функционирования — снижению силы голоса, «открытой гнусавости», слабости речевого дыхания и прочему. Одновременно с атонией, атрофией мышц отделов речевого аппарата возникает арефлексия, т.е. отсутствие или снижение рефлексов — в первую очередь глоточного и челюстного. Нередко имеются фибриллярные или фасцикулярные подергивания (отдельные сокращения мышечных пучков), которые усиливаются при раздражении такой мышцы электрическим током, усиленное слюновыделение, носящее название гиперсаливации. Мышцы лица у больных с бульбарной дизартрией чаще всего неподвижны или малоподвижны. Лицо становится маскообразным. Это обусловлено вовлечением в очаг поражения мышц не только речевой, но и лицевой мускулатуры. Вследствие того, что при бульбарном параличе мышцы речевого аппарата и лица характеризуются вялостью, его иначе называют вялым.

Речь больных  с бульбарной дизартрией становится неразборчивой. Прежде всего это обусловлено неспособностью основного органа артикуляции — языка — совершать необходимые движения.

Язык становится неподвижным, при высовывании отклоняется  в сторону, чаще всего вправо.

Затруднены движения других частей речевого аппарата: губы плохо втягиваются вперед, не растягиваются  в достаточной мере в «улыбку», uvula провисает, отклоняясь в здоровую сторону, и не закрывает во время речи проход в нос. Воздух, который необходим для речевого акта, при таком положении «небной занавески» утекает через носовую полость. Это влечет за собой носовой оттенок речи («открытую гнусавость»).

Парез мягкого неба и его дужек проявляется и  в том, что отсутствует или  значительно снижен глоточный («рвотный») рефлекс, uvula провисает и не закрывает проход в нос. Нередко в результате этого пища попадает в носовую полость.

Парез глотки обусловливает  также затруднения в глотании (дисфагия) или неспособность к  нему (афагия). Возникает поперхивание при глотании, пища попадает в гортань и трахею.

Голос. Речевое  дыхание. Звукопроизношение. Парез голосовых связок приводит к тому, что они не смыкаются или смыкаются не полностью, их колебания теряют ритмичность. В связи с этим налицо симптомы нарушения голоса (дисфонии). Голос у больных становится хриплым, тихим. Из-за пареза мышц, обеспечивающих речевое дыхание, выдох укорачивается, и, кроме того, паретичные органы ротовой полости не в состоянии оформить воздушную струю, дать ей определенное ротовое направление. Попытки больного подуть больше похожи на дыхание, чем на дутье. Пытаясь исправить положение, он напрягает все мышцы гортани, как антагонисты, так и синергисты, а также мышцы корня языка. В результате гласные звуки произносятся с шумовым придыханием. Е.Н. Винарская отмечает, что это ведет к стиранию граней между гласными и согласными, усугубляющему неразборчивость речи. Согласные звуки часто оглушаются, но не вследствие нарушения их дифференциации, а потому, что мышцы гортани паретичны. В ней создаются неблагоприятные аэродинамические условия: нарушается баланс подсвязочного и надсвязочного давления.

Основная особенность  звукопроизношения при данной форме  дизартрии состоит в том, что  все смычные звуки получают тенденцию  к превращению в щелевые. Кроме того, звуки произносятся в проторном варианте, например, «г» произносится как «кх»; «д» — как «дз» или «тз» и т.п. Наиболее трудным становится произнесение вибранта «р» и смычно-проходного звука «л». Они воспроизводятся больными как оглушенные, плоскощелевые. Заднеязычные звуки становятся неопределенными по месту образования и заменяются неким плоскощелевым звуком, который трудно квалифицировать определенно.

Фонематические  процессы. Такие изменения в звукопроизношении не позволяют больным соблюдать главное условие разборчивости речи — противопоставлять звуки по фонематическому признаку: глухие — звонким, твердые, — мягким, смычные — щелевым и т.д. Это относится не только к согласным, но и к гласным звукам. При их произнесении не соблюдается звуковая дифференциация по признаку огубленности-неогубленности, открытости-закрытости и прочим. Ударные и безударные гласные звуки усредняются, при этом наиболее устойчивым остается звук «а». Трудности воспроизведения слогов приводят к грубым искажениям слого-ритмического рисунка слов.

Таким образом, неразборчивость  речи при бульбарной дизартрии обусловлена не только расстройством собственно артикуляции, но и другими изменениями в воспроизведении речевых движений: диспросодией (потерей мелодичности), назализацией, дизритмией и прочим. Вследствие этого для нее характерна невыразительность речи, монотонность.

6.1.2. Псевдобульбарная  дизартрия

Этилогия. Неврологический статус. Псевдобульбарная дизартрия обусловлена параличом (парезом) речевых мышц, иннервируемых проводящими путями, которые идут (с перекрестом) из коры мозга и соединяют ее с ядрами черепных нервов, находящимися в продолговатом мозге (bulbus).

Эти пути являются частью пирамидного двигательного пути и обозначаются как кортико-нуклеарные (от лат. cortic. — Кор nucleus — ядро). Кортико-нуклеарные пути, которые обозначаются также как кортико-ядерные, имеют представительство в коре, т.е. центральной части мозга, поэтому парез мышц, возникающий при их поражении, называют центральным. Основным его проявлением является гипертонус мышц. В связи с этим псевдобульбарный паралич обозначается как спастический, и форма дизартрии, вызванная им, носит соответственно название спастической. Псевдобульбарные параличи являются, как правило, следствием двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. В случае одностороннего поражения не пострадавший, противоположный (контрлатеральный) путь обеспечивает компенсацию возникающего нарушения мышечной иннервации. Исключение составляют лишь мышцы нижней части лица и языка. Их иннервация является преимущественно односторонней.

Псевдобульбарная  дизартрия редко выступает изолированно. Как правило, она является компонентом  разнообразных неврологических  заболеваний. Это обусловлено прохождением кортико-нуклеарных путей практически через всю толщу мозга и, следовательно, большой вероятностью их попадания в зону очага основного заболевания. Этим же объясняется то, что у больных с псевдобульбарной дизартрией нередко имеются сопутствующие симптомы в виде парезов конечностей, нарушения чувствительности и других расстройств.

Особенности двигательных расстройств. Симптоматика.

Наиболее ярко спастический паралич речевых органов проявляется  в движениях языка. Если дать больному задание высунуть его из полости  рта и положить на нижнюю губу, то можно увидеть изменения трофики: язык толстый, отечный, всей массой подтягивается  назад, спинка выгнута. Это создает  угрозу перекрытия входа в глотку и нарушения дыхания. Амплитуда  движений языка уменьшена, его кончик загибается к подбородку. Поднять  язык вверх, подтянуть его к носу — это вызывает еще большие  трудности. Больной старается помочь себе нижней губой и челюстью. Он с силой надавливает на язык, чтобы  удержать его в верхнем положении. Иначе говоря, при подъеме языка  вверх имеет место характерная для псевдобульбарной дизартрии синкинезия (сопутствующее движение). При бульбарной дизартрии, как правило, наблюдается отклонение языка в сторону (девиация), в отличие от псевдобульбарной дизартрии, при которой возможно одинаковое натяжение мышц с двух сторон, и поэтому его расположение при высовывании на средней линии.

Голос. Речевое дыхание. Помимо мышц языка, в гипертонусе находятся также мышцы глотки, гортани, дыхательной мускулатуры. Глоточный рефлекс резко повышен. Из-за гипертонуса «небная занавеска» не успевает закрывать проход в нос, и это обусловливает появление носового оттенка речи, как и при бульбарной дизартрии, — «открытая гнусавость». Напряженность мягкого неба меняет свойства резонаторов. Это еще более усугубляет носовой оттенок, вызванный прямой утечкой воздуха нос. Спастический парез голосовых связок делает голос хриплым, напряженным, а паретическое состояние дыхательных мышц приводит к тому, что речевое дыхание становится коротким, импульсивным, шумным.

Следует учитывать, что при псевдобульбарной дизартрии  избирательно нарушаются произвольные движения, непроизвольные могут осуществляться гораздо лучше. Следовательно, нет постоянной невозможности совершить движение, как это бывает при бульбарной дизартрии. Такие особенности спастического паралича обусловливают то, что неспособность совершать произвольные движения часто диссоциирует со способностью мышц выражать различные эмоциональные состояния, радость, огорчение, удивление и прочее. Иногда эта способность выступает в гипертрофированном виде, проявляясь в насильственном плаче и смехе.

Еще одним отличием псевдобульбарного паралича от бульбарного является то, что при нем нет нарушений электровозбудимости. При прохождении тока через паретическую мышцу не возникает характерных для вялых параличей фибриллярных и фасцикулярных подергиваний.

Звукопроизношение. Изменения в звукопроизношении  носят характер, «обратный» тому, который  имеет место при бульбарной дизартрии. Многие щелевые звуки проявляют тенденцию к преобразованию в смычные. Однако в аффрикатах «ц, ч, щ», напротив, подчеркивается щелевой компонент (например, «цапля» призносится больным как «сапля»). Наиболее стабильным для всех больных симптомом является неспособность нормативного воспроизведения вибранта «р». Звук «л» также труден больным, поскольку им недоступно прогибание спинки языка вниз. Он звучит смягченно. Смягчению подвергаются и такие звуки, как «ж» и «ш». Некоторые согласные звуки могут озвончаться, что вызвано так же, как и при бульбарной дизартрии, изменением аэродинамических условий в области гортани (нарушением балланса надсвязочного и подсвязочного давления). Произнесение гласных звуков становится, как уже отмечалось, измененным в результате носового оттенка голоса.

6.1.3. Дифференциальная  диагностика бульбарной и псевдобульбарной дизартрий

Термины «вялая»  и «спастическая» дизартрия отражают феноменологический принцип классификации  дизартрии (по внешним симптомам), в  то время как бульбарная и псевдобульбарная выделяются по топическому принципу (локализации очага поражения в мозге).

6.1.4. Анартрия

Иногда дизартрия, преимущественно бульбарная, выступает в крайней степени выраженности. В этом случае устная речь отсутствует вовсе. Это бывает, когда имеется не парез, а паралич артикуляционных мышц, и они совсем не способны двигаться. Такое состояние речевой функции обозначается как анартрия. Анартрик способен лишь к определенным голосовым реакциям, отдаленно напоминающим звуки человеческой речи, а также к передаче голосом, хотя и приблизительно, общего ритма слова или фразы. При этом, как правило, в нечленораздельном «мычании» больного голос имеет носовой (гнусавый) оттенок. Понять речь анартрика практически невозможно. Анартрия — тяжелейшее расстройство речи, характеризующееся ее полным отсутствием, но мышление, внутренняя речь остаются у анартрика, как у больных с дизартрией, сохранными.