Боль как патологическое явление

На первом этапе было проведено изучение ассоциативного цветового выбора в зависимости от интенсивности боли у пациентов с различными формами болевого синдрома.

Первая группа - нейрогенный болевой синдром (фантомные боли, лицевая невралгия тройничного нерва). При нейрогенном болевом синдроме цветовой ассоциативный выбор предпочтения, в основном, был представлен – черным (27,9%) и серым (22,1%), красным (18%) цветами. Важно, что при болях сильных и очень сильных пациенты почти всегда выбирали черный цвет.  Цветовой выбор при отсутствии боли (этой «боли нет») состоял, в основном, из желтого (47,9%) и зеленого (33 %) цветов.

Вторая группа - это соматогенный болевой синдром. При соматогенном болевом синдроме цветовой ассоциативный выбор предпочтения был представлен так же, как и в первой группе, черным (28,5%), серым (24,7%), коричневым (14,9%), красным (14,8%) цветами; цветовой паттерн «боли нет» - желтым (54,8%) и зеленым (24,4%) цветами.

Третья группа - психогенный болевой синдром. У пациентов с психогенным болевым синдромом цветовой ассоциативный выбор был представлен - желтым (26, 7%), красным (26,4%), фиолетовым (16,2%) цветами. Причем, чем сильнее боль, тем больше представительство желтого цвета. При отсутствии боли эти пациенты, наоборот, предпочитали серый в  43% случаев, зеленый (17,8%), фиолетовый (15,4%), черный (12 %) цвета.

Четвертая контрольная группа состояла из здоровых, не испытывающих болевых ощущений на момент опроса и без хронических заболеваний. У здоровых испытуемых болевые ощущения ассоциировались с цветами черным (25,%), красным (19,5%), серым (17%), коричневым (12,4%), фиолетовым (11,8%) (рис.3);  цветовой паттерн  при отсутствии боли («боли нет»), в основном, был представлен желтым (55,8%), зеленым (30%) цветами.

Статистический анализ (статистика Кендала, Спирмена) данных выявил достоверное сходство цветовых выборов предпочтения цвета в зависимости от интенсивности боли у пациентов с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами и здоровых испытуемых. Для каждой из этих групп с небольшой долей вариаций в выборе цвета характерны основные предпочтения: «боль очень сильная», «боль невыносимая» ассоциировались с черным цветом; «боль средней силы», «боль сильная»- с серым, красным, коричневым цветами, в случае отсутствия боли («боли нет») - с желтым, зеленым цветами.

Интересным и значимым для диагностики психогенной боли является то, что у пациентов с психогенным болевым синдромом выявлены ассоциативные цветовые перверсии. Независимо от интенсивности боли они «окрашивали» ее в желтый, красный, фиолетовый цвета. При этом, боль независимо от интенсивности («сильная», «очень сильная», «невыносимая», «средней силы») ассоциировалась с желтым, красным, фиолетовым цветами. В случае отсутствия боли («боли нет») - с серым, черным, зеленым цветами, то есть с теми цветами, которые ассоциируется с болью у пациентов с другой патологией.

  На основании статистического анализа установлено достоверное отличие цветового выбора у пациентов с психогенным болевым синдромом от соответствующих цветовых выборов у пациентов с нейрогенным, соматогенным болевыми синдромами и у здоровых испытуемых.

Известно, что для пациентов с болевыми синдромами разной степени выраженности могут быть характерны черты эмоциональной лабильности, демонстративности, агрессивности, высокий уровень тревожности, сниженный фон настроения. Для таких пациентов боль (болезнь) становится преградой на пути реализации планов, замыслов, она вынуждает человека отказаться от привычного образа жизни, то есть она (боль) несет преградный или конфликтный смысл. Это находит свое подтверждение в соответствующих цветовых выборах - при сильных болевых ощущениях такие пациенты отдают предпочтение черному, серому и красному цветам, а  отвергаются ими – желтый и зеленый цвета.

У пациентов с психогенным болевым синдромом, напротив, наблюдается избегание решения проблем по типу «ухода в болезнь». Болезнь для них может стать выходом из затруднительной ситуации, уходом от неприятного выбора. В этом случае болезнь начинает приобретать неосознаваемый положительный смысл. При этом такие больные, как правило, вытесняют из сферы своего сознания причины проблем, для них характерно внешне обвиняющее поведение. Все это отражает содержательную сторону скрытого конфликтного смысла. Таким образом, сочетание позитивного и конфликтного смыслов в отношении к боли (болезни) у пациентов с психогенным болевым синдромом находит свое отражение в  предпочтении желтого, красного, фиолетового цветов при наличии боли; серого цвета - при ее отсутствии.

На втором этапе было проведено кросскультурное исследование взаимосвязи восприятия цвета и боли. В исследование принимало участие 483 российских и иностранных студента московских ВУЗов, представители стран Востока, Азии, Африки и Латинской Америки,

Гипотеза исследования основывалась на положении о том, что каждый практически здоровый человек обладает в свернутой форме опытом переживания боли.

Студентам было предложено сначала сделать цветовой выбор по тесту Люшера, а затем проведено исследование по цветовым ассоциациям с болью. В ходе исследования было получено более 3700 цветовых ассоциативных выбора. В ходе исследования были изучены особенности восприятия цвета и боли в зависимости от вероисповедания, от культурных особенностей (Азия, Африка, Восток, Европа), от половой принадлежности.

В результате не было установлено различий в цветовых ассоциациях при отсутствии боли (желтый, зеленый, синий, красный цвета) и при ассоциациях цвета с очень сильной болью (черный, серый цвета). Были выявлены различия в восприятия цвета и боли при слабых и средних болях, обусловленные культурными особенностями переживания и отношения к болезни.

На третьем этапе исследовательских работ, основываясь на полученных результатах, был разработан комплексный экспресс-метод оценки и измерения боли с использованием цветовой и вербальных шкал. Этот метод позволяет определять выраженность компонентов болевого синдрома по 7-ми шкалам, отражающим различные уровни переживания боли человеком; а также с высокой степенью достоверности выявлять включенность психогенной составляющей в структуру болевого ощущения.[1]

4.Психологические  аспекты боли

Замечено, что одни и те же болевые стимулы порождают не одинаковые по характеру и выраженности ощущения у разных людей. Даже у одного и того же человека реакция на болевой раздражитель может меняться с течением времени. Показано, что на характер болевой реакции может влиять ряд факторов, такие как индивидуальные особенности личности, прошлый опыт, культурологические особенности, способность к обучению и, наконец, обстоятельства, при которых происходит болевое воздействие (Tyrer S.P., 1994). Согласно современным представлениям, при воздействии болевого стимула включаются механизмы трех уровней, и боль имеет как бы три основных радикала: физиологический (функционирование ноцицептивных и антиноцицептивных систем), поведенческий (болевая поза и мимика, особая речевая и двигательная активность) и личностный (мысли, чувства, эмоции) (Sanders S.H., 1979). Психологические факторы играют при этом одну из основных ролей, причем участие и вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно отличаются при переживании человеком острой, кратковременной боли или хронического болевого состояния.

4.1.Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

    Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли.

Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F.J. et al., 1994). Предполагают, что у пациентов с хроническими болевыми синдромами когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (активным и пассивным) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему (Keefe F.J. et al., 1982).[2]стр37-38

4.2.Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома

Роль семейных, культурологических и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культурологические факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного.

Роль особенностей личности. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления

Роль эмоциональных нарушений. Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога.[2]стр.39

Болевое поведение

Все многообразие поведенческих реакций, возникающих у человека в период острой или хронической боли, объединяется под термином «болевое поведение», которое включает в себя вербальные (высказывание жалоб, восклицания, вздохи, стоны) и невербальные реакции (гримаса боли, антальгическая поза, прикосновения к болевой области, ограничение физической активности, прием лекарств) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J.A. et al., 1991). Болевое поведение индивидуума зависит не только от характера и интенсивности боли, но, в значительной степени, определяется особенностями его личности и внешними факторами, например, реакцией окружающих людей.

Болевое поведение может иметь негативное влияние на пациента с хронической болью, в основном, за счет двух механизмов: подкрепления (поддержки извне) и прямого влияния на дезадаптацию пациента (For-dyce W.E., 1976). Механизм подкрепления состоит в том, что демонстрируя свою боль врачу или окружающим людям, пациент получает сочувствие и поддержку с их стороны.[2]стр.40

4.3.Болевые проявления при депрессивных расстройствах

Депрессии, согласно данным ВОЗ, являются одним из наиболее распространенных психических нарушений. Ежегодно депрессивные расстройства диагностируются не менее чем у 200 млн. человек. 10% мужчин и 20% женщин в течение жизни переносят депрессивное расстройство (H.Kaplan, B.Sadosk, 1990). Следует учесть также, что депрессивные состояния в 40% случаев не диагностируются. Прежде всего, это касается депрессий непсихотического уровня, поскольку у таких больных аффективная патология манифестирует сомато-вегетативной симптоматикой и большинство из них наблюдается врачами-интернистами.

С депрессивными состояниями встречаются врачи всех специальностей. Депрессия вызывает ухудшение общего самочувствия больных, затрудняет выполнение повседневных социальных, семейных и личностных функций в большей степени, чем хронические соматические заболевания. Вызывает утрату трудоспособности, осложняет течение соматических заболеваний, снижает продолжительность (самоубийство больных) и качество жизни.

Несмотря на большое внимание, уделяемое проблеме депрессий в последние годы, многие относящиеся к ней вопросы остаются недостаточно изученными. В частности практически не освещены алгические проявления при депрессии, хотя в литературе имеются указания на большое распространение болевых расстройств при депрессии (П.П. Пырков 1999., О.А.Голдобина ,1999.,Э.Б. Дубницкая, 2000 и другие).

Было проведено исследование, оно имело безвыборочный характер и проводилось на основании анализа медицинской документации больных, пролеченных в дневных стационарах крупного психоневрологического диспансера в течение 2 лет.

Всего за этот период времени было пролечено 2677 больных. Среди них мужчин было 847 (31,64% от числа пролеченных), женщин – 1830 (68,36%). Всего с депрессивными расстройствами выявлено 973 пациента (36,35% от числа пролеченных). Среди них мужчин было 204 (20,97% от общего количества депрессивных больных) и женщин – 769, (соответственно 79,03%). Болевые расстройства, доминирующие и определяющие клинический вариант депрессии как соматизированный, наблюдались при этом у 339 пациентов (34,84% от всего количества депрессивных больных), в том числе мужчин – 94 (46,08%), женщин – 245 (31,86%).

Болевые проявления при депрессивных расстройствах были различны как по локализации, характеру, степени выраженности, продолжительности, так и по фиксированности пациентов на них. У части пациентов они имели четкую локализацию – голова, эпигастральная область, область сердца, позвоночник, конечности. У другой части - носили мигрирующий характер. Пациенты болевые ощущения определяли чаще как чувство “сдавливания”, “тяжести”, “покалывания”, “онемения”, “жжения” или “дискомфорта”, некоторые затруднялись описать их. Преимущественно боли носили постоянный характер в течение длительного времени (более 2 месяцев).

Некоторая часть пациентов были фиксированы именно на болевых проявлениях. Они активно обращались с просьбой о лечении с тем, чтобы облегчить или избавиться от боли, самостоятельно принимали анальгетики. Эти больные проходили длительные обследования, включая сложные диагностические процедуры, и некоторые из них были подвергнуты оперативным вмешательствам (на брюшной полости, мочеполовых органах, конечностях), прежде чем было диагностировано депрессивное расстройство. Такие пациенты высказывали суицидальные мысли и нередко вынашивали идеи, как уйти из жизни в силу невозможности терпеть физическое страдание - “нет сил терпеть эту боль”.

У другой части пациентов преобладали проявления депрессивной триады (пониженное настроение, замедление ассоциативных процессов и речедвигательная заторможенность), а болевые явления носили второстепенный характер, несмотря на заметную их выраженность, и выявлялись при активном нацеленном расспросе больных.