Групповая психотерапия

Групповая психотерапия - психотерапевтический метод, специфика которого заключается в целенаправленном использовании групповой динамики, т. е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и группового психотерапевта, в лечебных целях.

Принципиально групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь специфический метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов, в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт. Наряду с другими психотерапевтическими методами групповая психотерапия (точно так же, как и индивидуальная форма) применяется в рамках различных теоретических ориентаций, которые и определяют ее своеобразие и специфику: конкретные цели и задачи, содержательную сторону и интенсивность процесса, тактику психотерапевта, психотерапевтические мишени, выбор методических приемов и пр. В качестве самостоятельного направления в психотерапии групповая психотерапия выступает лишь в том смысле, что рассматривает пациента в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с окружающими, раздвигая тем самым границы психотерапевтического процесса и фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и на индивиде в совокупности его реальных взаимоотношений и взаимодействий с окружающим миром. Взаимоотношения и взаимодействия, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его истинные взаимоотношения, так как группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же отношения, установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Групповую психотерапию отличают от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии. Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода в группе пациентов (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.). В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях ситуации, взаимоотношения и взаимодействия, возникающие между пациентами. История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т. е. к пониманию и использованию в психотерапевтических целях групповых эффектов. С начала существования медицины для оказания помощи больным целители применяли методы психологического воздействия, широко пользуясь в этих целях группой. Проявляющиеся в группах ожидания, ориентации, эмоции, чувства надежды, вера в компетентность целителя и эффективность применяемых процедур увеличивали состояние аффективного напряжения, возрастающего по мере «эмоционального заражения» участников, и способствовали податливости пациентов к его воздействию и влиянию. Воздействие заключалось прежде всего во внушении, которое обращено к эмоциональной сфере больного и, минуя его рациональное, критическое мышление, оказывало полезное влияние на его самочувствие и психофизиологическое состояние и, как следствие, на социальное функционирование.

Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различаются в зависимости от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений.

В самом общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Учитывая три плоскости ожидаемых изменений (когнитивную, эмоциональную и поведенческую), более конкретные задачи групповой психотерапии можно сформулировать следующим образом:

1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). В целом задачи интеллектуального осознания сводятся к трем следующим аспектам: осознание связей «личность-ситуация-болезнь», осознание интерперсонального контекста собственной личности и осознание генетического (исторического) плана.

2. Эмоциональная сфера. В целом задачи в эмоциональной сфере охватывают следующие основные аспекты: получение эмоциональной поддержки и формирование более благоприятного отношения к себе, непосредственное переживание и осознание нового опыта в группе и самого себя; точное распознавание и вербализация собственных эмоций; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта и получение нового эмоционального опыта в группе.

3. Поведенческая сфера. В общем виде задачи групповой психотерапии в поведенческой сфере могут быть определены как формирование эффективной саморегуляции.

Таким образом, задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента. В групповой психотерапии основным инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевтическая группа, позволяющая выйти на понимание и коррекцию проблем пациента за счет межличностного взаимодействия, групповой динамики. Групповая динамика есть совокупность групповых действий и интеракций, возникающая в результате взаимоотношений и взаимодействия членов группы, их деятельности и влияния внешнего окружения, и представляет собой развитие, или движение, группы во времени.

Все элементы групповой динамики обсуждаются в процессе работы, так как в них наиболее ярко выражается специфика системы отношений, установок, особенностей поведения и др., и могут рассматриваться при этом как основные темы групповой дискуссии.

Опора на групповую динамику и межличностное взаимодействие, представляющая собой фокусировку работы группы на процессе «здесь и теперь», иногда формирует точку зрения, согласно которой Групповая психотерапия направлена на переработку конфликтов в сфере межличностного взаимодействия, в то время как индивидуальная — на раскрытие и переработку глубинного, внутриличностного конфликта. Трудности в сфере межличностного взаимодействия, межличностные конфликты в значительной степени являются следствием глубинных коллизий и нарушенных отношений личности.

В индивидуальной психотерапии, так же как и в групповой, и реальное эмоциональное взаимодействие (в группе или психотерапевтической диаде), и рассказ пациента о себе, своей жизни, своем прошлом в определенной степени отвечают принципу «здесь и теперь». Во-первых, вербальная активность (или неактивность) пациента обусловлена его актуальным взаимодействием с психотерапевтом (группой): доверием или недоверием, ощущением угрозы или безопасности, желанием вызвать сочувствие, найти понимание, контакт, сотрудничать или перенести всю ответственность за лечение на психотерапевта. Во-вторых, рассказ о своем прошлом, воспоминания зачастую также вызывают сильные эмоции, сопоставимые с теми, которые возникали в реальной ситуации. Однако рассказ о прошлом может не только спровоцировать сильные актуальные переживания, но и способствовать адекватной и точной их вербализации и осознанию. Поэтому ограничение психотерапевтического процесса в индивидуальной психотерапии только историческим планом, а в групповой — только межличностным, так же как и чрезвычайно узкое понимание термина «здесь и теперь», представляется необоснованным.

Большинство исследователей процесса Групповой психотерапии, а также практики в этой области описывают определенные закономерности развития психотерапевтического процесса в группе и наличие достаточно четко очерченных фаз его. Этот процесс начинается со стадии зависимого и поискового поведения, проходит через период возникновения, обострения и разрешения внутригрупповых конфликтов и продвигается к формированию групповой сплоченности и эффективному решению проблем.

Фазы развития психотерапевтической группы

Первая фаза групповой психотерапии характеризуется пассивностью пациентов и высоким уровнем напряжения, обусловленного преимущественно несовпадением ожиданий с реальной групповой ситуацией и позицией психотерапевта.

Для второй фазы также свойствен высокий уровень напряжения (специфика которого заключается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевту) в сочетании с более высокой активностью пациентов. Конструктивным разрешением этой кризисной стадии можно считать открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью.

Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, развитием групповой культуры, выработкой групповых норм, целей, ценностей, формированием сплоченности, взаимопомощи и взаимоподдержки.

Четвертая фаза является «рабочей» — фазой активно и целенаправленно работающей психотерапевтической группы.

При рассмотрении лечебного эффекта групповой психотерапии выделяют разнообразные механизмы, или факторы, лечебного действия, которые располагаются в 3 основных плоскостях: эмоциональное переживание, самопонимание и регуляция поведения.

В качестве основных механизмов лечебного действия групповой психотерапии могут рассматриваться коррективный эмоциональный опыт, конфронтация и научение.

Важную роль в групповой психотерапии играет поведение группового психотерапевта. Основные задачи группового психотерапевта можно сформулировать следующим образом:

1) побуждение членов группы к проявлению отношений, установок, поведения, эмоциональных реакций и их обсуждению и анализу, а также к разбору предложенных тем;

2) создание в группе условий для полного раскрытия пациентами своих проблем и эмоций в атмосфере взаимного принятия, безопасности, поддержки и защиты;

3) разработка и поддержание в группе определенных норм, гибкость в выборе директивных и недирективных техник воздействия.

Средства воздействия, используемые групповым психотерапевтом, можно условно разделить на 2 вида: вербальные и невербальные.

К вербальным относятся структурирование хода занятий (одна из важнейших функций психотерапевта), сбор информации, интерпретация (отражение эмоций, кларификация, конфронтация, собственно интерпретация), убеждение и переубеждение, предоставление информации, постановка заданий. В данном случае речь идет не столько об активности психотерапевта, сколько о стимуляции членов группы к определенному виду активности.

К невербальным средствам относятся мимика, жестикуляция, интонация.

Методы Групповой психотерапи условно подразделяются на основные и вспомогательные.

Основным является групповая дискуссия, имеющая 3 главные ориентации — интеракционную, биографическую и тематическую.

К вспомогательным методам относятся психодрама (разыгрывание ролевых ситуаций), психогимнастика (невербальное межличностное взаимодействие), музыкотерапия (в активной и рецептивной формах), проективный рисунок (рисование на определенную тему).

Продолжительность курса Групповой психотерапии зависит от теоретической ориентации, нозологической принадлежности и типа лечебного учреждения. В среднем это 40 сеансов по 1,5 часа каждый. Психотерапевтическая группа состоит из 8-12 человек и, как правило, гомогенна по нозологическому признаку и гетерогенна в отношении других характеристик (пол, возраст, образование, психологические особенности, специфика психологического конфликта и др.).

Групповая психотерапия используется в комплексном лечении самых разнообразных контингентов больных (неврозы, алкоголизм и наркомании, психозы, психосоматические расстройства, хронические соматические заболевания и др.).

Группа – это объединение индивидов, поддерживающих взаимоотношения, которые делают их взаимозависимыми, и стремящихся к общей цели". Работа любой психотерапевтической группы основывается на групповой динамике как совокупности событий и межличностных взаимодействий в группе. Важнейшим психотерапевтическим фактором являются взаимоотношения участников группы и их взаимодействие с терапевтом группы. Любая психотерапия прежде всего является помощью отдельному индивиду. Однако в группе для воздействия на личность и поведение участника используются не только навыки терапевта, но и психотерапевтический потенциал отдельных участников и группы в целом.

Таким образом, в групповой динамике можно выделить три уровня:

• отдельная личность и ее внутрипсихическая динамика;
• межличностное взаимодействие участников группы;
• ситуация и динамика группы как одного целого.

Эти три уровня присутствуют в любой психотерапевтической группе; их динамичное взаимодействие и правильное использование помогают терапевту реализовать психотерапевтический потенциал группы.

ПРЕИМУЩЕСТВА И ОГРАНИЧЕНИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

• Даже если допустить, что групповая психотерапия не является более эффективной, чем индивидуальная, она, безусловно, является более экономичной, а в наше время это довольно существенно. В группе каждый час психотерапевта может быть потенциально использован для помощи восьми пациентам (если в группе восемь участников). Групповая психотерапия более экономична и для клиентов, так как стоит на треть или половину дешевле для отдельного участника.  
• В самой группе заложены уникальные психотерапевтические возможности, которые отсутствуют или занимают очень незначительное место в индивидуальной психотерапии. Это прежде всего межличностное (социальное) обучение, позволяющее более глубоко познакомиться со стилем своего общения с другими людьми, а также приобрести более эффективные социальные навыки. Группа дает возможность глазами других посмотреть на себя и свои проблемы, моделировать свое поведение "здесь и теперь". В группе можно получить различные реакции других ее участников на свое поведение, увидеть с их помощью последствия своего поведения не только в группе, но и вне ее. Группа не только позволяет участникам всесторонне увидеть себя, но и оказывает поддержку при испробовании новых способов поведения. Только в группе можно полностью использовать возможность универсализации проблем и использования альтруизма.  
• Группа значительно лучше соответствует повседневной реальности индивида, чем контакт психотерапевта – клиента. В группе без усилий "воссоздается" повседневная жизнь каждого участника – здесь они бывают такими, какими обычно бывают в отношениях с другими людьми. Это позволяет более "пространственно" увидеть их жизнь и в особенности проблемы и трудности отношений. Взаимосвязь межличностных процессов в группе и межличностных отношений вне группы увеличивает вероятность того, что усвоенные в группе новые способы поведения, изменившееся понимание себя и своих отношений с другими будут перенесены в ситуации реальной жизни.