Групповая психотерапия подростков

ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОДРОСТКОВ

        Групповая психотерапия подростков, рассматривается как серия межличностных интеракций в малой группе, нацеленных на формирование у участников адекватной самооценки и целостной Я-концепции, конфронтацию с собственными неосознаваемыми проблемами, распознавание неадекватных паттернов эмоционально-поведенческого реагирования и неиспользованных личностных ресурсов, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, совершенствование навыков контроля за ситуацией, научение строить отношения с другими во взаимоудовлетворяющей манере. (Эйдемиллер Э. Г., Кулаков С. А., 1990). 
        В настоящее время Г. п. п. с нарушениями адаптации, невротическими, соматоформными расстройствами и нарушениями личности распространена во многих странах мира и относится к наиболее эффективным и экономичным методам психотерапии. Препятствием в использовании метода Г. п. п. в одних случаях являются недостаточная спонтанность и гибкость психотерапевтов, их страх перед экспрессией подростков, в других случаях — отсутствие кадров детских и подростковых психотерапевтов, системы оказания им психотерапевтической помощи, как это имеет место в России (Захаров А. И., 1982; Эйдемиллер Э. Г., 1988, 1994; Sifneos P. Е., 1979). 
        Все существующие методы Г. п. п. (а их около 100) делятся на 3 вида:

1)образовательные,

2) аналитические, 

3)основанные на действии.

 К последнему виду  относят аналитическую психодраму, гештальт-терапию и др. Для подростков наиболее адекватными являются модели групповой психотерапии, основанные на действии. Это связано с такими психологическими их особенностями, как стремление к группированию, потребность в интимности и кооперации, тревога, вызванная открытием субъективного мира и формированием образа «Я», тяга к расширению диапазона ролевого поведения, сохраняющаяся с детства конкретность мышления и эмоциональная непосредственность. Но именно из-за этих психологических особенностей применение методов группового анализа и разговорной психотерапии в подростковой психиатрии существенно ограничено (Tausch R., 1973). 
        По продолжительности работы выделяют 2 вида Г. п. п.:

1) долгосрочную (60 и более часов) ,

2) краткосрочную (от 20 до 28 часов) (Эйдемиллер Э. Г., 1994).

 Показания к Г. п.  п. широки. Это невротические и  личностные расстройства, алкоголизм, нарко- и токсикомании, нарушения адаптации, психические заболевания, среди которых различные формы шизофрении и эпилепсии (Ериш М. И., Каубиш В. К., Эткинд А. М., 1978). Противопоказания к Г. п. п. относительны и в значительной мере обусловлены личностными и профессиональными качествами психотерапевта. Потребность подростков в краткосрочной групповой психотерапии существенно возросла за последнее десятилетие (Кулаков С. А., 1994). Обстоятельств, способствовавших этому, несколько: 

1) объем долговременной памяти у детей, в том числе и подростков, существенно меньше, чем у взрослых; результаты, достигнутые группой на одном занятии, через несколько дней могут быть либо забыты, либо восприняты искаженно; 

2) подростку трудно долго ожидать результата психотерапии; если после 2 сеансов групповой психотерапии у участников не появляется ощущения, что терапевтические цели достижимы, наступает разочарование и подчас появляется желание покинуть группу; 

3) краткосрочная психотерапия по сравнению с долгосрочной имеет меньше шансов превратиться в своеобразную «экологическую нишу» для подростков, альтернативу их жизни в окружении сверстников со множеством обязанностей и потребностью в рекреации.          При долгосрочной модели Г. п. п. группа работает 3-4 раза в неделю по 1,5 часа в течение 3 месяцев, краткосрочная психотерапевтическая группа — 4 часа ежедневно в течение 5-7 дней. Состав группы 8-12 участников обоих полов. При подборе пациентов следует ориентироваться скорее на психологическую зрелость, чем на паспортный возраст. Вместе с 16-18-летними мальчиками в группу могут быть включены 14-16-летние девочки, опережающие первых по темпу созревания. Разница в возрасте между подростками одного пола не должна превышать 1 — 2 лет. При обеих моделях Г. п. п. групповая и личностная динамика оказывается сходной, но интенсивность процессов изменения более высокая в краткосрочных группах. 
        В первой фазе — фазе ориентации — происходит образование группы как целого, пациенты принимают правила работы, предлагаемые психотерапевтом. Участники группы выполняют упражнения, которые помогают им сплотиться, развивают их коммуникативные возможности, эмпатические навыки, тренируют способность выражать и «читать» эмоции. Для этого используются такие игры, как рукопожатие, передаваемое по кругу, называние имен вместе с «переброской» воображаемого мяча, «передачи» воображаемого предмета, а также приемы «Броуновское движение», «Горная тропа», «Лунные локаторы», «Розовый крокодил»; способствуют этому раскрытие коммуникативного значения вопросов, описательный язык и т. п. Выполнение «Броуновского движения» Это упражнение тренирует внимание, обеспечивает телесное соприкосновение и способствует возникновению чувства принадлежности к группе, снижает уровень тревоги у участников. Упражнение «Лунные локаторы» преследует те же цели, что и «Броуновское движение», и отвечает требованиям, предъявляемым к подбору игр в детских и подростковых группах, — играть без проигрыша. Игра «Розовый крокодил». Преимущество этого упражнения перед парными приемами проигрывания эмоций заключается в большей безопасности.

 Вторая фаза, обычно называемая негативно-агрессивной (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990; Kratochvil S., 1978), определена Э. Г. Эйдемиллером и А. И. Вовком как стадия переформулирования целей и перераспределения ответственности. Поскольку достижения каждого участника группы зависят от его внутренней мотивации на осознание проблемы и ее решение, то методом опроса психотерапевт выясняет, какой процент ответственности каждый подросток берет на себя, а что оставляет группе или психотерапевту. Прояснить, какие скрытые чувства друг к другу и к психотерапевту есть у участников группы, можно с помощью социографических игр и приемов, инсценирования сказок, терапевтических метафор. Уточняются цели, которые хочет достигнуть каждый участник и группа в целом. 
        В третьей фазе — фазе решения индивидуальных проблем — с помощью приемов аналитической психодрамы, гештальт-экспериментов участники группы имеют возможность осознать и разрешить свои проблемы. 
        В краткосрочной Г. п. п. граница между третьей и четвертой фазами весьма условна. В четвертой фазе — фазе экзистенциального выбора — участники, как правило, углубленно прорабатывают проблемы полоролевой идентичности и эффективности в семейных ролях и в роли «какой я есть на самом деле». Стиль поведения психотерапевта в краткосрочной Г. п. п. директивный, в долгосрочной — меняется от роли «активного руководителя» к роли «посредника» и «члена группы». 
        При разработке и апробации модели краткосрочной интегративной групповой психотерапии Э. Г. Эйдемиллером (1994) сформулированы следующие принципы:

1) принцип парности однотипных акцентуаций личности (для равномерного созревания группы, эффективного ее функционирования целесообразно подбирать в группы пары однотипных акцентуантов; это обеспечивает лучшую идентификацию личностных проблем у участников); 

2) принцип клинико-психологического разнообразия участников, включаемых в психотерапевтическую группу; 

3)принцип формулирования терапевтического запроса, учитывающий психологическую незрелость, когнитивные особенности и редуцированность навыков социальной кооперации (психотерапевтические метафоры, проективный рисунок, психодраматическое моделирование); 

4) использование приемов «присоединения» — установление психологического контакта с участниками психотерапевтической группы (синхронизация дыхания, приемы «мимезиса», калибровка эмоциональных состояний, отслеживание глазодвигательных реакций);  

5) обучение участников групповой психотерапии двухуровневой обратной связи, содержащей вербальную и невербальную информацию; 

6) принцип интегративности (комплексное применение психологических механизмов групповой динамики, гештальт-экспериментов и психодрамы); 

7) использование эффекта трансового изменения сознания у участников психотерапии, чему в значительной степени способствуют совпадение терапевтических целей, возрастная психологическая совместимость членов группы, эмоциональная сплоченность; 

8) принцип иерархизации приемов, направленных на выявление, исследование и коррекцию агрессивности у участников группы (моторные разминки «Жмурки», «Жучок» и другие игровые приемы, а также использование метафор и психодраматических игр «Аисты и лягушки», «Собаки и кошки», «Звездные войны», «Психоскульптуры» и др.); 

9) принцип «здесь и теперь» (принципиальный отказ от биографической направленности Г. п. п., что важно для детей и подростков в связи с тем, что отдаленное будущее заблокировано, прошлое редуцировано в субъективном восприятии либо переполнено негативными проекциями); 

10) принцип сбалансированности в исследовании негативного и позитивного опыта участников психотерапии (во время подготовки к психотерапии и на ее сеансах участники отвечают на вопрос, какие негативные и позитивные последствия привносили в их жизнь симптомы или неразрешенные личностные проблемы. Автором была создана принципиально важная для детской и подростковой психотерапии парадигма: ничто из пережитого и переживаемого не может быть редуцировано; наоборот, пациент стимулируется к исследованию того, как он адаптируется с помощью симптома и как будет адаптироваться, трансформировав энергию симптома в другие, более зрелые, многовариантные формы поведения); 

11)принцип баланса структуры и содержания, ответственности за результат психотерапевта/ группы при проведении Г. п. п. (директивность стиля психотерапевта и его ответственность за структуру занятий, сменяемая приемом «следования за спиной» участника, который, в свою очередь, отвечает за содержание сеанса и свой результат).