Нарушения сна

      4. Нарушения сна

     Под нарушениями  сна  подразумевают   две  группы:  нарушения   состояния бодрствования, или гиперсомнии, и нарушения сна,  или инсомнии.  В основе расстройств   сна    первой    группы    лежат    церебральные    нарушения, сопровождающиеся    недостаточностью    восходящих    активирующих    систем ретикулярной формации ствола мозга. Нарушения сна, то есть  инсомнии,  могут явиться  следствием  избыточной  активации  восходящих  систем  ретикулярной формации, а  также  нарушения  деятельности  синхронизирующих  систем  мозга (бульбарные центры ствола мозга, ядра варолиева  моста,  преоптическая  зона гипоталамуса и зрительные  бугры,  обеспечивающие  возникновение  и  течение ФМС, а также ретикулярное каудальное ядро варолиева моста и голубое ядро, реализующее течение ФБС).  Очень часто расстройства сна являются  симптомами психических болезней. 

     4.1 Бессонница

      Расстройство  сна  наблюдается   при  тяжелых  переживаниях,   неврозах (неврастения,   психастения,   невроз   навязчивых   состояний,   реактивных состояниях),  психопатиях,  различных  фобиях  (страх   умереть   во   сне), психических  заболеваниях  (маниакально-депрессивном  психозе,  шизофрении), органических  заболеваниях  головного  мозга,  при  заболеваниях   сердечно- сосудистой системы  с  явлением  отдышки,  дыхательных  путей  с  приступами кашля,  различных  желудочно-кишечных  расстройствах;  при  заболеваниях  со стойкими болевыми  синдромами;  при  поражении  желез  внутренней  секреции. Бессонница наблюдается и у детей – при неврозах,  переутомлении,  избыточных впечатлениях в течение дня; в отдельных случаях отмечается при  органических поражениях головного мозга.

     Расстройство сна в части   случаев  можно  рассматривать   как  нарушение механизмов возникновения усталости. И. П. Павлов доказал, что сон  возникает в результате отсутствия недостаточного или монотонного поступления афферентных  импульсов  в  головной  мозг.  Реакция  мозга  на  афферентные импульсы  зависит  от  состояния  активности   сомногенной  и   активирующей систем, расположенных начиная от каудального отдела ствола  головного  мозга до коры больших полушарий.

     Нарушенное засыпание может проявляться:     1) длительным засыпанием  –

сон обычно не достигает необходимой глубины, больные легко просыпаются при воздействии малейших раздражителей;    2)  прерывистым  засыпанием  –  после

кратковременного  нормального  засыпания  возникают  неприятные  сновидения,

двигательное  беспокойство, изменяется нормальная глубина сна, больные  легко пробуждаются  во   время   засыпания,   пробуждение   часто   сопровождается

отрицательными  эмоциями;  3)  несовершенным  засыпанием,  характеризующимся

недостаточно  глубоким сном,  не  сопровождающимся  тяжелыми  сновидениями  и

отрицательными  эмоциями (обычно бывает временным  явлением).

      Преждевременное  пробуждение   наступает   после   глубокого   сна   и сопровождается плохим самочувствием,  чувством  страха.  Может  быть  легкое

пробуждение, иногда с кратковременным  нарушением  ориентировки  в  месте  и времени, без существенного нарушения самочувствия. Плохой ночной  сон  может

сочетаться  с  трудным  пробуждением,  непреодолимой  дневной   сонливостью,

повышенной  возбудимостью, вялостью, расслабленностью.

     Во всех случаях бессонницы  большое значение  имеет  строгое   соблюдение режима труда, отдыха  и  приема  пищи,  рациональное  увеличение  физической нагрузки (лечебная гимнастика, прогулки перед сном). Полезны  теплые  ванны, горячие   ножные   ванны;   по    возможности    должны    быть    устранены психотравмирующие ситуации и созданы нормальные условия  сна.  Целесообразно использовать  методы  выработки  рефлекса   на   засыпание.   Как   показали современные  исследования,  снотворные  могут  изменять  соотношение   между медленным  и  быстрым  сном,  не  вызывая,  однако,  нормального  сна.   Это обстоятельство заставляет признать, что применение снотворных  не  разрешает полностью  проблему  бессонницы.  Тем  не  менее  они широко   применяются. Наиболее часто используются барбитураты: барбитал, барбитал-натрий,  этамил-натрий, циклобарбитал. 

      4.2 Летаргия

     В переводе с  греческого  означает  истерический  сон,  «малая  жизнь», мнимая смерть. Состояние патологического сна с более  или  менее  выраженным ослаблением физических проявлений жизни,  с  обездвиженностью,  значительным понижением обмена и  ослаблением  или  отсутствием  реакции  на  звуковые  и болевые раздражения. Причины возникновения летаргии точно не установлены.

     В тяжелых, редко встречающихся  случаях летаргии  имеется   действительно картина мнимой  смерти:  кожа  холодная  и  бледная,  зрачки  не  реагируют, дыхание и пульс трудно обнаружить, сильные болевые раздражения  ни  вызывают реакции. В течение нескольких суток больные  не  пьют,  не  едят,  выделение мочи и кала прекращается, наступает потеря в весе, обезвоживание.

     Приступы летаргии возникают  внезапно и внезапно заканчиваются.

     Продолжительность летаргии –  от нескольких часов до нескольких  дней  и даже недель. Описаны отдельные наблюдения многолетнего летаргического сна  с сохраняющимися   возможностью   приема   пищи   и    отправлениями    других

физиологических актов. При измерении температуры  в прямой  кишке  отмечается ее понижение; нервно-мышечная возбудимость при действии  электротоком  также

понижена.

     Если  летаргия  своевременно  не  установлена,  то  возможно  ошибочное исследование «трупа» мнимоумершего человека, что наблюдается  крайне  редко.

Неправильная   констатация   наступления    истинной    смерти    вследствие

недостаточного  обследования  мнимоумершего  может  привести  к   неоказанию медпомощи, что при условиях,  предусмотренных  уголовным  законодательством,

становится  профилактическим правонарушением. Действующие  «Правила  судебно-

медицинского  исследования  трупов»  указывают,  что  вскрытие   не   должно

производиться при малейшем сомнении в действительности  смерти,  и  в  таких случаях необходимо принимать все меры к оживлению.

     Вопрос об опасности погребения  заживо  лиц,  находящихся  в   состоянии летаргии, утратил свое значение,  так  как  погребение  обычно  производится через 1-2 суток после смерти, когда достоверные трупные явления  бывают  уже хорошо выражены. 

     4.3 Нарколепсия

     С  греческого – приступ онемения.  Заболевание  проявляющееся дневными приступами неодолимой сонливости, приступами  полной  или  частичной  утраты

мышечного тонуса, нарушениями ночного сна, изменениями личности.

     Возникает  преимущественно   в  молодом  возрасте,  после  40  лет  –  в единичных случаях. Женщины чаще заболевают до, а мужчины после 20 лет.

      Приступы  неодолимой  сонливости  возникают  в  дневное   время,  часто внезапно. В ряде случаев  им  предшествуют  слабость,  разбитость,  головная боль, чувство жара, головокружения,  боли,  яркие  зрительные  галлюцинации. Приступы сонливости чаще  возникают  в  условиях  покоя,  тепла,  монотонной деятельности,  иногда  в  определенные  часы  дня;  особенно  часто  больные засыпают во время еды.  Некоторые  больные  в  начале  заболевания  пытаются бороться с сонливостью, но, чувствуя, что разбитость  и  слабость  от  этого лишь усиливаются, вскоре перестают это делать.  Приступы  возможны  в  самых различных ситуациях, в том  числе  и  опасных  для  жизни.  Сонливость,  как правило, сочетается с сохранностью моторных актов,  поэтому  заснувший  стоя не падает, идущий продолжает идти, держащий предмет  не  роняет  его.  Когда наступление сонливости не столь внезапно, больные успевают сесть  или  лечь. Состояние больных в период приступа такое же, как и во время  обычного  сна: мускулатура расслабляется, иногда они что-то  говорят,  производят  движения головой, руками; могут возникать сновидения. Приступ обычно длится от  одной до нескольких минут, реже дольше, иногда исчисляется несколькими  секундами. В день может быть от 1 до 100  и  более  приступов,  но  чаще  3-5.  Приступ кончается  спонтанно,  разбудить  таких  больных  легко.   С   исчезновением сонливости они испытывают  бодрость,  могут  продолжать  прерванную  работу. Иногда, будучи разбуженными, больные на  короткое  время  плохо  осмысливают окружающее, находятся в раздраженном и даже злобном настроении.

      Сон  при   нарколепсии   поверхностный,   с   частыми   пробуждениями, сопровождается множественными яркими, в ряде случаев неприятного  содержания и просто кошмарными, устрашающими  сновидениями.  У  больных  с  отчетливыми

нарушениями сна нередко возникают зрительные галлюцинации.

     Заболевание течет обычно хронически  на протяжении 20-30  лет  и   более.

При выборе профессии больным  следует  избегать  однообразной,  непрерывной, связанной  с  сидением  работы.  Деятельность   больного   должна   сочетать возможность движения, переключение внимания и кратковременные  перерывы  для

отдыха. 

     4.4 Пикквикский синдром

     Сочетание хронической  прогрессирующей   дыхательной  недостаточности   с ожирением, сонливостью и постепенным развитием  легочного  сердца.  Название синдрома было навеяно  художественным  образом,  созданным  Ч.  Диккенсом  в романе «Записки Пикквикского клуба».

     Центральное место в развитии  пикквикского синдрома отводится нарушению функции гипоталамуса, которое проявляется нарушением аппетита,  ожирением  и расстройством  сна.  Ожирение  развивается  по  гипоталамическому   типу   с преимущественным отложением жира на туловище, в области  живота.  Повышается внутрибрюшное давление, отмечается  высокое  стояние  диафрагмы.  Вследствие этого   уменьшается   площадь   вентилируемых    альвеол,    особенно    при горизонтальном  положении  тела.  Люди,  страдающие  этой  болезнью,   своей сонливостью привлекают внимание  окружающих;  они  засыпают  сразу  же,  как только оказываются в спокойной обстановке.  Сон  может  наступить  во  время приема пищи, осмотра больного врачом. Наблюдается  также  нарушение  ночного сна, который не приносит удовлетворения больным, и  они  часто  жалуются  на плохой сон, головную боль по утрам. В большинстве  случаев  нарушается  ритм дыхания.

     При осмотре выявляются ожирение  с неравномерным распределением  жировых отложений (преимущественно на лице,  грудной  клетке,  особенно  на  животе, часто в виде фартука).

      В  крови  наблюдается   повышение  числа  эритроцитов   и   концентрации гемоглобина. Снижена разница в содержании  кислорода  между  артериальной  и венозной кровью и повышено напряжение углекислого газа в плазме.

     Во время лечения назначается  диета из расчета 600-800 ккал  в первые  7-10  дней,  затем по  1200  ккал  в день.  Применяют мочегонные  средства. Назначение    снотворных    средств,    угнетающих    дыхательный     центр, противопоказано. 

      4.5 Нарушения режима сна и бодрствования

    Сон является одним из многих суточных ритмов, синхронизированных по отношению  к земному 24-часовому геофизическому циклу. У здоровых людей, обследованных  в лабораторных условиях, при отсутствии информации об окружающем времени выявили, что эндогенно обусловленная  продолжительность «свободно текущего»  циркадного периода составляет примерно 25 ч. В таких изолированных временных  условиях нарушается сопряжение ритмов температуры тела, уровня гормонов и циклов сна при расстройстве синхронизации связей между ними.

    Различают две категории нарушений циркадного цикла сна и бодрствования: преходящие и постоянные. Преходящие расстройства сна при быстром изменении  поясного времени («реактивный сдвиг  фаз») давно известны, так же как  и сходные состояния, наблюдаемые  при резком изменении графика  работы. Возникающие в результате этого расстройства сна бывают обусловлены  как депривацией сна, так и изменением схемы циркадных ритмов. Для подобного состояния характерны кратковременность сна с частыми пробуждениями и сонливость в дневное время. Восстановление синхронизации занимает от нескольких дней до 2 нед.

    К стойким расстройствам цикла  сна и бодрствования относятся  синдром замедленного периода сна; синдром преждевременного наступления  сна; синдром не-24-часового цикла  сна и бодрствования. Синдром  замедленного периода сна можно  отделить от других форм бессонницы. Больные  не могут заснуть в часы, необходимые  для соблюдения соответствующего режима работы или учебы; обычно они в конце концов засыпают между 2-м и 6-м часом ночи. Однако в том случае, если необходимости придерживаться строго режима нет (например, в выходные дни, праздники и во время отпуска), больной спит нормально, если у него есть возможность ложиться спать и вставать в удобное для него время. У таких людей отмечают нормальную продолжительность сна, однако имеет место нарушение выбора времени сна в течение суток. В подобных случаях хороший эффект приносит лечение с помощью нарастающей задержки периода времени сна (хронотерапия). Задержкой времени отхода ко сну на 3 ч ежедневно (27-часовой цикл сна и бодрствования) сон можно нормализовать и больной сможет засыпать в социально приемлемые часы.

    Синдром преждевременного периода сна характеризуется  нормальной продолжительностью и структурой сна, но неадекватно ранним отходом  ко сну вечером и пробуждением по утрам. В подобных случаях люди редко обращаются за медицинской  помощью. С возрастом наступают  характерные изменения выбора времени отхода ко сну. Пожилые люди обычно спонтанно просыпаются рано -утром и ложатся спать рано вечером.