Основы медицинской психологии

Надо сказать, что лабораторная аппаратура для исследования психических функций на первых порах была весьма сложной, громоздкой и дорогой. В связи с этим врачи, психологи, физиологи предлагали новые, более простые в употреблении приборы, пробы и тесты. Однако развитие психологии, применение ее методов для изучения психической сферы больных во многом сдерживалось как существенным недостатком средств, так и определенными идеологическими и социально-психологическими трудностями, имевшимися в России в начале нынешнего века. Кроме того, экспериментально - психологические исследования велись с позиций метафизической функциональной психологии, которая не могла проникнуть ни в сущность сознания, ни в сущность личности. Поэтому вполне естественно, что особых успехов отечественная экспериментальная медицинская психология в дореволюционные годы не добилась. Зато в развитии медицинской деонтологии, изучении процессов взаимодействия между врачом и пациентом, отечественными практическими врачами и научными сотрудниками клиник и институтов было сделано многое. Правда, в то время в России взаимоотношения врача и больного во многом зависели от существовавшего тогда принципа непосредственной оплаты больным труда врача. Такое положение нередко накладывало определенный отпечаток на качество медицинского обслуживания, на психологию больного. Лечебная помощь продавалась и покупалась, что делало ее малодоступной для большей части населения России. Тем не менее подавляющее большинство русских врачей считали служение больному долгом своей совести. Гуманное отношение к заболевшему сочеталось в их работе с искренним стремлением всемерно облегчить его страдания. Передовые отечественные медики изучали не только самого больного, но и его окружение, следуя совету С.П. Боткина, который, определяя задачи медицины, говорил: «... изучение человека и окружающей его природы в их взаимодействии с целью предупреждать болезни, лечить или облегчать...». С.П. Боткин - один из первых клиницистов, правильно понявших взаимосвязь морфологии и функции, единства организма и внешней среды, роль нервной системы в течении физиологических и патологических процессов. Большое влияние на русскую врачебную общественность того времени оказали работы основоположников отечественной клинической медицины: И.Е. Дядьковского, М.Я. Мудрова, Г.А. Захарьина, Н.И. Пирогова, В.П. Образцова, В.М. Бехтерева, С.С. Корсакова и других выдающихся ученых и врачей-гуманистов. До Великой Октябрьской социалистической революции на медицинских факультетах университетов медицинской психологии уделялось чрезвычайно мало внимания, хотя в ряде психиатрических клиник эта дисциплина преподавалась. Вспоминая годы учения, В.В. Вересаев писал: «Жизнь больного человека, его душа были мне совершенно неизвестны; мы баричами посещали клиники, проводя у постели больного по 10—15 минут; мы с грехом пополам изучали болезни, но о больном человеке не имели даже самою отдаленного представления». В первые годы после Великой Октябрьской социалистической революции ситуация значительно изменялась. Уже в 1918 году был организован специальный институт по исследованию детей с недоразвитием психической сферы, названный впоследствии Медико-педологическим институтом. Появилась новая профессия — клинический психолог. Советская медицинская психология развивалась главным образом в плане клинико-описательных и экспериментально-психологических исследований. Заметно развернулась борьба с идеалистическими направлениями в психологии, субъективистскими методами самонаблюдения. Наряду со значительными положительными достижениями в виде большей объективизации изучаемых явлений, это имело и отрицательные последствия, приведшие в З0-е годы к официальному государственному запрещению отдельных направлений медицинской психологии, что в дальнейшем существенно затормозило становление данной науки. Развитию медицинской психологии в значительной мере способствовали успехи общей психологии, в частности работы Б.Г. Ананьева, А.Н. Леонтьева, С.Л. Рубинштейна, В.Н. Мясищева и др. В конце 20 — начале 30-х годов дальнейшие исследования отечественных психологов показали, что отражение окружающего мира — не пассивный процесс, что воздействие объектов реальности связано с активной деятельностью человека. Характер деятельности, ее направленность, содержание в значительной степени определяют процесс отражения. Вместе с тем это воздействие, результатом которого является психика, всегда опосредуется организмом, его нервной системой. В основе взаимодействия среды и организма лежат механизмы безусловных и условных рефлексов. Воспринятое преломляется в соответствии с особенностями личности человека. Происходит субъективная переработка отраженного объективного мира. Таким образом, теперь уже речь шла не о том, чтобы устанавливать свойства либо самою организма, либо окружающей его физической и социальной среды, но о том, чтобы изучать процесс, составными частями которого они являются. Взаимодействие организма и среды подразумевает ответные реакции, и они не могут быть предугаданными, если исследователь станет исходить из изучения одного из этих компонентов. Связь между материей и сознанием, что отрицалось спиритуалистамм, была экспериментально подтверждена. Диалектический подход дал возможность психологам «понять в одном и том же единстве живое существо и его среду, их постоянное взаимодействие». Особенно наглядно это проявилось при изучении общей психопатологии (В.А. Гяляровский, РЯ. Голант, Е.А. Попов, А.А. Меграбян и др.), психогенеза заболеваний, изменений личности при неврозах, вопросов психотерапии и психопрофилактики (Е.К.Краснушкин, М.С. Лебединский, В.Н. Мясищев, К.К. Платонов и др.). Широкий размах получило развитие экспериментально-психологических исследований; большинство работ выполнялось с учетом взаимосвязи и взаимообусловленности психических процессов в деятельности человека. Много практически ценных данных получено советскими учеными при исследовании психофизиологии, психологии и психогигиены труда, изучении особенностей снижения трудоспособности при соматических и нервно-психических заболеваниях, в вопросах трудоустройства и реадаптации. В ЗО-х и 40-х годах вышел в свет ряд ценных работ по экспериментально-психологическому исследованию речи, мышления (Л.С. Выготский, А.Г. Иванов-Смоленский, М.С. Лебединский и др.), эмоционально-волевой сферы (А.Р. Лурия), по влиянию на работоспособность отношения нервно-психически больных к труду (В.Н. Мясящев и др.) и некоторым иным разделам медицинской психологии. В период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. и в последующие годы экспериментально-психологические (патопсихологические и нейропсихологические) исследования помогали более рационально решать вопросы трудоспособности и трудоустройства лиц, перенесших травму головного мозга, и восстанавливать пораженные функции. Серьезным событием в истории отечественной медицинской психологии была Объединенная сессия Академия наук СССР и Академия медицинских наук СССР (1950), посвященная учению И.П. Павлова, умершего еще в 1936 году. Выполняя в большей мере государственно-идеологический заказ, нежели рассматривая действительно научные вопросы, эта сессия во многом затормозила развитие медицинской психологии в Советском Союзе, подменяв психологию физиологией. Возрождение научной психологии в нашей стране началось с середины 50-х годов. На I съезде Общества психологов в 1959 году, на II съезде этого общества в 1963 году и на IV съезде невропатологов и психиатров в 1963 году был представлен ряд докладов, свидетельствовавших о том, насколько важна медицинская психология для клиники (Б.В. Зейгарник, МС. Лебединский, А.Р. Лурия, В.Н. Мясищев, К.К. Платонов и др.). В частности, были представлены и обсуждены новые данные по локализация психических функций и о структурном понимании личности. Одной из важных предпосылок к этому явился пересмотр как самого понятия «функция», так и принципов ее локализации. Если раньше функция определялась как свойство, непосредственно связанное с работой определенной группы высокоспециализированных клеток, то в настоящее время почти никто уже не проецирует ту или иную функцию в конкретную анатомическую область головного мозга. А.Р. Лурия так определяет функцию: «...как результат сложной рефлекторной деятельности, объединяющей в совместной работе “мозаику” из возбужденных и заторможенных участков нервной системы, которые осуществляют анализ и синтез сигналов, доходящих до организма, вырабатывают систему временных связей и обеспечивают тем самым “уравновешивание” организма со средой. Следовательно, в понятие функции вкладывается новый смысл. Функция рассматривается как весьма сложная приспособительная деятельность организма. В результате этой деятельности становится возможным осуществление определенной физиологической или психологической задачи. В этом аспекте под локализацией понимается формирование сложных динамических структур, в которые входят отдельные пункты упомянутой «мозаики». В период протекания той или иной функции образуется ряд последовательных и одномоментно возбуждающихся звеньев. При этом каждое звено имеет определенное значение для достижения конечного результата, а так называемые «центры» играют роль «узловых пунктов» динамических структур. Ко времени рождения ребенка динамические структуры не появляются в готовом виде. Совместная работа определенных корковых зон (речи, слуха, зрения и пр.), начинаясь с раннего детства, в дальнейшем усложняется, динамические структуры формируются в процессе общения и предметной деятельности. Значительный вклад в изучение функционально-динамических структур мозга внес отечественный нейрофизиолог П.К. Анохин. При рассмотрении вопроса о локализации высших психических функций, таких как память, мышление, сознание и др., следует иметь в виду, что человеческая психика социальна по своему происхождению. Поэтому нет никаких оснований говорить о той или иной жесткой локализации высших психических функций в специальных корковых центрах, ибо социальное не может быть помещено в ту или иную группу клеток и приурочено к их деятельности. В настоящее время предполагается широкое размещение высших психических функций по всей коре больших полушарий. При этом деятельность «созвучно работающих ганглиозных клеток взаимно совозбуждающих друг друга» (А. Ухтомский, 1953), разделенных в коре анатомически, является физиологической основой высших психических функций. Окончательно физиологический редукционизм в медицинской психологии был преодолен только в начале 60-х годов. В 1962 году Академией наук СССР, Академией медицинских наук СССР, Академией педагогических наук РСФСР и Министерствами высшего и среднего специального образования СССР и РСФСР было созвано Всесоюзное совещание по философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и психологии. На этом совещании был подведен итог достижениям советской науки в этих направлениях и намечены пути дальнейшего развития психологии, в частности медицинской психологии. Особенно жестко в постановлении этого совещания ставились задачи борьбы с биологизацией человека. Единое понимание и творческое развитие взглядов философов, психологов, физиологов и психиатров на сущность сознания были достигнуты на Всесоюзном симпозиуме 1966 года. В 70—80-е годы в ряде городов Советского Союза прочно сформировались крупные научные центры и школы по медицинской психологии, плодотворно разрабатывающие различные направления медико-психологических исследований.

Московские ученые (Б.В. Зейгарник, К.К. Платонов, К.М. Гуревич, С.Я. Рубинштейн, Ю.Ф. Поляков, Е.д. Хомская, Ф.Б. Березин, В.В. Николаева и др.) сосредоточили основные усилия на проведении фундаментальных исследований в области психодиагностики. Ими созданы отечественные варианты зарубежных психодиагностических методик (ММРI, методика диагностики межличностных отношений Т. Лири и др.), выполнен целый ряд работ по изучению пато- и нейропсихологических аспектов различных психических и неврологических заболеваний, изменений психической деятельности при хронических соматических заболеваниях, проведены значительные исследования в области психо(нейро)физиологии и т.д. Ведущим направлением деятельности ленинградской школы медицинской психологии (М.М. Кабанов, А.Е. Личко, Л.И. Вассерман, Б.Д Карвасарский, В.К. Мягер, Р.О. Серебрякова и др.) является разработка теоретических основ и практических моделей осуществления реабилитационного процесса в различных областях медицины. Спектр конкретных научных исследований ленинградских ученых чрезвычайно велик и включает как проблемы психодиагностики (создание отечественных адаптаций методик диагностики интеллекта у взрослых Д. Векслера, диагностики межличностных отношений у детей Р. Жиля и др.; создание целого ряда оригинальных отечественных психодиагностических методик — патохарактерологического диагностического опросника для подростков (ПДО), методики для диагностики типов отношения к болезни при соматических и пограничных нервно-психических заболеваниях — ТОБОЛ и др.), так и проблемы организации медико-психологической службы и психосоциального обеспечения лечебно-реабилитационного процесса. Представители киевской научной школы (В.М. Блейхер, Л.Ф. Бурлачук и др.) занимаются вопросами теории и практики патопсахологической диагностики, рассматриваемой с общепатологических динамических позиций. Ученые тбилисской школы (И.Т. Бжалава, С.В. Цуладзе и др.) проводили медико-психологические исследования в свете созданной Д.Н. Узнадзе теории установки. Ими изучены характерные особенности и динамика установки при неврозах, психических заболеваниях, локальных органических поражениях головного мозга, что внесло весомый вклад в изучение бессознательного отечественными исследователями. По иницативе тбилисских ученых был проведен первый в нашей стране международный симпозиум по проблемам бессознательного.

Из приведенного краткого исторического обзора видно, какой большой и сложный путь прошла в своем развитии медицинская психология. В этом историческом очерке мы лишь в общих чертах коснулись отдельных психологических проблем. Будучи неотъемлемой частью как психологии, так и медицины, медицинская психология в своем развитии всегда отражала преобладающие в те или иные периоды времени в психологии и медицине теоретические установки и практические подходы, в свою очередь стимулировавшие возникновение соответствующих медико-психологических диагностических и лечебно-реабилитационных решений. Одной из наиболее плодотворных теорий медицинской психологии, получившей широкое признание в нашей стране, является теория психологии отношений А. Ф. Лазурского — В.Н. Мясищева. Она рассматривает отношения как характерный структурный компонент личности, формирующиеся в процессе деятельности человека. Отношения различаются по своей эмоциональной ценности и социальной значимости. Отношения носят сознательный, приобретенный в результате опыта характер. Наряду с уровнем интеллекта и способностей, уровень отношений в известной мере характеризует развитие личности. Теория отношений послужила фундаментом для конструирования ряда психодиагностических методик и разработки ряда актуальных проблем отечественной психотерапии, которая рассматривается В.Н. Мясищевым как особая группа методов медицинской психологии — методов психологического воздействия. Широкое распространение в мире получило бяхевиоральное (поведенческое) направление. Согласно этим теориям, болезненные изменения личности, не обусловленные органическим поражениями головного мозга, рассматриваются как результат недостаточности полезных навыков, извращение поведения. Отсюда вытекает, что основная задача поведенческой терапии — перевоспитание пациента, размыкание болезненных условных связей и воспитание полезных навыков. Видными представителями этого направления в медицинской психологии являются Лж. Б. Уотсон, Г.Й. Айзенк.

Столь же большой известностью пользуются и различные варианты психоаналаза, рассматривающие психическую деятельность человека в плане постоянной борьбы между сознательным и бессознательным при доминирующем значении последнего. Поведение человека и наблюдающиеся психопатологические симптомы представляются как замаскированные, символические проявления вытесняемых «цензурой» и неприемлемых для сознания низменных инстинктов и влечений. На их основе возникают комплексы, рассматриваемые как основа невротических и психотических расстройств. В объяснении психической деятельности в норме и патологии исключительное значение придается сексуальным моментам, регрессии либидо (полового влечения) на проходимые каждым человеком в детстве стадии эротического развития. В нашей стране в течение нескольких десятилетий существовало отрицательное отношение к психоанализу и только в последние годы вновь появился интерес к нему, чему способствовал и Указ президента РФ 11044 от 19 июля 1996 года «О возрождении и развитии психоанализа». Психоанализ лежит в основе многих широко распространенных в настоящее время методов психотерапии и психокоррекции — гештальттераппии, психодрамы, трансактного анализа и др.

Близким к психоанализу, но не смыкающимся с ним, является еще одно широко распространенное направление медицинской психологии — экзистенциальный анализ (ОЛ. Бинсвангер, Е. Минковски, О. Фишер), в основе которого лежит возникшее в первые десятилетия нашего века известное философское учение. В экзистенциальном анализе психопатологические категории рассматриваются с привлечением категорий пространства, времени. Центральное понятие — человеческое существование, экзистенция, которая выступает как нерасчлененная целостность субъекта и объекта. Экзистенция проявляется в виде заботы, страха, решимости, совести, а они все, в свою очередь, определяются через смерть. Свою сущность (экзистенцию) человек может понять только в ситуациях чрезвычайных — в борьбе, страдании, смерти. Экзистециальный анализ актинозологичен, он отрицает наличие болезненных расстройств психики как таковых. Поскольку взаимоотношения людей в обществе весьма индивидуальны, разнообразны и неповторимы, то бесполезны с точки зрения экзистенциального анализа и поиски каких-либо объективных критериев, на которых можно было бы строить диагностику нарушений психической деятельности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиническая психология представляет собой иллюстрацию известной мысли о том, что предыдущие поколения (в данном случае психологов) оставляют немало нерешенных проблем для поколений последующих. И все эти проблемы, несомненно, актуальны и требуют осмысления и решения. Что касается клинической психологии и клинических психологов, то таковыми, на мой взгляд, являются следующие проблемы:

– история становления мировой и отечественной клинической психологии как науки и практики. Дело в том, что история развития клинической психологии представляет собой «извилистый» путь, как мы это уже видели, поскольку она изначально располагалась между медициной и психологией, тем самым, неся в себе междисциплинарный характер. Очень мало высказано мыслей, мало написано о происхождении и развитии клинической психологии». С этим следует согласиться, поскольку положение дел существенно не изменилось и за последние 50 лет.

Остается не ясным или спорным предметное поле клинической психологии (моносферное или полисферное?). Я склонна считать предметное поле клинической психологии, скорее, полисферным, что совпадает с мнением, например, Р. Бастине (1998). Но мы считаем, что три предметные сферы клинической психологии, выделенные этим и некоторыми другими авторами, следует дополнить и сферой, которую мы обозначаем как «сферу скрытых или латентных кризисов». К этой сфере можно, видимо, отнести такие феномены, как: «инвалидные темпераменты» (по И.П. Павлову), «акцентуации характера» (по К. Леонгарду), «ригидные типы личности» (по Г.В. Залевскому), «стрессовые (скрытые) состояния, готовящихся работать или работающих в экстремальных ситуациях» (например, космонавтов, авиаторов, операторов, пожарников, мчсэсников, военнослужащих, готовящихся отправиться в «горячие точки» и т.п.) и др. В этих случаях клиническая психология решает задачи (очень) ранней психодиагностики, прогноза и профилактики актуальных кризисов, психосоматических и нервно-психических расстройств, а значит и профессиональной ориентации и отбора;

– методологические основания научного исследования, психологической диагностики и оказания психологической помощи (научные парадигмы и модели, прежде всего, болезни и психического расстройства). Следует считать усиление тенденции класть в основание клинической психологии биопсихосоциальной модели болезни и определение ее отношений с конкретными клинико-психологическими моделями (психоаналитической, бихевиорально-когнитивной, гуманистической и др.).

– структура клинической психологии и особенно определение в ней места психотерапии и психологии здоровья. Сегодня остается спорным вопрос о том, входит ли психотерапия в структуру клинической психологии, а отсюда, может ли клинический психолог заниматься психотерапией. На оба вопроса я склонна отвечать положительно.

– определение категориального аппарата клинической психологии, терминологические проблемы, начиная с таких терминов, как: «клиническая психология», «медицинская психология», «патологическая психология», «анормальная психология» и др. Категориальные аппарат клинической психологии находится все еще в становлении, что связано, прежде всего, с эволюцией представлений о ее предмете.

- Система подготовки клинических психологов: во-первых, ее содержание и логика, во-вторых, кто и где (на гуманитарной или биологической базе) должен готовить клинических психологов, в-третьих, для кого, в-четвертых, каковой должна быть учебно-научная база их подготовки, в-пятых, отсутствие фундаментальных отечественных учебных пособий по клинической психологии, написанных психологами и клиническими психологами. Необходимость такого учебного пособия, на наш взгляд, вызвана, во-первых, тем, что и на сегодняшний день подобного учебного пособия просто пока нет (таковым вряд ли можно считать «Введение в клиническую психологию» П.И. Сидорова и А.В. Порнякова; к другому жанру следует отнести и «Клиническую (медицинскую) психологию» Б.М. Менделевича, а тем более солидный труд М. Перре и У. Бауманна «Клиническая психология»), во-вторых, в имеющихся и упомянутых выше источниках не дана систематизированная, хотя бы и в сжатом виде, история мировой клинической психологии (ведь не зря звучат обвинения в сторону клинических психологов, что они «аисторичны»), в-третьих, в подавляющем большинстве случаев учебники или имеющиеся монографии по клинической психологии (во времена Советского Союза – это была чаще «медицинская психология») написаны психиатрами, у которых (как личностей и профессионалов) далеко не всегда, как это было, например, у П. Жане, «счастливо сочетался или сочетается психиатр и психолог». Здесь необходимо больше внимания и усилий со стороны психологов (клинических). Эти усилия в свое время демонстрировали А.Р. Лурия, В. Зейгарник, М.С. Роговин, Ю.Ф. Поляков, но настало время продолжить заложенные ими традиции относительно клинической психологии как составной части психологической науки и практики. Что касается подготовки клинических психологов, то я являюсь принципиальным сторонником их подготовки на гуманитарной основе и в стенах классических университетов.

– система повышения квалификации и профессионального сопровождения (супервизия). Приходится констатировать, что такой системы для клинических психологов на сегодняшний день пока не существует

– правовые вопросы деятельности клинических психологов (отсутствие закона об оказании психологической помощи: ортопсихологической и психотерапевтической, вопросы лицензирования и т.д.). Необходимость в соответствующем законе, регламентирующем правовые основания профессиональной деятельности клинического психолога назрела давно. Попытка создания проектов такого закона уже предпринимается, но мы еще, к сожалению, очень далеки от решения этого вопроса.

– отсутствие гарантии занятости клинических психологов (в связи с отсутствием соответствующих законов, о чем я уже говорила выше).