Современное состояние пересадки органов и ткани. Сердце взаймы

 
23 февраля 1946 г. в Пушном  институте Балашихи Владимир Петрович Демихов выполнил первую экспериментальную трансплантацию дополнительного сердца. В США регулярные эксперименты по трансплантации печени у собак хирург Welch стал производить только в 1955 г. 23 декабря 1954 г. в Бостоне (США) пластическим хирургом Joseph Murray (Нобелевский лауреат 1991 г.) была выполнена первая в мире успешная родственная пересадка почки от гомозиготного близнеца. 
В 50-х годах прошлого века группой ученых из разных стран (Jean Dauseet - Париж, Rose Payne - Стэнфорд, Jon Van Rod - Лейден) был открыт человеческий ген гистосовместимости (HLA) 
1 марта 1963 г. в Денвере американский хирург Tomas Starzl предпринял первую в мире попытку трансплантации печени у человека. Вторая трансплантация печени была выполнена в мае 1963 г., пациент прожил 3 недели. 
Важным событием для последующего прогресса в трансплантации органов было юридическое оформление в Лондоне в 1966 г. концепции мозговой смерти. В 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти. С 1970 г. забор органов у доноров с мозговой смертьбю стал рутинной процедурой в большинстве стран мира. 
3 декабря 1967 г. в Кейптауне Christian Barnard выполнил трансплантацию сердца. Реципиентом был 54-летний мужчина с коронарной болезнью сердца и постинфарктной аневризмой левого желудочка, донором - 25-летняя женщина, погибшая в результате черепно-мозговой травмы. 

 
Дальнейший прогресс в трансплантации органов был связан с открытием в 1976 г. циклоспорина А - лекарства с селективной иммуносупрессивной активностью. 
Несмотря на историческое лидерство в клинической и экспериментальной трансплантации, в России этот раздел медицины начал развиваться лишь с середины 60-х годов прошлого века. В 1965 г. Б.В. Петровский выполнил первую успешную пересадку почки от родственного донора. 
В настоящее время трансплантация органов и тканей, а так же органное донорство в России регламентируются законом Российской Федерации "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 1992 г.

ПЕРЕСАДКА ОРГАНОВ (трансплантация) - изъятие жизнеспособного  органа у одной особи (донора) с  перенесением его другой (реципиенту). Если донор и реципиент принадлежат  к одному и тому же виду, говорят об аллотрансплантации; если к разным - о ксенотрансплантации. В тех случаях, когда донор и пациент - однояйцовые (идентичные) близнецы или представители одной и той же инбредной (т.е. полученной в результате кровнородственного скрещивания) линии животных, речь идет об изотрансплантации.

 
 
Ксено- и аллотрансплантаты, в отличие  от изотрансплантатов, подвергаются отторжению. Механизм отторжения - несомненно иммунологический, сходный с реакцией организма  на введение чужеродных веществ. Изотрансплантаты, взятые у генетически родственных особей, обычно не отторгаются.  
В экспериментах на животных производилась пересадка практически всех жизненно важных органов, однако далеко не всегда с успехом. Жизненно важные органы - те, без которых сохранение жизни практически невозможно. Примером таких органов могут служить сердце и почки. Однако ряд органов, скажем поджелудочную железу и надпочечники, обычно не считают жизненно необходимыми, так как утрату их функции можно компенсировать заместительной терапией, в частности введением инсулина или стероидных гормонов. Человеку пересаживали почки, печень, сердце, легкие, поджелудочную, щитовидную и околощитовидную железы, роговицу и селезенку. Некоторые органы и ткани, такие, как сосуды, кожа, хрящ или кость, пересаживают с целью создания каркаса, на котором могут формироваться новые ткани реципиента. 

 
 

Трансплантация  органов и тканей

 

 
Классификация:  
Аутотрасплантация – пересадка реципиенту собственной ткани из одного участка тела в другой, например пересадка кожного лоскута. 
Изотрансплатнация – пересадка ткани от генетически идентичного лица (монозиготный близнец) 
Аллотрансплантация – пересадка тканей от генетически отличного донора одного биологического вида (трансплантация трупной почки). 
Ксенотрансплантация – пересадка ткани от донора другого биологического вида. В настоящее время используется только 1 ксенотрансплантант – временный свиной кожный лоскут при ожогах. 
 
Доноры органов и тканей  
Живые родственные доноры.  
Относится преимущественно к почке. Хотя в наше время от живых органов можно пересаживать и сегменты поджелудочной железы, доли печени или лёгкого. 
Существует 3 варианта гистосовместимости: 
• «полная совместимость» (2 гаплотипа совместимы): все антигены совместимы. Вероятность составляет 25% 
• «неполная совместимость» (1 гаплотип не совместим): совместимы половина антигенов. Вероятность составляет 50% 
• «несовместимы» - антигены не совместимы. Вероятность 25%. 
 
Перед операцией донору подробно объясняется ход операции, возможные исходы и в присутствии ближайшего родственника. Пройти полное медицинское и психологическое обследование. 
Вначале берут кровь для определения группы и типирования тканей. HLA типирование - исследование главного комплекса гистосовместимости человека - HLA комплекса. Это образование включает в себя область генов на 6-й хромосоме, которые кодируют HLA-антигены, участвующие в различных реакциях иммунного ответа. Если они совместимы выполняется ряд анализов крови: гемоглобин, ОАК, СОЭ, МЭ, креатинин, ФПП, глюкоза. Исследования на гепатиты C и B, ВИЧ. Проводят ОРГК и ЭКГ. Выполняется перекрёстная проба между лимфоцитами донора и сывороткой реципиента. Эта проба показывает иммунный ответ лимфоцитов хозяина на клеточные антигены донора in vitro. Положительная реакция является противопоказанием к трансплантации. Далее проводят артериографию. Она требуется для подтверждения структурно-функциональной целостности органов. 
 
Живые неродственные доноры.  
Современный опыт свидетельствует, что трансплантация от некровных доноров может быть успешной. Организационные моменты при некровных донорах такие же как и при кровных. Но врач должен убедиться, что на донора не оказывают никакого давления. Это очень важно, что бы быть уверенным в свободе донора в своём выборе. И донора, и реципиента приглашают встретиться с независимым экспертом. Эксперт должен удостовериться, что донор понимает, что вовлечено в донорство. Выяснить причины желания быть донором и удостовериться, что донор не испытывает какую-либо форму давления. 
 
Трупные доноры.  
Получение разрешение на донорство трупными органами. 
1. Лечащий врач-консультант должен определить потенциального донора. 
2. С трансплантационной бригадой можно связаться до установления смерти ствола головного мозга, чтобы определить подходит ли донор. 
Общие критерии для трупных органов: 
• Причины смерти:  
- травма головного мозга 
- кровоизлияние в головной мозг 
- суицид 
- первичная опухоль головного мозга (гистологически подтверждённая) 
- остановка сердца со смертью мозга 
• Исключения: 
- злокачественная опухоль 
- ВИЧ-инфекция 
- гепатит В и С 
- болезнь Крейтцфельда-Якоба. 
 

 
 
Специфические критерии

 
ü Почка – 2-75 лет с нормальной функцией. 
ü Сердце – до 55 лет без патологии. 
ü Сердце/лёгкие – до 55 лет, не курящие, без заболевания лёгких, приемлемые уровни газов в крови. 
ü Печень – до 65 лет, без патологии, не страдающие наркоманией. 
ü Поджелудочная железа – 12-55 лет, отсутствие СД. 
ü Роговица – нет возрастных ограничений. До 24 после остановки кровообращения. В анамнезе отсутствуют: заболевания роговицы, нелеченная вирусная инфекция, неврологические болезни (рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера). 
ü Клапаны сердца – до 65 лет, отсутствие в анамнезе клапанного порока, забор можно производить до 72 часов после остановки кровообращения. 
ü Кость – 18-60 лет, анамнез существенно не отягощён. 
ü Кожа – до 70 лет. 
 
3. Проводят первое определение стволовой смерти. Поднимается вопрос с родственниками о донортсве. 
4. Берётся анализ крови на группу крови, ВИЧ, гепатиты. 
 
Подбор тканей  
АВ0-совместимость. 
Группа 0 – универсальный донор. 
Совместимость по лейкоцитарным антигенам человека (HLA). Показатель локализуется на коротком плече 6- хромосомы. 
Цитотоксические перекрёстные пробы. Должны быть отрицательными. Кровт реципиента исследуется на цитотоксические антитела против антигенов на Т-лимфоцитах донора. Если антитела имеются, то в случае трансплантации они будут связываться с пересаженным органом и разрушать его. 
Отторжение  
– возникает при несовместимости по системе АВ0 и при наличии оразовавшихся ранее цитотоксических антител. Оно происходит на операционном столе. В случае трансплантации почки она выглядит сморщенной, цианотичной, в итоге тромбируется. Показана нефроэктомия. 
Ускоренное острое отторжение – быстрое начало в пределах 1-й недели. Эффективность низкая. 
Острое отторжение – в пределах 3-х месс. Характерна инфильтрация органа Т-лимфоцитами. Лечение метилпреднизолоном, антилимфоцитарным глобулином и т.д. 
Хроническое отторжение – проявляется медленным снижением фун-ии. Происходит утолщение интимы сосудов. Это состояние неизлечимо. 
 
Отторжение кожи после операции перетонита, пересадка искусственной кожи. 

 

Психосоматические заболевания – это болезни, в  развитии которых ведущую роль играют психологические факторы, в том  числе и психологический стресс. Психологические факторы играют немаловажную роль и при других заболеваниях: мигренях, эндокринных расстройствах, злокачественных новообразованиях

Как правило, психосоматика заболеваний«маскируется» под симптомы той или иной соматической болезни. Психосоматика может проявляться: язвой желудка, гипертонией, вегето-сосудистой дистонией, астеническими состояниями, головокружениями, слабостью, быстрой утомляемостью и т.п.

При возникновении  таких симптомов, человек обращается к врачам, которые назначают обследования, в зависимости от жалоб пациента. После их прохождения пациенту назначают ряд медикаментов, которые облегчают состояние и приносят лишь временное облегчение, но болезнь возвращается снова. Тогда можно смело предположить, что человек имеет дело с психосоматикой, ведь сама по себе психосоматика – это сигнал подсознательного телу, который проявляется через недуг, и медикаментозно эту проблему не разрешить.

Перечень психосоматических заболеваний достаточно разнообразен и может быть сгруппиро ван следующим образом:

• Болезни  органов дыхания (бронхиальная астма, синдром гипервентиляции). 
• Сердечнососудистые заболевания (эссенциальная гипертония, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, кардиофобический невроз, нарушения сердечного ритма, вегетососудистая дистония). 
• Психосоматика пищевого поведения (ожирение, нервная анорексия, булимия). 
• Желудочно-кишечные заболевания (язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, запоры, эмоциональная диарея, синдром раздраженной кишки и др.). 
• Болезни эндокринной системы (гипотиреоз, гипертиреоз, сахарный диабет). 
• Кожные заболевания (крапивница, кожный зуд, атопический нейродермит и др.). 
• Гинекологические заболевания (аменорея, дисменорея, функциональная (психосомати ческая) стерильность и др.). 
• Болезни опорно-двигательного аппарата (различные ревматические заболевания…). 
• Психовегетативные синдромы. 
• Функциональные сексуальные расстройства (импотенция, ранняя или поздняя эякуляция, фригидность и др.). 
• Онкологические заболевания. 
• Депрессии. 
• Инфекционные болезни. 
• Головная боль (головная боль напряжения, мигрень)

Несмотря  на то, что психосоматические болезни  разные, в одну группу их объединяет целый ряд признаков:

1. Начало  заболевания провоцируется психическими  факторами (психическая травма, эмо 
циональный стресс, невроз), действие которых может быть:

• кратковременным (например, смерть близкого человека),
• довольно длительным (конфликт в семье, на работе, болезнь близкого человека),
• хроническим (наличие неразрешимых проблем из-за личностных особенностей, комплекса неполноценности, уродства).

Cтресс является одним из ведущих факторов в развитии психосоматики заболеваний, причем его решающая роль в данном процессе доказана не только клиническими наблюдениями, но и в экспериментах на разных видах животных. Особенно показательными были опыты, проведенные на обезьянах, которые в качестве экспериментальной модели считаются наиболее близкими человеку. Так, в одних экспериментах у самца-вожака отбирали любимую самку, помещали ее в соседнюю клетку и подсаживали к ней нового партнера. Самец, оставшийся один в клетке, тяжело переносил измену подруги и в течение 6 — 12 месяцев погибал от сердечного приступа или повышенного кровяного давления. В других специальных экспериментах на обезьянах психологический стресс приводил к развитию язвы желудка или серьезным нарушениям в работе кишечника.

У людей эмоциональный стресс может приводить к еще более серьезным последствиям, включая развитие онкологических заболеваний. В последние годы исследователями из медицинской школы Хьюстона (США) получены убедительные доказательства того, что стресс может вызывать нарушения генетического аппарата, повышая вероятность возникновения онкологических заболеваний. Как отмечают отечественные авторы, «зная о фармакологических эффектах стероидов, о возможности их прямого действия на геном человека, можно предполагать, что их свободная циркуляция длительное время или высокая концентрация в организме становятся прямой причиной многих психосоматических заболеваний. Мы вступили в эпоху, когда стресс играет определяющую роль в заболеваниях человека – до90% всех заболеваний могут быть связаны со стрессом. Эмоциональный стресс является главной причиной сердечно-сосудистых поражений, неврозов, некоторых болезней желудка и кишечника, увеличивает вероятность инфекционных заболеваний и осложняет их течение. К настоящему времени большинство исследователей сходятся во мнении, что чрезмерный стресс, возникающий в конфликтных или безвыходных ситуациях, и сопровождающийся депрессией, чувством безнадежности или отчаяния, увеличивает вероятность возникновения многих злокачественных новообразований»

Один  и тот же эмоциональный стресс вызывает у разных людей различные реакции и забо левания. Это различие определяется не только генетической предрасположенностью к опре деленным заболеваниям, но и характерологическими особенностями человека, типом эмоциональных реакций. Если у личности вспыльчивой, возбудимой, склонной к агрессив ным реакциям и вынужденной их сдерживать обычно повышается артериальное давление, то у человека застенчивого, впечатлительного, с комплексом неполноценности возникает не специфический язвенный колит. Соответственно, каждый человек будет болеть по-разному, поскольку любая мысль, надолго застрявшая в голове, со временем обязательно «переки дывается» на тело. Причем за каждую эмоцию страдает «своя» часть тела:

Голова — главный центр, в котором живет наше «я». Это подсознательно чувствуют малень кие дети: играя в прятки, они прячут только голову. Все остальное — не так уж важно, все остальное — «факультатив». Голова «раскалывается» от проблем, «пухнет» от забот, «кру жится» от успехов и счастья — в общем, что бы ни случилось, голова в любом событии — пер вый участник. Именно здесь формируются «директивы», которые потом «спускаются» на тело.

Уши — для того, чтобы слышать то, что приятно слышать. Если прослушано много злобных слов, «в знак протеста» может потечь сера, начаться шум или уши просто «отключатся» на не которое время. Лучше всего это видно на детях, чьи родители часто скандалят. Результатом становятся всевозможные отиты и воспаленные аденоиды третьей степени (с глухотой).