Діагностика захворювань

Діагностика багатьох захворювань бронхолегеневої системи грунтується на рентгенографії, рентгенівської комп'ютерної томографії (РКТ), ультразвуковому дослідженні (УЗД), магнітно-резонансної томографії (МРТ) грудної клітини[1-5]. Методи медичної візуалізації (променевої діагностики), незважаючи на різні способи отримання зображення, відображають макроструктуру та анатомо-топографічні особливості органів дихання.Поєднаний аналіз їх даних дає можливість підвищити чутливість і специфічність кожного з них, перейти від імовірнісного до нозологічної діагнозу. Нами проведений аналіз даних, отриманих при дослідженні більше 4000 хворих пневмонією різної етіології, хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ), туберкульозом, раком легені. Рентгенографія і РКТ - найбільш часто вживані методи медичної візуалізації при патології органів дихання. Частотавикористання поздовжньої Томо-і зонографіі, ангіопульмонографіі з впровадженням в клінічну практику РКТ зменшилася.

Рентгенографія і поздовжня томографія

Традиційна рентгенографія грудної клітки залишається основним методом первинного обстеження органів грудної клітини. Це обумовлено невеликий променевим навантаженням на пацієнта і низькою вартістю дослідження зпорівнянні з іншими методами при досить високій інформативності. Удосконалюються апарати для рентгенографії, прилади з цифровою обробкою зображення на порядок знизили дозу опромінення, підвищивши якість зображення, яке стало можливим піддавати комп'ютерній обробці, зберігати в пам'яті. Відпала необхідність у рентгенівській плівці, архівах. З'явилася можливість передачі зображення по кабельних мережах, обробка на моніторі. Слід відзначити високуякість цифрової рентгенівської техніки провідних вітчизняних виробників, за своїми технічними характеристиками не поступається закордонним аналогам. Так, цифрові приймачі НДПКІ "Електрон", що встановлюються на вироблені даною компанією рентгенодіагностичні й флюорографічні комплекси, забезпечують дозвіл, порівнянне з дозволом рентгенівської плівки: 25-28 пар ліній на мм. Оглядова рентгенографія проводиться всім пацієнтам з підозрою на патологіюорганів дихання.

Поздовжня томографія легенів - Метод пошарового дослідження - використовується в традиційній рентгенології у 10-15% пацієнтів для уточнення даних оглядової рентгенографії про макроструктуру зони патологічних змін легеневої тканини, коренів легень, середостіння, і на сьогоднішній день, враховуючи недолік апаратів для РКТ в практичній охороні здоров'я, це основний метод "тонкої" оцінки прибронхолегеневої патології при відсутності РКТ-апарата.

Рентгенівська комп'ютерна томографія

Завдяки великій роздільній здатності, РКТ значно потіснила поздовжню томографію. Тонкі зрізи органів грудної клітки, комп'ютерна обробка інформації, виконання дослідження в стислі терміни (10-20 секунд) усувають артефакти, пов'язані з диханням,передавальної пульсацією і т.д., а можливість контрастного посилення дозволяє значно поліпшити якість РКТ-зображення на апаратах останніх поколінь. Об'ємна реконструкція дає уявлення про бронхолегеневої системи в режимі віртуальної реальності. Відносний недолік РКТ - висока вартість дослідження в порівнянні зі звичайними рентгенівськими методами. Це обмежує широке застосування РКТ. Дослідження, проведені в РНЦРР, показали що ушкоджуєефект променевого навантаження при РКТ значно нижче, ніж при звичайній поздовжньої томографії. Абсолютними показаннями для РКТ грудної клітки є:

• спонтанні пневмоторакси неясної етіології;

• пухлини плеври, плевральні нашарування;

• уточнення природи й поширеності осередкової патології легенів;

• вивчення стану лімфатичних вузлів у середостінні, коренях легень;

• об'ємні освіти в середостінні;

• відсутність патологічних змін легень, середостіння при звичайній рентгенографії, при наявності клініко-лабораторних даних за таку;

• вивчення тонкої макроструктури легенів при хронічних процесах.

Магнітно-резонансна томографія

МРТ поручавторів розглядався, як альтернатива РКТ при дослідженні бронхолегеневої системи. Слід відзначити значний прогрес методу в поліпшенні якості візуалізації легеневої, лімфоїдної тканини за рахунок удосконалювання техніки і зменшення часу, необхідного для отримання зображення. До достоїнств МРТ ставиться чітка диференціація судинних і тканинних структур, рідини, можливість уточнення властивостей пухлин в процесі контрастного посилення, проростання їх всудини, суміжні органи, відсутність променевого навантаження на пацієнта. Обнадіюють дані про візуалізації патологічних змін в лімфоїдної тканини. Однак такі недоліки методу як відсутність візуалізації бронхо-альвеолярної тканини, тривалість дослідження (від 40 хв і більше), клаустрофобія у 30-50% пацієнтів, більш висока, ніж у РКТ, вартість стримують використання МРТ в пульмонологічної практиці. Абсолютні показання до МРТ - підозра на судинний генезпатологічних змін у легенях, зміни в середостінні, рідина містять вогнищеві зміни (кісти різного генезу, пухлини плеври, плеврити неясного генезу).

Рентгеноскопія легень

Рентгеноскопія легень застосовується для диференціальної діагностики рідини в плевральній порожнини і старих плевральних нашарувань, вивчення дихальної функції легень припідозрі на невелику пухлину бронха, при виконанні прицільних рентгенівських знімків для оцінки тонкої внутрішньої макроструктури вогнища, особливо при його пристеночной локалізації. Недолік методу - значна променеве навантаження на пацієнта, яка залежить від ряду факторів (типу апарату, досвіду лікаря-рентгенолога, тяжкості стану пацієнта) і може досягати 10-15 Р на шкіру. Для зниження променевих навантажень на пацієнта і персонал необхідне використаннярентгенодіагностичних апаратів, обладнаних цифровими підсилювачами рентгенівського зображення. Підсилювач рентгенівського зображення ПРЗ-612 вироблені НДПКІ "Електрон", використовуються для оснащення нових рентгенодіагностичних комплексів і для модернізації вже експлуатованих. Абсолютне показання для рентгеноскопії - вивчення вентиляції легенів при підозрі на малу пухлину бронха за даними оглядової рентгенографії. Рентгеноскопія для визначення рідинивитісняється ультразвуковим скануванням, для вивчення тонкої структури - РКТ.

Ультразвукове дослідження

УЗД легенів і органів середостіння міцно увійшло в повсякденну практику. Показання до використання методу визначають дані рентгенографії. Абсолютними є: наявність рідини в плевральній порожнині; розташовані пристеночно, над діафрагмою освіти влегенів, середостінні; необхідність уточнення стану лімфатичних вузлів по ходу великих судин середостіння, надключичних і пахвових.

УЗД органів черевної порожнини, малого тазу, щитовидної та молочної залоз значною мірою полегшує розуміння природи осередкових змін в легенях і лімфовузлах середостіння. При раку легені сонографія - метод вибору в уточненні поширення пухлини на плевральні листки, грудну стінку. УЗД - золотийстандарт в діагностиці змін кістозного характеру, малоінвазивного лікування кіст перикарда, середостіння та іншої локалізації. Метод слід ширше використовувати в педіатрії для моніторування пневмоній.

Бронхографія

Тактика і методика виконання бронхографії докорінно змінилися з впровадженням бронхоскопії. Трансназальная катетеризація одного з головнихбронхів із введенням масляних контрастних речовин пішла в минуле. Оптимально поєднувати бронхоскопію з бронхографією через фіброскоп з введенням 20 мл 76% урографіну, верографина або іншого водорозчинного контрастної речовини. При цьому контрастна речовина прицільно вводиться в частковій або сегментарний бронх зони інтересу. Низька в'язкість водорозчинних речовин забезпечує їх проникнення аж до бронхіол. Контрастні речовини всмоктуються через слизовубронха, протягом 5-10 с зникаючи з його просвіту. Цього часу достатньо для виконання рентгенівського знімка і візуалізації макроструктури бронхів досліджуваної області. Поєднаний аналіз візуальної й іншої інформації, отриманої в процесі бронхоскопії з бронхографією, підвищує чутливість, точність і специфічність методик.

Радіонуклідні методи

Радіонуклідні методи дослідження макроструктури легенів у зв'язку з впровадженням в клінічну практику РКТ стали застосовувати більш вибірково. Показання до використання сцинтиграфії з технецій - підозра на тромбоемболію легеневої артерії. Сцинтиграфія з галієм - один зі способів уточнення природи вогнищевого утворення в легенях: підвищене накопичення радіонукліда в вогнищі в поєднанні з даними традиційної рентгенографії, РКТ з високим ступенем вірогідності можутьвказувати на злоякісність освіти. Застосування радіонуклідних досліджень у пульмонології в даний час обмежений через дорожнечу ізотопів, труднощі їх отримання, звуження показань до їх застосування.

Таким чином, медична візуалізація розпорядженні широким набором методик для виявлення, локалізації, уточнення природи патологічного вогнища, динаміки його розвитку. Алгоритм обстеження конкретного пацієнта слід визначатидіагносту після аналізу даних звичайної рентгенографії та клініко-лабораторних даних.

Діагностичні алгоритми

Аналіз рентгенограм грудної клітки виявляє ряд рентгенологічних синдромів. За нашими даними, визначити нозологію змін в 75% випадків дозволяє зіставлення з клініко-лабораторної картиною захворювання і даними попередньої рентгено-абофлюорографії. Таким чином в основному розпізнають пневмонії, туберкульоз, Рак легені, інші патологічні процеси. У 25% випадків для наближення до нозологическому діагнозу застосовується звичайна томографія, УЗД, РКТ і навіть рентгеноскопія легень. Встановлення нозології не завжди дозволяє відмовитися від РКТ, так як при раку легені, пухлини плеври, середостіння постає питання про поширеність процесу.

Нами пропонуєтьсяалгоритм променевого обстеження пацієнтів в залежності від виявлених рентгенологічних синдромів. На прикладі синдрому легеневої інфільтрації (найбільш часто зустрічається в практиці) розглянемо можливості поєднаного аналізу клініко-лабораторної картини і даних променевого обстеження.

Молодий вік, гострий початок, запальна картина крові, дані фізикального дослідження плюс наявність інфільтративних змін в легенях дозволяютьпоставити діагноз гострої пневмонії з точністю до 90-95% і, як правило, не вимагають інших променевих методів дообстеження (рис. 1). Інфільтрація легеневої тканини зі стертою клінічною картиною, відсутність реакції плеври порушує питання про рак легені, інших патологічних процесах. У цих ситуаціях для уточнення внутрішньої макроструктури, оцінки стану лімфатичних вузлів коренів, середостіння необхідне проведення РКТ. Дані РКТ уточнюють макроструктурузмін: локалізацію, внутрішню структуру зони патологічних змін, наявність або відсутність інших змін. Нозологічна трактування даних РКТ і рентгенографії можлива у 60-70% пацієнтів, у решти виставляється діагностичний імовірнісний ряд нозологій.

Подальше просування до діагнозу можливо шляхом динамічного моніторування - періодичним повторенням променевого обстеження і порівняння даних з попередніми (рис. 2). Для інфільтративних процесів в легенях запальної етіології(Гострі бактеріальні, грибкові пневмонії, інфільтративний туберкульоз) характерна різна динаміка в процесі лікування, що є важливим діагностичним критерієм для встановлення етіології процесу. Співвідношення частоти пневмоній бактеріального походження з грибковими та туберкульозом складає 10-20:1. Тому, природно, і клініцисти, і діагности споконвічно орієнтовані на лікування бактеріальних пневмоній. Діагносту на етапі первинного обстеження вбільшості випадків важко по рентгенівської картині судити про точну нозології, однак його може насторожити ряд нестандартних фактів (велика інтенсивність затемнення, наявність старих туберкульозних змін в легенях, локалізація інфільтрату у верхній частці). В такому випадку в підсумковому висновку після діагнозу гострої пневмонії повинне стояти підозра на інфільтративну форму туберкульозу. В іншій ситуації, коли на первиннихрентгенограмах є масивний інфільтрат з ураженням частки або всієї легені, масивним випотом і вогнищами розпаду, вираженою реакцією кореня - пневмонія Фрідлендера не викликає сумніву.

Повторне рентгенологічне дослідження у хворих на гостру пневмонію проводиться в залежності від клінічного перебігу хвороби. Поліпшення клініко-лабораторних показників під впливом лікування, швидке одужання дають підставу відкласти контрольнурентгенографію до виписки пацієнта. Навпаки, погіршення клініко-лабораторної картини, відсутність ефекту від проведеної терапії настійно вимагають контрольного рентгенологічного дослідження (рис. 3 4). При цьому можливо кілька варіантів розвитку подій:

• негативна рентгенологічна динаміка

• відсутність динаміки

• слабоположітельная або слабконегативнимдинаміка.

Негативна динаміка, як правило, виражається в збільшенні інфільтративних змін, появі розпаду, нерідко наростає плеврит, Реакція коренів легень, можливо поява запальних вогнищ у протилежному легені. Дана рентгенологічна картина вказує на неадекватність терапії, ослаблення захисних механізмів пацієнта. Для уточнення обсягу ураження, ранньої діагностики можливої емпієми плеври,для прояснення характеру випоту (поява включень підвищеної ехогенності, бульбашок газу, помутніння рідини, освіта затекло в легеневу тканину - несприятливий діагностична ознака) необхідне проведення УЗД грудної клітини. РКТ - метод вибору для визначення розповсюдженням інфільтрації, уточнення зони розпаду легеневої тканини. РКТ має важливе значення у визначенні можливої причини важкого перебігу пневмонії: вперше виявляє різніаномалії розвитку легені (кістозні зміни, гіпоплазія частки і т.д.), які раніше не були розпізнані. Подальший діагностичний моніторинг цієї групи пацієнтів залежить від перебігу хвороби.

У ситуації зі слабконегативним динамікою рентгенологічної картини слід задуматися про грибковому генезі пневмонії або туберкульозної етіології процесу. Тут також показано РКТ-дослідження легенів: виявлення старих туберкульозних змін(Кальцинатів в інфільтраті, верхніх частках легень, лімфовузлах коренів) дасть певну впевненість в туберкульозному характері поразки. Відсутність перерахованих вище змін не дозволяє виключити грибковий генез захворювання.

Слабоположітельная динаміка в більшості випадків змушує підозрювати пухлина легені з порушенням вентиляції частки (сегмента) і розвитком вторинної пневмонії. Нерідко при контрольній рентгенографії на фонізменшення інтенсивності інфільтрату виявляється пухлинний вузол, із зонами розпаду або без таких. У разі відсутності явних ознак пухлини варто вдатися до бронхоскопії, РКТ легенів. РКТ може виявити власне вузлове освіта, наявність метастатичного ураження легень, плеври, лімфовузлів.

Синдром освіти (утворень) у легені - найбільш важливий з точки зору нозологічної трактування. Необхідно вирішити питання про доброякісності або злоякісності, а також про туберкульозну природу освіти (виключити туберкулому). Для діагноста це не просто проблема, тому що в більшості випадків клініко-лабораторні дані за хворобу або відсутні, або зміни носять загальний характер. Завдання полегшується, якщо є анамнез, рентгено-або флюорограми попередніх років, типова рентгенологічна семіотика доброякісної або злоякісної пухлини (мал. 5), туберкуломи і т.д. Однак і це не виключає використання додаткових методів дослідження - РКТ, УЗД, МРТ, сцинтиграфії. РКТ легенів необхідна для пошуку вогнищ, невидимих на звичайній рентгенограмі, що може змінити трактування діагнозу або наведе на думку про злоякісності процесу з відсівом в легеневу тканину, плевру, регіонарні лімфовузли; для уточнення тонкої внутрішньої макроструктури вогнища - дрібних порожнин розпаду, кальцинатів, нерівних контурів, зв'язку з легеневою тканиною. Традиційна рентгено-і томографія внаслідок меншого дозволу вловлюють лише виражені зміни розміром 1-2 см і більше.