Насилие над престарелыми в семье

В основе теории социальных изменений (некоторые авторы предлагают для обозначения данного подхода использовать термин «порождаемое зависимостью насилие») лежит идея о том, что поскольку процесс социального взаимодействия представляет собой последовательную смену поощрений и наказаний, и все люди в ходе общения с другими стараются увеличить долю получаемых ими наград и снизить количество выпадающих им наказаний, а пожилые люди более беспомощны, зависимы и уязвимы в сравнении с их опекунами, то, следовательно, они будут иметь меньше альтернатив при выборе модели последующего взаимодействия, что позволяет агрессору демонстрировать насильственное поведение, так как вероятность «получения сдачи» невысока. Зависимость усиливается, пожилой человек теряет контроль над своей жизнью и у него уже нет возможности сделать что- либо для изменения ситуации. Между тем, данная теория не может полностью объяснить возникновение насилия в отношении пожилых, поскольку особенно существенной разницы в степени зависимости среди тех пожилых людей, кто подвергаются насилию со стороны близких и тех, которые—нет, обнаружено не было.

Концепция модели символического взаимодействия базируется на утверждении, что общение между людьми представляет собой непрерывный процесс обмена информацией, в ходе которого каждая предыдущая реплика определяет последующую, в результате чего для понимания содержания сказанного необходимо установление единого шаблона декодировки символического смысла слов, ролей. Если же такого «согласия» не достигнуто, тогда возможны несовпадения в понимании и, как результат, повышение вероятности конфликтов и появление натянутости во взаимоотношениях. Исходя из этого, причиной насилия в отношении пожилого человека может стать отсутствие дифференциации между тем, как воспринимался человек в прошлом и его образом в настоящем. Хотя данная теория и обладает определенными достоинствами, однако как и две предыдущие она не является безукоризненной, в результате чего попытки найти объяснение насилию над пожилыми продолжаются.

В настоящее время  негативное отношение к пожилыми в семье является одной из самых  скрытых форм домашнего насилия, что приводит к трудностям в оценке масштаба проблемы, поскольку ввиду  родственных связей жертва отказывается предпринимать правовые меры по отношению к насильнику и старается уберечь его от наказания. Этим частично и объясняется тот факт, что подобные внутрисемейные отношения долгое время находились вне поля зрения специалистов. С другой стороны, в данной ситуации довольно трудно определить и степень виновности агрессора, так как в какой- то мере он также является жертвой обстоятельств. Кроме того, как уже отмечалось выше, отсутствие универсального определения создает опасность сравнения и оценки разных понятий, что также не способствует созданию реальной картины и внесению ясности в ситуацию.

Все это подчеркивает необходимость изучения данного  явления, поскольку это позволит оценить серьезность положения, актуальность проблемы, привлечь общественное внимание и обосновать вложение средств в решение этой проблемы.

Глава 2. Практика зарубежной социальной работы со случаем насилия и пренебрежительного отношения к пожилому человеку семье

Хотя в мире наблюдается  постепенное изменение отношения  к проблеме насилия над пожилыми в семье, и о ней уже говорят не только как о внутрисемейном конфликте, но как о социально-опасном явлении, требующем общественного внимания и полноценного государственного подхода, тем не менее даже на Западе (тем более в России) в данной области существует много проблем и нет глобальной государственной политики, направленной на предотвращение домашнего насилия в отношении пожилых, и работа ведется пока на уровне отдельных регионов и служб.

Вместе с тем, за рубежом  за 15 лет социальной практики в этой сфере был накоплен некоторый опыт работы с данной категорией клиентов, который ввиду необходимости организации социальной работы с пожилыми у нас в стране и оказания поддержки жертвам, страдающим от подобного отношения в семье, является особенно интересным и даже может стать полезным.

В Великобритании социальная работа с проблемой насилия над  пожилыми включает два уровня: уровень  макро социума(предупреждение развития насилия) и микро уровень (работа с агрессором и жертвой).

Первый уровень предполагает а)лоббирование изменений в законодательстве и создание системы advocacy для пожилых людей; б)проведение разъяснительной работы и изменение отношения к старости и пожилым людям в обществе в целом; в)организацию совместной эффективной деятельности всех, кто работает с проблемой насилия над пожилыми; а также г)развитие сети служб и услуг, которые бы обеспечивали для пожилых людей безопасность.

Второй уровень –  это непосредственная работа со случаем, в рамках которой оказывается  помощь и поддержка как пожилым  людям, так и тем, кто осуществляет за ними уход, и которая состоит из трех этапов, каждый из которых имеет свои собственные цели, задачи и методы работы:

1. идентификация проблемы (сведения могут быть собраны на основании данных полиции, личного подозрения или получены от врачей, медсестер и т.д.);
2. вмешательство в ситуацию (оценка ситуации и имеющихся в распоряжении ресурсов, определение стратегии их мобилизации);
3. коррекция и изменение ситуации (поддержка и активизация членов семьи, изменение межличностных отношений и формирование навыков правильного взаимодействия внутри семьи).

ИДЕНТИФИКАЦИЯ

Деятельность социального  работника на этапе идентификации  предполагает сбор первичной информации, расследование и составление  заявления. Практика показывает, что  социальные службы, полиция или юридические лица редко бывают первыми вовлечены в ситуацию пренебрежительного отношения или насилия над пожилыми. Чаще признаки подобного обращения первоначально отмечаются медицинским персоналом -- врачами общей практики, медсестрами или сиделками. Поэтому для того, чтобы избежать путаницы и бездействия необходимо сразу же обозначать функции и роли каждой из служб.

Кентовское руководство  по насилию в семье отмечает, что  та информация, которая должна быть собрана по заявлению включает: основные сведения (имя, адрес, пол, возраст жертвы) и контактную информацию (язык, телефон и адрес). Эти данные могут быть получены как в результате прямого интервью, так и на основании наблюдений, или же обращения к другим агентствам или службам.

Хотя детальное физическое обследование проводится медицинским персоналом, тем не менее и социальный работник должен обращать внимание на синяки, ссадины, порезы и ожоги, особенно на лице, губах и руках, повреждения и переломы, отсутствие гигиены, должного ухода и лечения (признаки физического насилия и пренебрежения), нарушения сна, резкое повышение или понижение веса, необъяснимые страхи, растерянность, покорность и удрученность (могут свидетельствовать о психологическом насилии), а также на боли при ходьбе и в сидячем положении и нежелание проходить осмотр у гинеколога (сексуальное насилие). Кроме того, следует фиксировать отсутствие у пожилого человека денег на счете, несоответствие между возможными и реальными условиями жизни, подозрительный интерес со стороны членов семьи к принадлежащим пожилому лицу средствам, поскольку это может быть идентификатором финансового насилия, а также отмечать те условия, которые способствуют возникновению насилия либо свидетельствуют о его наличии.

Следует отметить, что  для сбора достоверной и точной информации социальный работник должен уметь отличать действительно подозрительные случаи (например, в ситуации с синяками, переломами, повреждением целостности кожных покровов) от тех, возникновение которых обусловлено возрастом клиента, что предполагает необходимость знания социальным работником особенностей физиологического и психологического развития стариков.

Для идентификации подобных ситуаций O’Malley предложил социальным работникам использовать специальную карту¹⁵, а для выявления потенциальных случаев насилия в помощь медицинским сестрам и сиделкам были разработаны протоколы изучения и оценки состояния пожилого человека и опекуна¹⁶ (поскольку в России социальные работники координируют их работу либо порой даже выполняют их функции, нам представляется уместным и полезным рассмотрение этого инструментария в рамках нашей работы).

Протоколы применяются  в ситуации подозреваемого насилия  и для идентификации стресса  и напряжения у опекуна и заполняются  в течении нескольких дней (желательно дневным и ночным штатом). При заполнении карточки следует избегать прямых вопросов, а опираться на такие методы как наблюдение, возможно даже интуицию. Кроме того, для получения более точной и детальной информации, каждый протокол обязательно должен включать подробное описание.

Иногда для определения  характера ситуации, причин и виновных социальному работнику необходимо провести интервью -расследование, в  силу чего ему следует владеть  определенными навыками и умениями (уметь начинать беседу, налаживать взаимоотношения, вести переговоры, заключать сделки и т.д.) Очень часто в силу ряда причин (гордости, страха, робости, зависимости от агрессора, кровного с ним родства и др.) возникают трудности при получении информации, подтверждающей наличие ситуации насилия (даже если фактически существование его уже не является тайной), и расследование становиться проблематичным. Для решения данной задачи и повышения эффективности деятельности социального работника была разработана тактика ведения подобного интервью, в соответствии с которой: а)посещение семьи осуществляется социальным работником вместе с его коллегой; б)подчеркивается обязательное объяснение социальным работником цели визита; в) интервьюирование опекуна и пожилого человека проводится с каждым из них в отдельности; г)отмечается необходимость создания во время беседы спокойной и расслабляющей атмосферы.

Несмотря на существование  в Великобритании значительного  количества различных моделей сбора  информации в ситуации насилия и  пренебрежения в отношении пожилых, следует все же отметить, что все они еще не достаточно разработаны и ни в одной из отраслей, работающих с данной проблемой, нет идеального прикладного инструментария.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО В СИТУАЦИЮ

Поскольку проблема домашнего  насилия и пренебрежения в  отношении пожилых членов семьи является сложной и предполагает пересечение областей деятельности специалистов различных профессий (сам по себе социальный работник не имеет ни четко определяемых статусом обязанностей по отношению к пожилому человеку, ни достаточной для обеспечения защиты жертвы власти, ни необходимых для оказания помощи ресурсов), то закономерно, что мультидисциплинарный подход стал одним из основных и наиболее часто употребляемых способов вмешательства и работы со случаем в данной ситуации.

Обычно мультидисциплинарная команда состоит из терапевта, медсестры, социального работника, консультирующего психиатра или геронтолога, психолога, адвоката, полицейского и координатора, который отвечает за обеспечение согласованной работы всех участников группы, и предполагает коллективное обсуждение серьезности ситуации в семье, надежности имеющихся в распоряжении сведений, оценку доступных ресурсов и определение модели работы со случаем и области ответственности каждого из специалистов. Последнее является одной из самых серьезных проблем в работе данной команды, так как реально очень трудно провести разделительную линию между пересекающимися сферами деятельности, поскольку обязанности каждого из профессионалов включают:

• терапевт --- а)обеспечение конфиденциальных взаимоотношений между доктором и пациентом; б)оценка степени необходимости медицинского лечения для опекуна или пожилого человека; в)обеспечение наилучшего среди возможного лечения; в)несет ответственность за здоровье пациента.
• консультант – а)консультирование по вопросам ухода за пациентом; б)обеспечение конфиденциальных взаимоотношений между доктором и пациентом; в)оценка степени необходимости медицинского лечения для опекуна или пожилого человека; г)обеспечение наилучшего среди возможного лечения; д)супервизорство и консультирование младшего медицинского персонала, врачей и других специалистов.
• медсестра – а) оценка степени необходимости медицинского ухода; б)планирование и обеспечение медицинского ухода; в)обучение больного самостоятельности при контроле расписания и дозы приема лекарств.
• психолог – а)выбор и планирование стратегии лечения (особенно в области консультирования и поведенческой терапии); б)психологическая диагностика, определение и формулировка проблемы клиента; в)просветительская работа среди членов команды по вопросам теоретической и практической психологии; г)проведение исследовательской работы.
• адвокат или полицейский – а)консультирование группы по юридическим вопросам либо в случае совершения преступления; б)помощь при сборе сведений и улик; в)консультирование по форме вынесения обвинения, определения степени ответственности и меры наказания.
• социальный работник – а)работа со случаем (выбор техник, направленных на формирование навыков правильного взаимодействия, обеспечение поддержки и проведение консультирования; б)координация и консультирование социальных, ведомственных и медицинских служб; в)может выполнять роль координатора работы мультидисциплинарной команды.

Существует два подхода  к решению ситуации: 1) оказание установленными законом службами подвергающемуся насилию и пренебрежительному отношению пожилому человеку помощи и поддержки в домашних условиях; 2) предоставление пожилому человеку возможности длительного проживания и содержания в специальном пансионате (т.е. удаление его от потенциальной или реальной опасности).

В идеале первая стратегия  предполагает организацию работы комплекса  сервисных служб, которые бы предоставляли  домашних сиделок, помощников по дому, помощников по уходу за здоровьем  членов семьи, разносчиков продуктов и пищи, обеспечивали при необходимости дневной и ночной уход за пожилыми людьми и оказывали семье помощь при транспортировке пожилого человека и др., проведение консультационной и тренинговой (групповой и индивидуальной) работы с опекуном и опекаемым, однако реально получается так, что предлагаются только те виды услуг, которые налажены в данном округе, а их спектр порой бывает весьма ограничен.