Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента

Патерналистская модель взаимоотношений в современной медицинской практике существует как форма отношений медицинских работников с пациентами соответствующих этическим принципам Гиппократа и Парацельса.  
Понятие «патернализм» (от лат. pater – отец) обозначает такой тип взаимоотношений людей, при котором одна сторона выступает в роли более знающего, опытного, компетентного, заботящегося о благе другой стороны «отца», а вторая полностью принимает главенство первой и безусловно подчиняется ей.  
Медицинский работник выступает как заботливый, строгий старший товарищ, который лучше пациента знает, что является для последнего благом. Поэтому пациент полностью доверяет принятие решений в отношении своего здоровья врачу или другому медицинскому работнику, который в данный момент занимается его проблемами со здоровьем. Эта модель остается широко распространенной в современной медицинской практике в связи с разнообразием психологических особенностей пациентов. 
Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациентов в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации на основании того, что это делается (с точки зрения врача) во имя их блага.

Подразумевается, что больной может быть не согласен с назначенными процедурами, однако он не вполне компетентен в этом вопросе и впоследствии поймет правильность выбора, сделанного врачом, то есть при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением.

Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов: среди них наличие у врача специальных познаний и уже упоминавшаяся зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента.

Поэтому отношения, где врач повелевает, особенно, в низко культурном, необразованном обществе прошлых столетий, когда образование и культура врача сильно отличались от целых слоев общества, были естественными просто потому, что пациент не мог понять сложных умозаключений врача. Отсюда панибратское обращений к пациенту на «ты», с помощью которого врачи становились для пациента «отцами», рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой.

Сейчас ситуация (быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе) изменилась с такой скоростью, что врачебное сообщество не успело отреагировать на это созданием новой устойчивой модели взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом. Очевидно, что патерналистская модель в отношении человека, который нередко более образован в целом, чем врач, не может быть приемлемой. Более тог0о, она начинает «играть» не за врача, а против него, поскольку достигает результата, прямо противоположного и желаемому, и имевшемуся прежде, – отрицание врача и недоверие к нему, поскольку то же самое «ты», сказанное незнакомым человеком, пусть даже он и врач, ставит его в положение нарушителя канонов элементарной этики, созданной современным обществом.

Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основывается на нескольких предпосылках: а) в условиях врачевания здоровье и жизнь человека являются безусловно приоритетными ценностями; б) этическая позиция врача однозначно выражается древней максимой «Salus aegroti — suprema lex» («Благо больного — высший закон»); в) характер моральных взаимоотношений здесь заведомо асимметричен — всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя.

оэтому патерналистские настроения сейчас в большей степени присущи пациентам, их поведение в отношении своего здоровья формируется на основе: а) низкого уровня компетентности в вопросах медицины, б) больших нервно-психических перегрузок и желания переложить часть своих забот на плечи врача, в) дезориентацией в новых формах медицинского обслуживания, ценах и лекарствах.

Поддержка патерналистской модели осуществляется и представителями фармацевтических компаний, работающими на российском рынке лекарств. Эта поддержка носит неочевидный характер, но она существует. Только в условиях действия патерналистской модели врачи обладают большими возможностями рекомендовать пациентам определенные лекарственные средства с уверенностью, что их совету последуют. И врачи, обслуживающие интересы определенных фармацевтических кампаний (вполне легальный заработок, не запрещенный законом - нет у нас на этот счет вообще никакого закона), рекомендуют пациентам дорогостоящие импортные препараты вместо дешевых отечественных.

Также удобна патерналистская модель при проведении клинических испытаний. Добровольность участия в них предопределена отношением пациента к своему лечащему врачу - его мнение определяет выбор пациента. Этическая опасность использования незащищенных групп пациентов в клинических испытаниях, таким образом, возрастает. А в России в настоящее время к незащищенным группам относится почти 50% населения - малообеспеченные старики, безработные, вынужденные переселенцы, дети, инвалида, этнические меньшинства.

Приходится признать, что патерналистская модель выгодна и страховым компаниям, поскольку их контингент в России составляют специалисты в области медицины, а не специалисты в области страхования или социальной работы. Взаимоотношения страховщиков и медицинских работников строятся по принципам корпоративной морали, поскольку все они — «из одного гнезда». Поэтому контрактная или коллегиальная модель меньше устраивает страховые компании, чем патерналистская.

Остается вопрос, насколько заинтересованы сами врачи в сохранении патерналистской модели в медицине. Теоретически они должны быть заинтересованы в этом по двум причинам: 1) их учат именно этой форме общения с пациентами в российской высшей медицинской школе и 2) в условиях патерналистской модели объем работы меньше - не надо обсуждать что-то с пациентом, не обязательно ежедневно заниматься повышением квалификации и т.п.

 
пока существует потребность в патернализме как у пациентов, так и у врачей, он будет существовать. Патернализм рассматривается как благо большинством членов общества, поэтому он, видимо, останется ведущей моделью взаимоотношений врача и пациента в российской медицине.