Анализ системы обязательного медицинского страхования в РФ

Содержание

Введение…………………………………………………………………………..2

1. Особенности обязательного медицинского страхование в РФ…………….4

1.1 Развитие и формирование  обязательного медицинского страхования в РФ………………………………………………………………………………4-9

1.2 Виды медицинского страхования………………………………………9-10

2. Анализ системы обязательного медицинского страхования в РФ………11

2.1 Существующие проблемы обязательного медицинского страхования в РФ……………………………………………………………………………12-15

2.2 Организационные модели ОМС в субъектах РФ………………………15-16

2.3 Перспективы развития…………………………………………………17-27

Заключение…………………………………………………………………28-30

Список литературы…………………………………………………………31-32

Приложение……………………………………………………………………..33

 

 

 

 

 

Введение

Медицинское страхование - это  форма социальной защиты интересов  населения в области охраны здоровья, обеспечивающая накопление средств, для  целевого финансирования медицинской  помощи и профилактических мероприятий  при возникновении страхового случая. В настоящее время между обществом и медициной складываются новые по своему содержанию социально-экономические взаимосвязи. Наметилась тенденция замены бесплатной медицинской помощи платными услугами. При нарастании платности медицинской помощи возрастает нагрузка на бюджет, так как уровень платности и платежеспособности все больше определяет решение населения по поводу первичного обращения к врачу. В то же время, в условиях формирования современной рыночной экономики доля средств государства в финансировании здравоохранения будет сокращаться и не сможет обеспечить не только развитие, но и выживание здравоохранения. Именно поэтому так необходимы дополнительные гарантированные источники финансирования медицинской помощи, основным из которых становятся взносы на обязательное медицинское страхование.   Целью введения обязательного медицинского страхования - формирование различных видов социального страхования, обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования, осуществлении социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства. Актуальность представленной работы состоит в том, что медицинское страхование, является, по сути, совершенно новым явлением для нашего государства и общества, требует глубокого изучения условий и методов внедрения данной системы в совокупности с другими социально-политическими и экономическими преобразованиями в нашей стране.

Целью курсовой работы является выявление проблем, стоящих перед  реализацией программы ОМС в  нашей стране, от которых во многом будет зависеть становление современной  системы ОМС и ее финансирование.

В ходе работы над курсовой работой следует осуществить  ряд задач:

- рассмотреть модели медицинского  страхования;

- выявить основные проблемы  системы ОМС;

- предложить меры по  совершенствованию системы ОМС.

Работа состоит из двух глав, заключения, списка литературы и  приложения. В процессе написания  курсовой работы были использованы труды  отечественных авторов, законодательные  и нормативные акты РФ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Особенности обязательного медицинского страхование в РФ

1.1 Развитие и  формирование медицинского страхования  в России

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать  за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое  товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев  и страхованием жизни, появилось  в 1827 г. в Санкт-Петербурге. Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов.              1 этап. С марта 1861 по июнь1903 года. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах - вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участниками вспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали в кассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц. Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводов предъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось по количеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих. Открывшиеся в 70-80-е годы XIX в. на крупных заводах больницы были малочисленными и не могли обеспечить всех нуждавшихся в медицинской помощи. В целом медицинская помощь фабрично-заводским рабочим была крайне неудовлетворительной.          2 этап. С июня 1903 - по июнь 1912 года. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности". По данному Закону работодатель нес ответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях на производстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачивать вознаграждения потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.    3 этап. С июня 1912 по июль 1917 года. В 1912 г. III Государственной Думой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912 г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебная помощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырех видах: 1. Первоначальная помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях.

2. Амбулаторное лечение. 

3. Родовспоможение. 

4. Больничное (коечное) лечение  с полным содержанием больного.    4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года После Февральской революции 1917 г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

· Расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически было сделать невозможно, были выделены категории застрахованных).

· Предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы).

· Повышены требования к  самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек.

· Полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей. Временным правительством были приняты  четыре законодательных акта по социальному  страхованию, в которых серьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятого III Государственной  Думой в 1912 г.          5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 года Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования". Основные положения Декларации были следующие:

· распространение страхования  на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

· распространение страхования  на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);

· возложение всех расходов по страхованию на предпринимателей и государство;

· возмещение полного заработка  в случае утраты трудоспособности и  безработицы. Проводимые Советским правительством реформы способствовали осуществлению полного социального страхования на началах полной централизации.        Логическим продолжением начатой политики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декрета от 31.10.1918г., которым было утверждено "Положение о социальном обеспечении трудящихся". В новом Положении термин "страхование" был заменен на термин "обеспечение". Это соответствовало концепции Советского правительства о том, что через год после Октябрьской революции капитализм уже ликвидирован и Россия стала "социалистической" и, следовательно, капиталистический институт социального страхования должен был уступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. Содержание Декрета от 31.10.1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г. В.И. Ленин подписал Декрет "О передаче всей лечебной части бывших больничных касс Народному Комиссариату Здравоохранения", в результате чего все лечебное дело передавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Таким образом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформы на первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточно убедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальными болезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д.             6 этап. С ноября 1921 по 1929 год C 1921 г. в стране была провозглашена новая экономическая политика (НЭП), и Правительство вновь обратилось к элементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления Совета Народных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.

15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании  лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь  вводится социальное страхование,  распространяющееся на все случаи  временной и стойкой утраты  трудоспособности. Для организации  социального страхования на случай  болезни были установлены страховые  взносы, ставки которых определялись  Советом Народных Комиссаров  и дифференцировались в зависимости  от числа занятых на предприятии  лиц и условий труда. Впервые  этим Декретом устанавливался  порядок взимания взносов, при  этом основными сборщиками стали  комиссии по охране труда и  социального обеспечения. По Постановлению  Совета Народных Комиссаров №  19 ст. 124 от 23.03.1926 г. из всех средств  социального страхования образовывались  следующие операционные фонды: 

· Фонды, находящиеся в  непосредственном распоряжении органов  социального страхования.

· Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся  в распоряжении органов здравоохранения.

Структура фондов медицинской  помощи застрахованным в период с 1922 по 1929 г.              7 этап. С 1929 по июнь 1991 года Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.    8 этап. С июня 1991 года по настоящее время И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

1.2 Виды медицинского  страхования

Различают обязательное и  добровольное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС (ст. 1 Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации). Добровольное медицинское страхование позволяет гражданам получать дополнительные медицинские или иные услуги, не предусмотренные программой ОМС. Они могут включать в себя определенное число посещений врача, госпитализацию в стационар и др. Таким образом, участвуя в добровольном медицинском страховании, гражданин лично принимает участие в формировании страховой программы, то есть определяет виды и объем услуг, которые она подразумевает, выбирает медицинские учреждения, в которых он хотел бы обслуживаться. При заключении договора добровольного медицинского страхования страхователь уплачивает страховой взнос, который дает ему право в течение срока действия полиса получать медицинское обслуживание по выбранной программе без внесения дополнительной платы.      Итак, рассмотрим более подробно обязательное медицинское страхование.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Анализ системы обязательного медицинского страхования в РФ

Медицинское страхование в Российской Федерации является формой социальной защиты интересов населения в  охране здоровья. В правовом отношении  этот вид страхования опирается  на Закон РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г. № 1499-1. Закон определяет правовые, экономические и организационные  основы медицинского страхования населения  РФ. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, которым гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: скорой помощью, поликлиникой, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профилактических мероприятий, дорогостоящего лечения. Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.  В России обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создаёт специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование . Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами обязательного медицинского страхования.

2.1 Организационные модели ОМС в субъектах РФ

Практика обязательного  медицинского страхования в субъектах  Российской Федерации демонстрирует  сегодня полиморфизм моделей  обязательного медицинского страхования, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.  В  настоящее время, в зависимости  от местных особенностей, от степени  готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения  здравоохранения данной территории вырисовываются четыре организационно-финансовые модели обязательного медицинского страхования: страховая, смешанная, фондовая и условная модели. Так, страховая модель полностью соответствует Закону «О медицинском страховании граждан в РФ». По такой модели работают лишь 18 территорий РФ, в том числе Москва и Санкт-Петербург, Чувашия, Ставрополье, Кемеровская область и другие (рис. 1).