Добровольное и обязательное медицинское страхование в РФ

Организация социального  страхования базируется на следующих  основных принципах: всеобщность обеспечения  граждан по социальному страхованию, причем в наибольшей мере за счет средств предприятии, организаций и государства, оптимальное сочетание интересов личности, трудовых коллективов и общества в целом при использовании средств социального страхования и управление последними через организации трудящихся.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. Медицинское страхование основано на принципе общественной солидарности в распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует страховой принцип следующим образом: заболел - "выиграл", остался здоровым - "проиграл". В последнем случае выигрывает посредник -страховщик.

Медицинское страхование  развивается как форма социальной защиты населения, дополнительная к существующему бюджетному здравоохранению. Последнее продолжает существовать и выполнять свои функции. Во всех развитых странах мира государственному здравоохранению придается огромное значение. Представляется, что реформирование системы медицинского страхования в России должно следовать богатейшему мировому опыту решения данной проблемы.

Итогом изучения этапов развития страхования является констатация  принципиальной возможности опираться  на зарубежный опыт, так как он содержит множество действующих вариантов финансирования и управления здравоохранением стран с разной степенью участия государства в системе охраны здоровья населения. Без такого участия (в той или иной степени) не работает ни одна из существующих систем здравоохранения. Современное государство не может оставить без внимания такую важную социальную сферу как охрана здоровья граждан. Поэтому в государственной сфере осуществляется сбор информации о здоровье населения, проводятся мониторинга силами независимых организаций, осуществляется контроль за оборотом денег в системе рыночных отношений, правовым урегулированием возникших споров.

Коренные отличия системы регулируемого  страхования здоровья от частной  платной системы страхования  выглядят следующим образом. В странах Европы в здравоохранении утвердился принцип социальной солидарности, а в США продолжает господствовать философия индивидуализма и жесткой конкуренции.

Высокий уровень страхования, большой  объем медицинской помощи застрахованным в европейских странах обусловлены значительными правительственными субсидиями, а также порядком перераспределения фондов между страховыми компаниями.

В европейских странах  разработана система сдерживания  цен за медицинские услуги. Закон и установившаяся практика переговоров между страховыми компаниями и врачебными ассоциациями (иногда прямые, иногда с участием правительственных чиновников) помогают удерживать цены на достаточно низком уровне, учитывая, впрочем, уровень инфляции. В США же отмечается безудержный рост цен и беспомощность правительства в их сдерживании.

2. Особенности организации медицинского страхования в России в условиях социально-экономических реформ

В начале 90-х годов российское здравоохранение  встало перед необходимостью коренных преобразований во всех сферах деятельности. В основу этих преобразований лег принцип перехода к системе медицинского страхования. Смысл введения системы медицинского страхования в России в новых экономических условиях заключается в следующем:

- осуществлении демонополизации  и децентрализации управления  системой здравоохранения. Главенство  государственной администрации  на всех уровнях порождает  монопольную структуру, которая  руководит и производством и  потреблением медицинских услуг. Поэтому, главной мерой предупреждения возрождения монопольной системы является разделение администраций, осуществляющих кредитование производителей медицинских товаров и услуг, и посредникон, обслуживающих потребителя, а также граждан, покупающих эти медицинские товары и услуги;

- постепенной передаче  сферы управления лечебным делом  (первого элемента здравоохранения,  способного перейти на внебюджетное  финансирование) нарождающемуся частному  сектору. Государственное здравоохранение  должно сохранять за собой контроль за состоянием медицинской помощи принятыми в мировой практике методами экономического регулирования текущей деятельности и контроля за ходом реформ в указанной сфере. Это осуществляется путем создания целевых фондов, финансируемых программ, а также введением регулирующих льгот или санкций;

- ускорении самоорганизации  равноправных участников (субъектов  медицинского страхования) цивилизованных  рыночных отношений в деле  оказания населению качественной  медицинской помощи: самостоятельно  хозяйствующих производителей услуг, посредников, выра-ающих интересы застрахованных и полноправных организованных потребителей.

- изменении хояйственно-управленческой  роли государственных органов  и властей всех уровней в  вопросах предоставления населению  лечебно-профилактической помощи. Государственное руководство должно свестись к контролю за балансом сил и возможностей субъектов медицинского страхования с целью не допустить диктата одних над другими.

- высвобождении сил  государственной медицинской администрации и имеющихся бюджетных средств здравоохранения всех уровней власти для осуществления деятельности, заключающейся в выработке и осуществлении политики массовых мер, направленных на повышение уровня общественного здоровья, увеличение средней продолжительности и качества жизни населения.

 Социологическое исследование  поведения субъектов медицинского  страхования: предоставителей услуг  - руководителей практических учреждений  здравоохранения, представителей  администраций вновь созданных  структур: руководства Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования (ФФОМС ) и дирекций страховых компаний, а также основных потребителей медицинских услуг - пациентов.

Предоставителями медицинских  услуг реформа воспринята в целом  положительно, и это нетрудно понять: изменение источников финансирования носит пока что чисто формальный характер. Для всех руководителей, которых реформа распределила между бюджетом здравоохранения и бюджетами ОМС в рамках базовой программы страхования поменялись только сроки поступления авансов , порядок ведения новой отчетности по проведенным затратам. При этом повысилась четкость поступления средств по договорам, возникли штрафные санкции за нарушение сроков финансирования, стороны научились оперировать тарифными соглашениями, выпиской счетов-фактур, почувствовали зависимость между количеством проделанной работы и суммой зарабатываемых средств. Однако, больших сдвигов в повышении престижа организации, ее финансовых, ресурсных и кадровых возможностей реформа пока не вызвала. Представляют серьезную угрозу будущему рост задолженностей и неплатежей, которые лихорадят нормально работающие медицинские службы, в общем зависящие от нестабильности ситуации со сбором средств территориальными ФОМСами, а также от задержки отчислений за неработающих групп населения местными органами власти.

Таким образом, Закон  “О медицинском страховании граждан  в РФ” не везде выполняется, и  это больно бьет по рядовым труженникам. Прежние механизмы регулирования  через профсоюзные протесты и  жалобы в вышестоящие исполнительные органы перестали срабатывать. Одновременно у рядовых руководителей медицинских учреждений не прибавилось прав найма более квалифицированной рабочей силы, что сдерживает повышение эффективности и качества предоставляемой медицинской помощи, а также становлению рыночно-конкурентной среды в сфере лечебно-профилактического обслуживания населения. Большинство руководителей довольны разъяснениями, касающимися объема обязательной программы ОМС относительно определения видов услуг, которые должны бесплатно оказываться любому гражданину России, предъявившему полис ОМС. Такое отношение типично для учреждений муниципальных служб, выполняющих большой объем предоставления повседневных недорогих форм медицинского обслуживания населения.

С точки зрения представителей руководства ОМС медицинское страхование родилось из идей эксперимента по введению новых условий хозяйствования в здравоохранении, проводившегося в конце 80-х - начале 90-х годов. Введение системы медицинского страхования стабилизировало целевой источник финансирования здравоохранения, избавив его руководство от необходимости "выпрашивать" средства у финансовых органов из госбюджета. Страховая система разделила плательщика и предоставителя медицинской помощи. А до реформы система здравоохранения сама оказывала медицинскую помощь, сама оценивала результаты и оплачивала их. Несмотря на первые успехи, система ОМС испытывает большие трудности. Главное из них - невыполнение закона об оплате страховых взносов за неработающих граждан местными властями. А ведь в России 60 % населения относятся к категории неработающих, причем на каждые 100 руб. поступлений от работающего населения исполнительные власти отчисляют только 25 рублей за неработающего гражданина. Получается, что данному контингенту приходится либо отказывать, либо обслуживать за деньги, собранные с работающих. Между тем, неработающие - это в основном дети, подростки и старики, которые даже теоретически являются самыми активными потребителями имеющихся ресурсов медицинской помощи. Система ОМС пыталась добирать недостающие средства размещением денег на депозитах, однако эта деятельность очень трудно контролируется и соседствует с криминальными методами. Норматив отчисления на работающих, составляющий 3,6 % от Фонда оплаты труда, сильно занижен. По опыту других стран этот норматив составляет 7-8 %, и это позволило бы снять часть проблем неработающего населения.

Следующим элементом  страховой системы является страховая  медицинская организация. Получив  деньги застрахованных под обязательства  предоставить им возможность лечения на отобранной амбулаторной или больничной базе или у частного специалиста за счет страховых средств , СМО является лучшей защитницей интересов потребителей. Свобода выбора учреждения, когда страховая медицинская компания покупаег по поручению клиента или страхователя услуги, создает конкуренцию для их производителей и заставляет последних постоянно работать над повышением качества результатов своей работы. Заботясь о качестве услуг, СМО налаживает сбор необходимых статистических сведений о работе медицинских учреждений, имеющих аналогичный стимул. При медицинском страховании впервые возникла частная медицинская практика и страховые медицинские организации (СМО), которые независимы и от управляющих органов системы здравоохранения, и от администрации сети лечебных учреждений. СМО более эффективно защищают интересы застрахованных,  а бюджеты ОМС (через СМО или непосредственно ) стали более стабильно - два раза в месяц отчислять деньги в лечебные учреждения, с которыми заключены страховые договоры. Поступления от ОМС во многих случаях более надежны, чем от федерального или местного бюджетов. Контроль качества рублем позволил во многих случаях повысить эффективность работы лечебных учреждений.

Представители СМО расценивают  как неоправданные попытки вмешательства администрации ОМС в управление, аккредитацию и подготовку кадров для страховых компаний. Важно обеспечить высокое качество услуг, отсутствие рекламаций и брака в работе. А уж рыночная система сама отторгнет все отжившее. Это дело системы здравоохранения, профессиональных обществ и властей всех уровней - обеспечивать развитие лечебных учреждений, которые производят услуги нужного качества.

Наиболее важным является мнение основного субъекта обязательного  медицинского страхования ( ОМС ) - потребителя медицинских услуг - об эффективности новой системы, а также ее влиянии на изменение уровня здоровья членов общества.

В ходе обследования для  выявления социальной обоснованности перечня гарантированных программой ОМС видов медицинской помощи респондентам было предложено выделить виды услуг, которые, по их мнению, должны обеспечиваться страховыми полисами системы ОМС . Вывод был следующим: практически все виды амбулаторной и стационарной помощи, набравшие более 30 % голосов опрошенных, входят в гарантированный перечень медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС.

В настоящее время  только инвалиды, пенсионеры и некоторые  другие категории населения пользуются этим видом льгот.

Материалы исследования свидетельствуют о позитивном отношении  опрошенных к услугам медицинских учреждений, работающих в условиях ОМС. Этот вывод представляется вполне достоверным, т.к. положительная оценка качества услуг медицинских учреждений указанного типа наблюдалась:

- у большинства респондентов, пользовавшихся этими услугами на различных временных этапах - как с начала введения в действие системы ОМС, так и за последний год до проведения опроса;

- у различных категорий  опрошенных;

- у лиц с разным  уровнем доходов и различными  половозрастными характеристиками.

Перечень медицинских услуг, предоставляемых в рамках системы ОМС, с точки зрения пациентов является социально обоснованным. Анализ материалов опроса также показал, что в условиях обязательного медицинского страхования преобладающее большинство потребителей отдает предпочтение развитию бесплатных услуг здравоохранения. Однако, значительная часть населения заинтересована в развитии различных форм платной медицинской помощи.

Нерешенным остается вопрос обеспечения населения медикаментами. Для большинства опрошенных обременительным является приобретение лекарственных препаратов за плату, большинство опрошенных считают, что медикаменты должены предоставляться в рамках системы ОМС.