Добровольное медицинское страхование в России

 

К числу специализированных продуктов следует отнести и большое число появившихся медицинских страховых программ в сфере охраны материнства и детства – полисы для женщин и детей разного возраста, различающиеся по объему предоставляемых медицинских услуг, стоимости.

К новым для России продуктам относятся и предложенные в последнее время крупными компаниями продукты по страхованию от критических заболеваний (такие жизненно опасные болезни, как инфаркт, инсульт, рак, СПИД и прочие). По российской классификации они находятся на стыке добровольного медицинского страхования и страхования от несчастных случаев и болезней. Их преимущество заключается в том, что, выплачивая сегодня небольшой взнос, страхователь гарантированно защищает себя от возможных в случае такого заболевания расходов, размер которых значительно превышает накопления среднего россиянина. Естественно, страхование не действует, если на момент заключения договора о заболевании уже было известно.

На Западе потребительские предпочтения отдаются именно этой группе полисов, она по популярности опережает даже традиционные полисы амбулаторного обслуживания. Это вполне понятно, если учесть, что вероятность страхового случая, с одной стороны, достаточно ощутима, чтобы страхователь его опасался и положительно воспринимал страхование как способ защиты от него, а с другой – не настолько велика, чтобы повышенные тарифы делали страхование слишком дорогим и отталкивали клиента. В свою очередь расходы, от которых избавляет пациента такой полис, весьма значительны.

Таким образом, в этом виде страхования в наибольшей степени реализуется сущность рискового страхования – временная и пространственная раскладка ущерба от случайных событий, чрезвычайного для индивидуума, но нормального для объединившей взносы большого числа клиентов страховой компании. Кроме того, западные страховщики часто привносят в медицинское страхование накопительную составляющую – можно капитализировать взносы за ряд лет. Однако не следует забывать, что в отличие от российского рынка за рубежом основная доля поступлений и выплат по добровольному медицинскому страхованию приходится на индивидуальные договоры физических лиц, а не на коллективные договоры страхования работников предприятий. Продукты страхования на случай лечения смертельно опасных заболеваний рассчитаны в первую очередь на индивидуальных страхователей, что осложняет их продвижение на российском рынке.

По результатам опроса наиболее популярными в программах добровольного медицинского страхования  по-прежнему остаются поликлиническое обслуживание, госпитализация, скорая помощь, вызов врача на дом и стоматология.

В 2011-2012 гг. 11% российских компаний сократили бюджеты программ добровольного медицинского страхования сотрудников за счет отдельных категорий персонала, 24% - уменьшили стоимость полисов добровольного медицинского страхования всем сотрудникам, 65% работодателей не пересматривали бюджет на добровольное медицинское страхование.

Ценообразование на рынке добровольного медицинского страхования имеет ряд особенностей. Прежде всего, следует обратить внимание на то обстоятельство, что высокая цена не всегда является реальным показателем полезности и качества медицинской услуги. На удорожание полиса влияют и такие факторы, как репутация и престижность поликлиники, количество пациентов (так называемый эффект экономии на масштабах - чем больше пациентов, тем дешевле обслуживание каждого, и, напротив, сугубо индивидуальный подход приводит к повышению цены), организация производственного процесса в медицинском учреждении (большие объемы площадей и мощностей, нерациональная загрузка персонала ведут к удорожанию полиса), наличие оборудования и сроки его приобретения, количество и квалификационные особенности персонала и прочее.

Расширенное покрытие также не всегда является положительным моментом, поскольку не все включенные в программу услуги бывают действительно необходимы клиенту, а платить за них приходится в любом случае. Так что правило «здоровье не купишь» подтверждает свою достоверность – быстрота и гарантированность излечения пациента не находится в прямой зависимости от того, сколько заплачено за его медицинский полис. В связи с необходимостью представлять более узкое, а значит, и более дешевое покрытие, соответствующее потребностям конкретного клиента, начал активно развиваться сектор специальных медико-страховых услуг.

Таким образом, развитие сегмента добровольного медицинского страхования в России на сегодняшний день идет в позитивном ключе. Такая ситуация связана с развитием посткризисных тенденций - большинство страховых компаний с преодолением кризиса увеличили страховые бюджеты. О восстановлении спроса на программы добровольного медицинского страхования свидетельствуют и официальные данные: в 2011 году объем российского рынка добровольного медицинского страхования вырос на 13,3%, составив 95 млрд. рублей. Концентрация рынка добровольного медицинского страхования также с каждым годом увеличивается.

Изучение же мировых достижений в области медицинского страхования, а также проблем, возникающих при создании и функционировании системы страховой медицины, позволяет использовать опыт развитых стран на российском страховом рынке и избежать повторения ошибок при модернизации отечественной страховой модели.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 ПЕРСПЕКТИВЫ  РАЗВИТИЯ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

 

3.1 Основные проблемы  развития добровольного медицинского страхования в России

 

Основываясь на практическом опыте проведения добровольного медицинского страхования российскими страховыми компаниями, можно выделить ряд сложностей и проблем, которые встают перед страховщиком, занимающимся добровольным медицинским страхованием.

Во-первых, это несовершенство законодательной базы, а именно:

- отсутствие специального федерального закона о добровольном медицинском страховании;

- несоответствие между  имеющимися законодательными документами.

Во-вторых, низкая страховая культура населения: граждане приобретают полисы добровольного медицинского страхования не для того, чтобы обезопасить себя от непредвиденных затрат в случае наступления страхового случая, а чтобы «полечиться» за счет страховой компании. Это вынуждает большинство страховых компаний ограничивать или полностью исключать из своего страхового портфеля по добровольному медицинскому страхованию страхователей - физических лиц.

В-третьих, сложные гражданско-правовые отношения в системе «Лечебно-профилактическое учреждение - страховая медицинская организация». Это, пожалуй, основная проблема, с которой сталкиваются все страховщики, осуществляющие добровольное медицинское страхование.

Главным критерием для страховой компании при выборе медицинского учреждения по обслуживанию застрахованных по добровольному медицинскому страхованию служит конечный результат деятельности лечебно-профилактического учреждения - наступление объективных изменений в состоянии здоровья человека, позволяющих ему продолжить выполнение своих функций в обществе. Также немаловажным фактором является удовлетворенность пациента качеством предоставляемых в учреждении медицинских услуг.

В настоящее время в Российской Федерации отсутствует единая методика оценки деятельности лечебно-профилактических учреждений как страховщиками, так и в целом в системе здравоохранения.

Множество используемых при этом подходов зачастую носят субъективный характер, различная направленность оценочных и аналитических показателей снижает информативность и объективность получаемых оценок, их сопоставимость, и, следовательно, затрудняет возможность реально оценить деятельность лечебно-профилактических учреждений.

Введение в практику единого показателя, так называемого рейтинга медицинского учреждения, позволил бы стандартизировать критерии оценки, что, несомненно, положительно сказалось бы на формировании доступного и прозрачного рынка медицинских услуг, где застрахованный, как конечный потребитель медицинских услуг, имел бы возможность выбора на основании объективных данных, а лечебно-профилактическое учреждение - формировать свой имидж.

Основополагающим документом, регламентирующим отношения между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией, является договор оказания медицинских услуг. Поэтому при заключении такого договора особое внимание уделяется согласованию спорных пунктов таким образом, чтобы оптимально сбалансировать интересы договаривающихся сторон.

Неотъемлемой частью договора на предоставление медицинских услуг является Программа добровольного медицинского страхования, согласование которой порой занимает больше времени, чем согласование самого договора. По сути, Программа добровольного медицинского страхования является заказом страховой медицинской организации медицинскому учреждению. К сожалению, довольно часто медицинское учреждение стремится максимально расширить объем оказываемых конкретному пациенту медицинских услуг, исходя, прежде всего, из имеющихся лечебно-диагностических возможностей, но не преследуя цель оказать медицинскую помощь экономичную и адекватную состоянию здоровья пациента.

Еще более остро на формировании взаимоотношений между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией сказывается отсутствие стандартов при формировании наименований платных медицинских услуг. Каждое лечебно-профилактическое учреждение создает свой перечень платных медицинских услуг, исходя из одному ему понятных правил и подходов. В результате информации много, но общую картину и тенденции отследить практически невозможно.

К сожалению, во многих лечебно-профилактических учреждениях разработку перечня медицинских услуг (формирование прейскуранта) поручают сотрудникам, имеющим экономическое образование, которые и подходят к решению этой задачи соответственно. В результате в прейскурант подчас включается под видом медицинских услуг то, что в действительности медицинской услугой не является. Это относится к внушительному перечню медикаментов, инструментария, расходных материалов, сервисных услуг и прочему.

Такая ситуация негативна для всех: и для лечебно-профилактических учреждений, и для страховых компаний, а в конечном итоге и для пациентов.

Следующей проблемой во взаимоотношениях между лечебно-профилактическим учреждением и страховой компанией является контроль объемов и качества оказываемых медицинских услуг. Отсутствие единых медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи и единого подхода (системы) в наименовании платных медицинских услуг значительно снижает возможности медико-экономической экспертизы как инструмента контроля.

Существующие немногочисленные государственные медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи разработаны, во-первых, много лет назад, во-вторых, - в отношении отдельных нозологических форм, а также - в условиях малобюджетной системы обязательного медицинского страхования. Они в большей степени ориентированы на экономию государственных средств, не учитывают применение новых и эффективных технологий диагностики и лечения.

Существующая терминология, применяемая в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступность, безопасность, оптимальность, удовлетворенность пациента [10].

При этом под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Безопасность медицинской помощи - это соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги: пользы и вреда. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза. Оптимальность - выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующие заболевания), современного уровня достижений медицинской науки и техники и оптимальной стоимости. И наконец, удовлетворенность пациента - соответствие качества  полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

Основными законодательно определенными задачами страховой компании по осуществлению контроля объемов и качества медицинской помощи являются:

- реализация прав застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках Программ добровольного медицинского страхования;

- контроль обоснованности, эффективности (по достижению результата по определившемуся исходу и экономической целесообразности) назначаемых застрахованным лицам медицинских услуг.

И от того, насколько эффективно страховая компания справляется с решением этих задач, в конечном итоге зависит выбор потенциального страхователя в пользу той или иной компании.

 

 

3.2 Перспективы  развития добровольного медицинского  страхования в России

 

Согласно Стратегии развития здравоохранения до 2020 г., работа рынка добровольного медицинского страхования приводит к «снижению доступности и качества медицинской помощи населению, обслуживаемому по программе государственных гарантий». Исходя из этого, государство не поддерживает его развитие. Однако последнее исследование показало, что в условиях недостаточности финансирования системы здравоохранения такая позиция приведет к росту теневых платежей и снижению эффективности всей системы медицинского страхования.

Развитие рынка добровольного медицинского страхования в настоящий момент происходит без явного участия со стороны государства:

- в стратегии развития страховой отрасли в Российской Федерации на 2010–2014 гг. не прописана ни одна конкретная мера по развитию рынка добровольного медицинского страхования;