Медицинское страхование в России

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются  с правами граждан, изложенными  в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с  изменениями и дополнениями в  редакции от 2 апреля 1993 года №4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию.

В системе медицинского страхования  взаимодействие между субъектами страхования, гражданско-правовое регулирование  отношений «пациент – страховщик, пациент – страхователь» реализуется  на основе договоров медицинского страхования, предусматривающих их права и  обязанности и, что особенно важно, их ответственность. [14]

Наличие третьей стороны (страховых медицинских организаций, филиалов территориальных фондов ОМС, выполняющих функции страховщика) в системе отношений пациента с другими участниками процесса медицинского обслуживания является эффективным  средством для регулирования  взаимодействия двух основных сторон (продавца и потребителя услуг) в  сфере медицинского обслуживания. Указанная  сторона служит реальной правовой основой  для защиты прав пациентов в системе  обязательного медицинского страхования  и разрушает имевшую место  ранее ситуацию, когда пациент  в одиночку противостоял системе  здравоохранения.[14]

 

Глава 2.

Организация медицинского страхования в Российской Федерации

2.1. Развитие медицинского страхования в России

Зарождение элементов  социального страхования и страховой  медицины в России началось в XVIII –  начале XIX вв., когда на возникших  первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Развитие и формирование системы обязательного медицинского страхования в России проходило  в несколько этапов.[18]

1 этап. С марта 1861 г. по июнь1903 г. В 1861 г. был принят первый законодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. В соответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждались товарищества, а при товариществах – вспомогательные кассы, в задачи которых входило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсий участникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. В 1866 г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц.

2 этап. С июня 1903 г. по июнь 1912 г. Особое значение в становлении обязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон "О вознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих и служащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горной и горнозаводской промышленности".

3 этап. С июня 1912 по июль 1917 г. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе 1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования. С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территориях Российской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товарищества по обеспечению рабочих при несчастных случаях.

4 этап. С июля 1917 по октябрь 1917 года. Временное правительство, которое с первых шагов своей деятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новелла от 25.07.1917 г.), включающие следующие основные концептуальные положения:

-   расширение круга застрахованных, но не на все категории работающих;

-   предоставление права больничным кассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласия предпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничные кассы);

-   повышены требования к самостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было быть не менее 500 человек;

-   полное самоуправление больничных касс работающими, без участия предпринимателей.

5 этап. С октября 1917 по ноябрь 1921 г. Советская власть начала свою деятельность по реформе социального страхования с Декларации Народного комиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России "полного социального страхования".

Основные положения Декларации были следующие:

-   распространение страхования на всех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;

-   распространение страхования на все виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности, старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы).

6 этап. С ноября 1921 г. по 1929 г. 15.11.1921 г. издается Декрет "О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом", в соответствии с которым вновь вводится социальное страхование, распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Для организации социального страхования на случай болезни были установлены страховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров и дифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условий труда.

По Постановлению Совета Народных Комиссаров № 19 ст.124 от 23.03.1926 г. из всех средств социального страхования образовывались следующие операционные фонды:

1)    Фонды, находящиеся в непосредственном распоряжении органов социального страхования.

2)    Фонды медицинской помощи застрахованным (ФМПЗ), находящиеся в распоряжении органов здравоохранения.

7 этап. С 1929 г. по июнь 1991 г. Этот этап можно охарактеризовать как период государственного здравоохранения, в течение которого в силу объективной политической и экономической ситуации сформировался остаточный принцип финансирования системы охраны здоровья.

8 этап. С июня 1991 года по настоящее время. В 1991 г. был принят закон о введении в России медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

В настоящее время сложилась  полисубъектная система финансирования здравоохранения (рис.1). Однако подавляющую часть средств медицине предоставляют бюджетные ассигнования на обязательное медицинское страхование.

2.2. Система обязательного  медицинского страхования в России

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получении необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным  и всеобщим для населения.

Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Основная цель ОМС состоит  в сборе и капитализации страховых взносов и предоставлении за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной зашиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Медицинское обслуживание в  рамках ОМС предоставляется в  соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. № 1096 Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

В настоящее время государственные  обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи не обеспечиваются финансовыми ресурсами. До сих пор  не утверждена базовая программа  ОМС, а территориальные программы  ОМС финансируются лишь на 40-60%.[4]

Основными участниками системы  обязательного медицинского страхования  помимо граждан являются непосредственно  сами страхователи и страховщики.

Страхователями в системе  ОМС являются физические и юридические  лица, заключившие договор страхования  со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

Страхователями по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые  взносы на обеспечение всех граждан  медицинским страхованием, выступают  работодатели и местные органы исполнительной власти.

Работодатели обязаны  платить страховые взносы за работающее население. Тариф страховых взносов  устанавливается федеральным законом  и в настоящее время составляет 3,6% к фонду оплаты труда.

Страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят:

-   организации, учреждения, предприятия;

-   крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования;

-   граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой;

-   граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве;

-   лиц творческих профессий.

Освобождаются от уплаты страховых  взносов на обязательное медицинское  страхование общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления  их уставных целей.[6]

По Закону «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг.

1-й уровень страхования  в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования.

2-й уровень организации  обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.[39] Они образуются за счет:

-   части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

-   средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;

-   средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

-   средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;

-   других источников, предусмотренных законодательством РФ.[40]

3-й уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1)    Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС.

2)    Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных.

3)    Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4)    Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Основными функциями СМО  являются:

-   участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

-   оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

-   осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг;

-   формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг.