Медицинское страхование в России: опыт и проблемы

Добровольное медицинское страхование  также имеет свои плюсы. Один из самых  приятных из них - это свобода выбора. Страхователь самостоятельно составляет страховую программу и выбирает медицинские учреждения из предложенных. При этом страховщик консультирует его по всем вопросам, но последнее слово в выборе остается все же за страхователем.

Немаловажным нюансом  можно считать и экономию времени, которую обеспечивает добровольное медицинское страхование. Нет нужды искать достойное медучреждение или толкаться в очередях под дверью врачебного кабинета. Держателю полиса открыты двери самых рейтинговых медицинских клиник, включенных в конкретную программу страхования [7].

Добровольное медицинское  страхование предполагает и существенную денежную экономию: владельцу полиса не назначат ненужного лечения и  не станут вытягивать из него дополнительных денег. Страхователь, оплативший полис на весь срок его действия, застрахован от повышения тарифов на медицинские услуги. Другим позитивным моментом является высокое качество услуг при добровольном медицинском страховании, которое непрерывно курируется экспертами компании-страховщика. А если спорные моменты все же возникают – страховая компания всегда стоит на страже Ваших интересов.

Платные медицинские  услуги предоставляются гражданам  медицинскими учреждениями в рамках заключённых договоров в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Для осуществления данного вида деятельности медицинскими учреждениями необходимо наличие у них соответствующего сертификата и лицензии. Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением.

Платными медицинскими услугами являются:

-виды медицинской помощи, не включённые в перечень гарантированных государством и субъектом РФ;

-медицинские услуги, предоставляемые по желанию граждан, свыше установленных стандартов объемов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

-медицинские услуги, предоставляемые в плановом порядке гражданам, не имеющим права на их бесплатное получение.

Согласно российскому законодательству, обеспечением и защитой прав застрахованных граждан занимаются:

-орган законодательной и исполнительной власти субъекта РФ;

-страхователи (работодатель);

-Территориальный фонд Обязательного Медицинского Страхования;

-страховые медицинские организации и их ассоциации;

-орган управления здравоохранением;

-профессиональные медицинские ассоциации;

-лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы);

-лицензионно-аккредитационные комиссии;

-органы государственного контроля (прокуратура, Уполномоченный по правам человека, Представитель Президента РФ, росздравнадзор и др.);

-субъекты общественного контроля (профсоюзные органы, СМИ и другие);

-субъекты досудебного и судебного разрешения споров [7].

Базисом каждой системы  ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя  в медицинские  учреждения на возмещение затрат последних  за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

-движение финансового потока  от территориального фонда ОМС  через страховые медицинские  организации в медицинские учреждения;

-финансирование медицинских  учреждений осуществляется через  страховые медицинские  организации   и непосредственно территориальным  фондом. Всеобщность страхования  обеспечивается филиалами территориальных  фондов;

-финансирование медицинских  учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов  ОМС.

Существование различных  схем финансовых потоков обусловлено  рядом факторов, в том числе:

-различной степенью  готовности территорий к внедрению  системы обязательного медицинского страхования;

-финансовыми возможностями  регионов;

-национально-территориальными  особенностями регионов;

-политическими аспектами  регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы.

Сложившийся на различных  территориях многообразный порядок  финансового взаимодействия в системе  ОМС определяет основу модели системы  ОМС.

В части субъектов  РФ в настоящее время созданы  модели системы ОМС, которые целесообразно  подразделяют на две группы:

- модели, в структуре которых нет филиалов;

- модели, в структуре которых филиалы имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС  могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов. Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или органу управления здравоохранением [2].

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

-фонд -орган управления здравоохранением - страховая медицинская организация.

Осуществляется это  через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органов власти (администрации) территории правления территориального фонда, т.е. органов уполномоченных управлять территориальным фондом.

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы [2].

Рассмотрим итоги деятельности Федерального фонда ОМС за 2007-2008 годы.  2008 году в системе ОМС работали 85 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, 133 страховые медицинские организации, имеющие статус юридического лица, 8 154 самостоятельных учреждения здравоохранения.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию 143,2 млн. человек, в том числе 60,7 млн. работающих граждан и 82,5 млн. неработающих.

Финансовая деятельность Федерального фонда ОМС осуществлялась в 2008 г. в соответствии с Федеральным законом от 21 июля 2007 г. № 184-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» (в ред. от 27 октября 2008 г. № 184-ФЗ).

Бюджет ФОМС за 2008 год  исполнен по доходам в сумме  162 620 885,3 тыс.руб. Из них: 89 293 474,3 тыс.руб. - налоговые доходы и суммы недоимки, пеней и иных финансовых санкций по взносам в ФОМС составляют 54,9% в общем объеме доходов ФОМС за отчетный период.

Поступление единого  социального налога за 2008г. год превысило расчетный показатель по данному налогу за 2007г. на 1,2 %.

Расходная часть бюджета  ФОМС за 2008 год исполнена в сумме 168 706 056,3 тыс.руб., что составило 94,4% к расходам, утвержденным на 2008 г. сводной бюджетной росписью. Расходы ФОМС за счет ассигнований федерального бюджета с учетом привлечения остатков ФОМС, образовавшихся на 1.01.2008 г. за счет неполного освоения средств федерального бюджета составили 79 978 586,8 тыс.руб. или 109,3 % к объему ассигнований, перечисленному из федерального бюджета в 2008 г.

В бюджеты территориальных  фондов ОМС направлены средства федерального бюджета на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) в сумме 3 538 700 тыс.руб. или с ростом на 4,0% к 2007 г.

В рамках приоритетного  национального проекта «Здоровье» осуществлялось финансирование расходов на проведение дополнительной диспансеризация работающих граждан. Финансирование указанных расходов осуществлялось за счет средств федерального бюджета в порядке, размере и на условиях, определенных Правительством Российской Федерации. На указанные цели в бюджеты территориальных фондов ОМС были направлены 5 685 056,0 тыс.руб. (99,1 % годовых назначений). На финансирование расходов на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами в 2008г. в бюджеты территориальных фондов ОМС направлены денежные средств в сумме 53 907 858,6 тыс. руб.

Для стабильного функционирования системы ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а на территориях необходим пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

 

 

 

 

 

 

 

3. Проблемы  медицинского страхования в России

 

Рассмотрим проблемы обязательного медицинского страхования (ОМС) в современной России.

Проблема политическая - существует политическое намерение реформировать медицинское страхование, высказываемое в ежегодных посланиях Президента Российской Федерации Федеральному Собранию, и пока политическое решение по этому вопросу отсутствует.

Проблема экономическая - существующая, в соответствии с действующим Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинского страхования, хотя и предусматривает страхование неработающего населения за счет средств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизм финансирования этого страхования.

Проблема социальная - медицинское страхование не находит поддержки ни у населения, ни у врачей. У медицинского страхования нет социальной базы.

Проблема организационная - созданная инфраструктура обязательного медицинского страхования, различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролем исполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможности исполнять свое функциональное предназначение в полном объеме в соответствии с законодательством.

Проблема информационной поддержки - все еще не удалось обеспечить адекватную информационную поддержку процессам перехода к медицинскому страхованию. Зачастую в средствах массовой информации высказываются поверхностные суждения по данному сложному предмету не совсем профессионально-подготовленными людьми.

Проблема терминологическая - существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различные термины, которые искажают представление, как о сущности медицинского страхования, так и его принципах.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. С 2011 года установлены следующие тарифы страховых взносов: в Пенсионный фонд Российской Федерации - 26%; в фонды обязательного медицинского страхования - 5,1%; в Фонд социального страхования - 2,9%.

Платежи за неработающее население из средств выделенного  бюджета здравоохранения ведут  к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами,  а более дорогими технологиями [3].

Внедрение системы ОМС  практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием  моделей страхования. Это объясняется  главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять. Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость  значительной  работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения  не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена  неспособностью собирать страховые  взносы вовремя.