Медицинское страхование в Самарской области

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ  ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ  «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ  УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра: Медицинской психологии

Дисциплина: Социальное и медицинское страхование как форма социальной защиты

Реферат

на тему: «Медицинское страхование в Самаре»

Подготовил:

студент 298 группы 2 курса

факультета медицинской  психологии

специальность –  социальная работа

Серова Алёна  Владимировна

Проверил: преподаватель 

А. С. Саблина

_____________

дата сдачи  реферата

__________________

оценка

__________________

 

 

Самара 2013

 

СОДЕРЖАНИЕ:

1. История развития ТФОМС Самарской области

2. Обязательное медицинское  страхование

3. Структура ТФОМС Самарской  области

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

История развития ТФОМС Самарской области

В соответствии с законом  «О медицинском страховании граждан  в РФ» в 1993 году в Самарской  области введено обязательное медицинское  страхование. Постановлением Главы  администрации Самарской области  от 13 декабря 1993 года №436 «О переходе Самарской  области к медицинскому страхованию  граждан», решением Малого Совета Самарского областного Совета народных депутатов  от 29 июня 1993 года № 133 был создан Территориальный  фонд обязательного медицинского страхования  Самарской области. (ТФОМС), который является основной государственной структурой на территории области аккумулирующей финансовые средства ОМС (обязательное медицинское страхование), выделяемые на оказание бесплатных медицинских услуг.

Через страховые компании денежные потоки из ТФОМС направляются непосредственно в медицинские  учреждения, работающие в этой системе. В их числе поликлиники, стационары, частные клиники – всего по области 125.

В Самарской области из года в год растут расходы на здравоохранение: если в 2006 году консолидированные расходы  составляли 13661 млн. руб., из которых  средства ОМС - 5617,8 млн. руб., то в 2008 году они составили 16811,7 млн. руб., из которых  средства ОМС - 8690,9 млн. руб. В 2009 году Программа  Государственных Гарантий оказания гражданам Российской Федерации  бесплатной медицинской помощи составила 18620,2 млн.руб.; ОМС – 9859,5 млн.руб.

В развитии и совершенствовании  системы ОМС на территории области  можно выделить несколько этапов, в зависимости от организации  движения финансовых средств, целей  и задач, решаемых участниками системы  ОМС.

На первом этапе (1994-1997 гг.) страховые взносы работодателей  и страховые платежи администраций  городов и районов собирали филиалы  территориального фонда. Финансирование страховых медицинских организаций осуществлялось непосредственно филиалами по разрабатываемому плану, исходя из подушевых ставок, рассчитанных ТФОМС.

На этом этапе целью  деятельности фонда являлось осуществление  государственной политики по реализации законодательства об обязательном медицинском  страховании жителей, сбор, аккумуляция  средств для финансирования территориальной программы, а также контроль за целевым и эффективным использованием средств в системе ОМС.

На втором этапе (1998-1999 гг.) произошла централизация страховых  взносов и платежей на уровне исполнительной дирекции ТФОМС. Из фонда финансовые средства через филиалы ТФОМС, а  затем через СМО направлялись в ЛПУ (одноканальное финансирование ЛПУ).

Согласно концепции развития здравоохранения Самарской области  на 1996-2000 годы, утвержденной решением Самарской  Губернской Думы № 241 от 09.07.1996 года, была произведена централизация страховых  платежей на неработающее население  на уровне финансового управления комитета по экономике и финансам Администрации  области.

С 1998 года по инициативе ТФОМС  и Департамента здравоохранения  при поддержке Губернатора области  К.А. Титова плательщиком за все неработающее население области стала Администрация  Самарской области.

Третий этап (1999-2000 гг.) характерен тем, что исполнительная дирекция фонда  взяла на себя финансирование страховых  компаний. Функция финансирования у  филиалов исчезла, и филиалы ТФОМС  сосредоточились на таких функциях как, организация погашения задолженности  плательщиками страховых взносов  путем проведения взаимозачетов, реструктуризация задолженности и списание пени в  рамках реализации Федерального закона №14-ФЗ. В 1999 году началась работа по централизации  закупок ряда медикаментозных препаратов и совершенствованию оплаты льготных рецептов, что регламентировалось соответствующими нормативными документами.

Четвертый этап (2001-2002 гг.) начался  с передачи функции сбора страховых  взносов на ОМС в составе единого  социального налога из ТФОМС в  органы Министерства налогов и сборов (МНиС), согласно Распоряжению Правительства РФ от 16.10.00 г. №1462. Осуществлялся прием отчетов, сверка расчетов, составление актов и реестров, передача информации в налоговые органы.

Продолжалась совместная с Департаментом здравоохранения  Самарской области разработка новой  модели льготного медикаментозного обеспечения населения в системе  ОМС, начала работать схема централизованной поставки льготных медикаментов и предметов  медицинского назначения.

Пятый этап наступил с 2003 г. После завершения передачи функции  сбора страховых взносов органы МНиС исполнительная дирекция территориального фонда сконцентрировала свою работу, прежде всего на решении организационно- методических задач стратегического характера, в частности на управлении финансовыми ресурсами системы ОМС.

Руководство всей системы  ОМС в области осуществляется правлением фонда и исполнительной дирекцией. С 2000 по 2007 год правление  ТФОМС возглавляла Г.И.Гусарова, Министр здравоохранения и социального развития Самарской области, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ. С ноября 2007 года правление ТФОМС возглавляет Министр здравоохранения и социального развития Самарской области В.П.Куличенко. Исполнительной дирекцией руководил с 2005 по 2009 год доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ М.А.Хуторской, с мая 2009 года исполнительным директором назначен В.Н.Мокшин.

Обязательным медицинским  страхованием охвачено всё население  Самарской области. Фонд имеет 9 филиалов, сформированных по территориальному принципу. ТФОМС работает с 5 страховыми медицинскими организациями: ОАО СК «АСКОМЕД», филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Самаре, ООО СК "Согласие", ОАО СК «Альянс», ЗАО СК «Астро-Волга-Мед».

Обязательное медицинское  страхование

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ  – ВАШЕ ПРАВО НА БЕСПЛАТНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ  ПОМОЩЬ

Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Самарской  области (ТФОМС Самарской области) − некоммерческая организация, созданная  Самарской областью для реализации государственной политики в сфере  обязательного медицинского страхования (ОМС) на территории Самарской области.

Основными задачами ТФОМС Самарской  области являются:

обеспечение предусмотренных законодательством  РФ прав граждан в системе ОМС 
обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программы ОМС 
создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС 
обеспечение государственных гарантий соблюдения прав  застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика 
Права застрахованных лиц в системе ОМС: 
на выбор и замену страховой медицинской организации (СМО) 
на выбор медицинской организации (МО) и лечащего врача с его согласия 
на получение достоверной информации о видах, качестве и условиях предоствления медицинской помощи 
на защиту персональных данных 
на возмещение ущерба СМО и МО 
на защиту прав и законных интересов в сфере ОМС 
Обязанности застрахованных лиц в системе ОМС:

предъявить полис ОМС при  обращении за медицинской помощью (за исключением экстренной) 
подать в СМО заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС 
уведомить СМО об изменении ФИО, места жительства в течение одного месяца 
при изменении места жительства выбрать в течение одного месяца СМО по новому месту жительства при отстутствии СМО, в которой Вы были застрахованы ранее 
ПОЛИС ОМС – ВАША ЗАЩИТА

Каждый гражданин, имеющий страховой  медицинский полис обязательного  страхования граждан (полис ОМС), имеет право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской  помощи в системе ОМС.

В рамках Программы ОМС Самарской  области БЕСПЛАТНО предоставляются  в медицинских учреждениях, входящих в систему ОМС:

Первичная медико-санитарная, неотложная и специализированная медицинская  помощь; 
Амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике, диспансерному наблюдению (в том числе здоровых детей), диагностике, лечению и реабилитации заболеваний; 
Стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии и круглосуточного медицинского наблюдения, при патологии беременности, родах и абортах при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, в соответствии с утвержденными медико-экономическими стандартами; 
Медицинская помощь в дневных стационарах всех типов. 
При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах всех типов пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, являющимся приложением к Программе государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи на текущий год.

При оказании амбулаторно-поликлинической  помощи пациентам бесплатно гарантируются  расходные материалы (шприцы, вата, бинт, рентгенопленка и др.)

ГДЕ ПОЛУЧИТЬ ПОЛИС ОМС?

Страховой полис ОМС выдается застрахованному  лицу (его законному представителю) по его заявлению бесплатно (за исключением  выдачи дубликата страхового полиса ОМС в случае его утраты) только в выбранной им СМО (одном из пунктов  выдачи полисов данной СМО).

Страховой полис ОМС действителен на всей территории Российской Федерации.

Защиту Ваших прав при обращении  за медицинской помощью на территории Самарской области осуществляет СМО, в которой Вы застрахованы по ОМС, при выезде за пределы Самарской  области – территориальный фонд ОМС того субъекта Российской Федерации, на территории которого Вы обратились за медицинской помощью.

Страховая медицинская организация, в которой Вы застрахованы по ОМС, обязана:

Выдать страховой полис ОМС  лично Вам или Вашему законному  представителю 
Обеспечивать защиту Ваших прав и законных интересов в системе ОМС, в том числе и в судебном порядке 
Информировать Вас о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых в объеме и на условиях территориальной Программы ОМС, перечне медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по территориальной Программе ОМС, порядке организации приема застрахованных, правах пациента 
Контролировать объем, сроки и качество оказания Вам медицинской помощи в системе ОМС 
Осуществлять прием Ваших заявлений, жалоб и обращений, в том числе о нарушении Ваших прав при получении медицинской помощи в медицинских организациях, действующих в системе ОМС, решать поставленные вопросы (срок рассмотрения заявления - один месяц), давать мотивированные ответы.