Обязательное Медицинское страхование

Обязательное  медицинское страхование.

Система обязательного  медицинского страхования: организации  и финансирование.

Становление системы обязательного  медицинского страхования (ОМС) в России происходило в сложных условиях общественного кризиса. Переход  экономики страны к рыночным отношениям, сопровождавшийся существенным  снижением  уровня социальной защищенности населения, поставил отечественную медицину в  условия, когда ее дальнейшее функционирование в новых отношениях стало не возможным.

Принятие в условиях постоянного  дефицита бюджетного финансирования здравоохранения  и легализации платных медицинских  условиях в 1991 г.  закона  о введении обязательной и добровольной форм медицинского страхования позволило смягчить социальные последствия  реформирования экономики и обеспечивает приток в отрасль дополнительных средств. Все положения Закона РФ от 28 июня 1991 г . № 1499-1 «О медицинском страховании  граждан Российской Федерации» (далее- закон о медицинском страховании) относительно ОМС вводились в действие начиная только с 1993 г.

За время реализации норм данного закона в системе ОМС  было выявлено множество проблем, не позволяющих обеспечить эффективное функционирование  отраслей. Преобразование в системе здравоохранения продолжились принятием в 2010  г.  нового закона,  регулирующего отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (Федеральный закон от 29 ноября 2010г.  №326-ФЗ « Об обязательном медицинском страховании в РФ»)

В настоящие время в  России  сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения.(рис. 7.10)

Основная доля средств  на медицинское обслуживание населения  поступает из государственного бюджета  и через систему ОМС.

Отечественная система ОМС  как отрасль социального государственного социального страхования имеет  определенные особенности а именно:

- полисубъектная  структура управления, при котором на территории РФ в целом управление средствами ОМС осуществляет Федеральный фонд ОМС, а на территории субъектов РФ – территориальные фонды ОМС.

Система ОМС- взаимосвязанная совокупность субъектов ОМС и отношений между ними по поводу  формирования фондов данного вида страхования и использования средств этих фондов на компенсацию расходов, связанных с предоставлением застрахованным медицинской помощи.

Рис. 7.10.

Финансовые ресурсы системы  здравоохранения

Установленных законодательством

Поступающие  на добровольной основе

Средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, местных бюджетов

Средства ОМС

Доходы от уплаты: страховых  взносов, недоимок по взносам ,налоговым платежам

Средства федерального бюджета  и  бюджетов субъектов РФ, передаваемые в бюджет ФФОРМ и ТФОМС  соответственно.

Доходы от размещения временного свободных  средств

Оплата  услуг учреждений  здравоохранения

Безвозмездные взносы и пожертвования

Кредиты и доходы от ЦБ РФ

Ведомственная медицина

ДМС

Личные средства граждан

Средства  хозяйствующих субъектов

Добровольный взнос

Физические лица

Юридические лица

- в рамках ОМС не  производится никаких денежные  выплаты населению. Финансовые  средства используются на оплату  медицинских услуг, предоставляемых  гражданам бесплатно, и направляются  в систему лечебного- профилактических учреждений.

- ограниченная компенсация  только медицинских расходов, не  включает покрытия потери доходов  в течении временной нетрудоспособности.

- индивидуальный принцип  ОМС, когда страховые взносы  вносятся индивидуально за каждого  застрахованного, в противовес  семейному принципу страхования,  действующему за рубежом.

- уплата страховых вносов  осуществляется работодателем и государством, где государство приравнивается к страхователю, обязанному вносить взносы за неработающее население. Работники не участвуют в финансировании системы ОМС.

- всеобщность ОМС, заключающая  в обеспечении всем гражданам  равных гарантированных возможностях  получения медицинской помощи  в соответствии с государственными   программами ОМС.

Зарубежная практика показывает , что ОМС устанавливается законом соответствующей страны не для всех, а лишь определенных категорий населения.

 Финансовые и организационные механизм обязательного медицинского страхования представлен на рисунке . 7.11.

Субъектами обязательно  медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральные  фонд (ФФОМС).

К участникам обязательного  медицинского страхования относятся: территориальный фонд (ТФОМС);страховые медицинские организации (СМО) ; медицинские организации.

Застрахованными лицами являются РФ, постоянно или временно проживающие  в РФ иностранные граждане ,лица без гражданства. Застрахованные лица в системе ОМС имеют право:

- на бесплатное оказание  медицинской помощи им медицинской  организации в обменах базовой  программы ОМС- на все территории РФ, в объему территориальной программы ОМС = на территории субъекта РФ,, в котором выдан полис ОМС.

- выбор страховой медицинской  организации и ее замену один  раз в течении календарного года.

- выбор медицинской организации.

- выбор врача.

- получение достоверной  информации и видах, качестве  и об условиях представления  медицинской помощи.

- возмещение ущерба, причиненного  в связи с неисполнением или  ненадлежащим обязанностей ОМС  и медицинских учреждений.

- защиту прав и законных  интересов в сфере ОМС.

Федеральный фонд ОМС

Субвенции

Страховые взносы за работающие население 

Хозяйствующие субъекты

Страховые взносы за неработающие население

Органы исполнительной власти РФ

Территориальный фонд ОМС

Договор о  финансовом обеспечении ОМС

Целевое финансирование по дифференцированным подушевым нормативам

Страховые медицинские  организации

Страховой полис

Оплата медицинской  помощи

Медицинские организации

Медицинские услуги

Застрахованные  граждане

Договор на  оказание и оплату ОМС

Рис. 7.11. схема организации  финансирования ОМС.

Страхователями работающего  населения в системе ОМС выступают  лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, а  также индивидуальные предприниматели, занимающиеся  частной практикой  нотариусы, адвокаты. За неработающее население ( дети, учащихся, неработающих пенсионеров, безработных и т.д.) обязаны платить взносы органы исполнительной власти субъектов РФ. Страхователи должны  быть зарегистрированы в территориальных отделениях ПФР, поскольку ПФР   является администратором взносов на ОМС.

Страховщиком в системе  ОМС является Федеральный фонд - некоммерческая организация, созданная  для реализации государственной  политики в сфере ОМС. Фонд предоставляет  субвенции бюджетами территориальных  фондов  для финансового обеспечения  расходных обязательств субъектов  РФ. В составе бюджета фонда  формируется нормированный страховой  запас.

Для реализации системы ОМС  на территориях субъектов РФ  создается территориальный фонд (ТФОМС) – некоммерческие организации, выполняющие отдельные полномочия страховщика.

Доходы ТФОМС  формируются  за счет: субвенции из бюджета ФФОМС ,межбюджетный трансформатор, передаваемых из бюджета ФФОМС, платежи субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы ОМС в пределах базовой программы ОМС ,платеж субъектов РФ на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС, доходов от размещения временно свободных средств, межбюджетных трансферов, передаваемых из бюджета субъекта РФ, начисленных пеней и штрафов.

Общий объем субвенций, предоставляемых  бюджетами ТФОМС, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения  базовой программы ОМС  и других установленных показателей. Субвенции носят целевой характер и предоставляют  при условии соответствия в регионе  объема бюджетным ассигнований на ОМС неработающего населения утвержденному размеру страхового взноса, и при условии перечисления в бюджет ФФОМС ежемесячно 1/ 12 годового объема бюджетных ассигнований на ОМС неработающего  населения, утвержденного законом о бюджете субъекта РФ, в срок не позднее 25-го числа каждого месяца.

ТФОМС предоставляет страховой  медицинской организации (СМО) целевые  средства в соответствии  с заявкой  исходя из количества застрахованных лиц и подушевых  нормативов финансирования. В случае превышения установленного СМО объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количество застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по по полу и возрасту ТФОРМС может предоставить недостающие для оплаты средства из нормированного страхового запроса ТФОМС.

Страховая медицинская организация- это имеющая лицензию страховая организация, осуществляющая отдельные полномочия страховщика на территории субъекта РФ. СМО должны бить включены в реестр  компаний, работающих в системе ОМС. С 2012 г. минимальный уставный капитал ОМС должен составлять 60 млн. руб. 

Так, СМО не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по ОМС и ДМС деятельность и  ведут  раздельный учет по операциям  со средствами ОМС и средствами ДМС.

Компании осуществляют свою деятельность в системе ОМС на основании:

- договора о финансовом  обеспечении ОМС , заключенного между СМО и территориально фондом ОМС.

- договора на оказание  и оплату медицинской помощи  по ОМС, заключенного между  СМО и медицинской организации.

 

По договору о финансовой обеспечении ОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В целях реализации этой функции СМО осуществляет:

- оформления и выдачу полисов ОМС

- ведение персонифицированного  учета застрахованных лиц оказанной  им медицинской помощи.

- представления ФТОМС  на целевые средства.

- заключения договоров  с медицинскими учреждениями.

- осуществления контроля  объемов сроков качества т  условий  предоставления медицинской  помощи в медицинских организациях.

- осуществления деятельности  по защите прав и интересов  застрахованных лиц.

- иные функции, не противоречащие  законодательству.

СМО направляет медицинским  организациям средства в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи  по ОМС и  условиям, предусмотренным  территориальным  программами ОМС.

По договору на оказание и плату медицинской помощи по ОМС медицинская организация  обязуется оказать медицинскую  помощь застрахованному лицу в рамках территориального программы ОМС, а СМО обязуется оплатить оказанною медицинскую помощь в соответствии с утвержденными тарифами. При этом СМО выполняет следующие обязанности:

- получение от медицинской  организации сведений, необходимых  для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению  медицинской помощи, а также осуществление проверки их достоверности.

- проведения контроля  объемов, сроков, качества и условий   и условий предоставления медицинской  помощи  в медицинских организациях.

- организация медицинской  помощи застрахованному лицу  в другой медицинской  организации  в случае утраты медицинской   организацией  права на осуществление  медицинской деятельности.

Обязанность медицинской  организации включает:

- представления сведений  о застрахованном лице и об  оказанной ему медицинской помощи,

- предоставление счетов  за оказанную медицинскую помощь.

- предоставления отчетности  об исполнении средств ОМС,  об оказанной медицинской помощи  и иной отчетности в порядке,  установленным ФФОМС.

Средства, поступающие в  СМО  и предназначенные для  оплаты медицинской  помощи, являются средствами целевого финансирования. СМО ведут раздельный учет средств  ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Целевые средства СМО формируются  за счет:

1)средств , поступивших от территориального фонда, по договору  о финансов  обеспечении ОМС (годовой объем средств для СМО определяется исходя из количества застрахованных лиц в данной компании и дифференцированных подушевых нормативов)

2)средства, поступивших из  медицинских организаций в результате  применения к ним санкций за  нарушение , выявленные при проведении контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

3) средства, поступивших  от лиц , причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в части сумм. Затраченных на оплату  медицинской помощи.

К собственным средствам  СМО в сфере ОМС относятся:

1. Средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС и поступающие из ТФОМС в пределах установленного норматива.
2. Установленная часть сумм, необоснованного предъявленных к оплате  медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи и медико- экономической экспертизы.
3. Установленная часть сумм поступивших в результате уплаты медицинской организации штрафов за неоказание, несвоевременной оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
4. Установленная часть средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств.
5. Средств, поступивших от лиц причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.