Обязательное медицинское страхование

Согласно части 5 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации" финансовое обеспечение скорой медицинской  помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской  помощи) осуществляется за счет средств  обязательного медицинского страхования  с 1 января 2013 года. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной  системы Российской Федерации в  бюджеты фондом обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение  скорой медицинской помощи (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) устанавливается  федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов, за исключением  муниципальных образований, медицинская  помощь населению которых в соответствии с законодательством Российской Федерации оказывается федеральными государственными учреждениями, подведомственными  Федеральному медико-биологическому агентству, предоставляются:

- скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);

- первичная медико-санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.

В соответствии с законодательством  Российской Федерации расходы соответствующих  бюджетов включают в себя обеспечение  медицинских организаций лекарственными препаратами и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами  и дезинфекционными средствами, донорской  кровью и ее компонентами.

Кроме того, за счет бюджетных  ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации  и местных бюджетов в установленном  порядке предоставляются медицинская  помощь и иные услуги в медицинских  учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения  и социального развития Российской Федерации, а также в медицинских  организациях, которые не участвуют  в реализации территориальной программы  ОМС.

 

 

 

1.3 Управление средствами  обязательного медицинского страхования

Средствами обязательного  медицинского страхования управляют  Федеральный фонд ОМС и территориальные  фонды ОМС, которые созданы на основании "Положения о Федеральном  фонде обязательного медицинского страхования" и "Положения о  территориальном фонде обязательного  медицинского страхования", утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 года.

 В основе положений  о фондах обязательного медицинского  страхования лежит правовая конструкция,  учитывающая мировой опыт наиболее  эффективной защиты общественных  средств от нецелевого их использования.  Создание фондов ОМС позволяет  обеспечить финансовые условия  для сохранения бесплатной для  граждан медицинской помощи.

 В отличие от государственных  финансовых органов, которые решают  множество проблем, возникающих  в национальном хозяйстве страны  и отдельных ее регионов, и  при необходимости используют  средства бюджета здравоохранения  на другие нужды, фонды ОМС  занимаются финансированием медицинской  помощи в рамках территориальных  программ ОМС, тем самым гарантируют  целевое их использование. При  этом территориальные фонды ОМС  аккумулируют страховые взносы  и обеспечивают их использование  на оплату медицинской помощи  застрахованным гражданам в рамках  территориальных программ ОМС.  Федеральный фонд ОМС обеспечивает  единство системы обязательного  медицинского страхования в России, выравнивает финансовые условия  оказания медицинской помощи  застрахованным гражданам всей  территории Российской Федерации.  Федеральный фонд ОМС осуществляет  также сбор и анализ информации  о финансовых ресурсах системы  ОМС, проводит методическую работу  по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС — это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

2.  Субъекты и участники  обязательного медицинского страхования

2.1Субъекты и участники  обязательного медицинского страхования

В качестве субъектов обязательного  медицинского страхования медицинского страхования Федеральным законом  от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон) определены застрахованные лица, страхователи, Федеральный  фонд обязательного медицинского страхования. Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные  фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские  организации и медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании  заключенных в его пользу между  участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию.

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными  органами государственной власти субъектов  Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими деятельность в сфере обязательного медицинского страхования – являются  страховые  организации, имеющие лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере  страховой деятельности.

Для целей Федерального закона к медицинским организациям в  сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие  право на осуществление медицинской  деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного  медицинского страхования, организации  любой предусмотренной законодательством  Российской Федерации организационно-правовой формы и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской  практикой.

2.2 Обязанности страховой  медицинской организации

В обязанности страховой  медицинской организации входит:

- осуществление обязательного медицинского страхования застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

- оформление (переоформление), выдача полисов обязательного медицинского страхования застрахованному лицу;

- ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования;

- сбор, обработка, обеспечение сохранности и конфиденциальности сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах;

- оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

- информирование застрахованных лиц о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи по обращению застрахованных лиц, о правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе на выбор (замену) страховой медицинской организации, медицинской организации, о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с Федеральным законом. Предоставлять информацию каждому застрахованному лицу, задавшему вопрос по электронной почте или через информационно-коммуникационную сеть (Интернет) в режиме вопросов-ответов не позднее 5 рабочих дней, следующих за днем получения вопроса;

- размещение на собственном официальном сайте в сети Интернет и доведение иными, предусмотренными законодательством Российской Федерации способами, до застрахованных лиц сведений и информации о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, опыте работы, количестве застрахованных лиц;

- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях;

- осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- иные обязанности, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.

 

 

2.3 Полис обязательного  медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в  объеме, предусмотренном базовой  программой обязательного медицинского страхования. Данное право закреплено Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон). Любой  отказ в оказании медицинской  помощи по причине предъявления полиса, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным  электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной  карте, в соответствии с Федеральным  законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных  и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного  медицинского страхования устанавливаются  правилами обязательного медицинского страхования (статья 45 Федерального закона).

Для получения полиса обязательного  медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя  подает в порядке, установленном  правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, в страховую медицинскую организацию  или при ее отсутствии в территориальный  фонд.

В день получения заявления  о выборе страховой медицинской  организации страховая медицинская  организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному  лицу или его представителю полис  обязательного медицинского страхования  либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования (статья 46 Федерального закона).

Полисы обязательного  медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до дня вступления в  силу Федерального закона, являются действующими до замены их на полисы обязательного  медицинского страхования единого  образца в соответствии с Федеральным  законом (статья 51 Федерального закона).

С 01.01.2011 в соответствии с  нормами Федерального закона застрахованные лица (или его представители) вправе обратиться с заявлением в любую  страховую медицинскую организацию, включенную в реестр страховых медицинских  организаций, по месту как постоянного, так и фактического проживания и  должны быть обеспечены полисом обязательного  медицинского страхования.

2.4 Права  застрахованных  лиц в сфере обязательного  медицинского страхования

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации» регулирует отношения, возникающие  в связи с осуществлением обязательного  медицинского страхования, в том  числе определяет правовое положение  субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного  медицинского страхования, основания  возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения  и ответственность, связанные с  уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование  неработающего населения.

Право застрахованного лица на обязательное медицинское страхование

ст. 10 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации"

Право застрахованного лица на бесплатное оказание ему медицинской  помощи

ст. 16 Федерального закона «Об  обязательном медицинском страховании  в Российской Федерации"