Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

Министерство образования  и науки Российской Федерации

Федеральное государственное  бюджетное образовательное

 учреждение высшего  профессионального обучения

«Байкальский государственный  университет экономики и права» (ФГБОУ ВПО «БГУЭП»)

Кафедра гражданского права и процесса

 

 

 

 

 

 

КОНСПЕКТ

по дисциплине «Страховое право»

 

на тему: «Правовое регулирование обязательного медицинского страхования»

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнила                                                              Васильева АА.

ЗМЮгр-12

 

Руководитель                                                                                  Вакулина Г.А.

 

 

 

 

 

Иркутск 2013г.

 

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни  имеет достаточно древнюю историю. Еще в Древней Греции и Римской  империи существовали организации  взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности, длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности цеховые или ремесленные гильдии и церковь.

Однако форму медицинского или, как тогда было принято называть, больничного страхования социальная помощь при болезни получила только во второй половине XIX в.  Именно в Германии в 1883 г. был издан первый государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих.

В России становление системы  помощи населению при болезни  связывается с развитием в  конце XIX в. Земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. В дореволюционной России медицинское страхование не получило широкого распространения.

В начале XX в. создавались фабричные страховые (больничные) кассы, взимался больничный сбор.

В советское время надобность в медицинском страховании отсутствовала, поскольку существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание.

В 1991 г. был принят закон  о введении в РФ медицинского страхования  граждан в двух формах: обязательной и добровольной.

Основной целью ОМС  является сбор и капитализация страховых  взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты населения наряду с пенсионным и социальным страхованием. В этом заключается социальная значимость ОМС. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В этом состоит экономическое значение ОМС. В РФ в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения.

В России ОМС организуется и осуществляется государством и  носит всеобщий  характер. Это  означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает  тарифы взносов, круг страхователей  и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС.

Финансовые средства государственной  системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных  категорий страхователей. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые  уплачивают страховые взносы на обеспечение  всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.

Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и  организационно-правовых форм деятельности обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе  единого социального налога.

За неработающее население  страховые взносы на ОМС обязаны  платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение.

В соответствии с Законом  «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы  ОМС осуществляется фондами обязательного  медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают  договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки  зрения теории страхования все они  выступают страховщиками, но обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных финансовых и страховых операций.

Первый уровень страхования  в системе ОМС представляет федеральный  фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).  ФФОМС осуществляет  организационное  управление системой ОМС путем разработки нормативных документов по ведению  медицинского страхования в регионах, подготовки типовых или примерных  правил страхования населения, участия  в создании территориальных фондов ОМС.

Второй уровень представлен  территориальными фондами ОМС (ТФОМС). На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

Третий уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские  организации (СМО).  По положению  о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской  организацией может выступать юридическое  лицо любой формы собственности  и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющее  лицензию на проведение ОМС. Деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявляют регрессные требования иски медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

Законодательство о медицинском  страховании весьма обширно. Оно  включает в себя как законы федерального и регионального уровней, так  и подзаконные нормативные акты (постановления Правительства, приказы  Минздрава и т.д.). Отношения, возникающие  при проведении медицинского страхования, регулируются следующими нормативными документами:

Конституцией РФ;

Гражданским кодексом РФ (ГК РФ);

Законом РФ "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации"

Федеральным законом "Об основах обязательного социального  страхования"

Законом РФ "Об организации  страхового дела в Российской Федерации"

·        Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан;

·        Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

·        Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

·        Приказом Федерального фонда ОМС "Об утверждении и введении Инструкции "О порядке проведения территориальными фондами ОМС контрольных проверок целевого и рационального использования средств ОМС в медицинских учреждениях, функционирующих в системе ОМС".

Нормативному регулированию  страхования посвящена гл. 48 ГК РФ. В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование  может быть обязательным и добровольным. Причем обязательным является страхование, когда в соответствии с законом  на определенных лиц возложена обязанность  страховать жизнь, здоровье или имущество других лиц за свой счет или за счет заинтересованных лиц.

ОМС является частью системы социального страхования. Регламентируется Законом о медицинском страховании, Законом о социальном страховании. В соответствии с п. 3 ст. 1 Закона об организации страхового дела "действие Закона об организации страхового дела не распространяется на государственное социальное страхование".

ОМС носит всеобщий характер. Закон о медицинском страховании  закрепляет право всех граждан независимо от пола, возраста, места жительства на получение медицинской помощи на территории РФ в соответствии с  базовой программой ОМС.

ОМС носит некоммерческий характер. Средства ОМС не могут  стать доходом юридических и  физических лиц, являющихся учредителями страховых медицинских компаний. Прибыль, получаемая от операций ОМС, может  направляться только на развитие системы  ОМС и учреждений здравоохранения.

ОМС носит государственный  характер. Средства ОМС находятся  в государственной собственности  РФ. Страхователем неработающего  населения выступают органы местного самоуправления, работающего населения - работодатели. Правила страхования  определяются государственными структурами. Тарифы устанавливаются соглашением  сторон при ведущей роли органов  государства. Система контроля качества определяется соглашением сторон при  ведущей роли органов государства.

ОМС должна быть присуща  общественная солидарность и социальная справедливость. В соответствии со статьей 1 Закона о медицинском страховании  все члены общества имеют равные возможности в получении медицинской  и лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского страховании.

Правила обязательного медицинского страхования закреплены в документе, утвержденном Федеральным фондом ОМС 03.10.2003 N 3856/30-3/и, который называется "Типовые правила обязательного  медицинского страхования граждан"

В соответствии с п. 1.3 данного  документа гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через  систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Страховые платежи по ОМС  уплачиваются за всех граждан, но расходование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью. Причем необходимо сказать, что оказание медицинской помощи не зависит от размера страхового платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем  дохода имеют одинаковые права на получение медицинских услуг  в рамках базовой программы ОМС.

В России действуют базовая  и территориальные программы  ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь, в каких  именно учреждениях здравоохранения  и при каких заболеваниях оказывается  гражданам, проживающим постоянно  или преимущественно на данной территории, за счет средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счет указанных  средств. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы.

Кажущиеся ясными и прозрачными  в законодательных и нормативных  документах правила организации  и осуществления ОМС в реальной практике сплошь и рядом не выполняются  или нарушаются. Эти нарушения  связаны главным образом с  занижением объемов территориальных  программ ОМС и изначальной недостаточностью средств страховых взносов и бюджетных ассигнований на покрытие всех декларируемых государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Кроме того, реализация прав граждан по ОМС зависит от того, какие организационные меры приняты для конкретного воплощения законодательных норм и положений. Поскольку население всегда является неравноправным партнером в отношениях с органами власти и учреждениями здравоохранения, то его права должны быть не просто заявлены, но и обеспечены эффективными способами их реализации.