Система обязательного медицинского страхования и ее характеристика

Субъектами обязательного  медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

3) Федеральный фонд.

2. Участниками обязательного  медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды;

2) страховые медицинские  организации;

3) медицинские организации[7].

Согласно ст. 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом “О беженцах” (работающие по трудовому договору, самостоятельно обеспечивающие себя работой, являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств, неработающие граждане).

Страхователями для работающих граждан являются:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

Страховая медицинская  организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация), – страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1)организации любой предусмотренной  законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;

2)индивидуальные предприниматели,  занимающиеся частной медицинской практикой.

Объект обязательного медицинского страхования – страховой риск, связанный с возникновением страхового случая. Страховой риск – предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай – совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. ФФОМС и  их роль в системе обязательного медицинского страхования

 

2.1 Федеральные фонды(ФФОМС)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) создан Верховным Советом Pоссийской Федеpации и Правительством Pоссийской Федеpации как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение и выполняет свою деятельность согласно с законодательством Pоссийской Федеpации. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Основными задачами Федерального фонда, соответственно постановлению Правительства Pоссийской Федеpации от 29 июля 1998 г. № 857, являются:

· финансовое обеспечение установленных законодательством Pоссийской Федеpации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом Pоссийской Федеpации “О медицинском страховании граждан в Pоссийской Федеpации”

· обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания размера и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Pоссийской Федеpации в рамках базовой программы ОМС

· аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС

Основными функциями Федерального фонда являются:

· выполнение выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

· разработка предложений об объеме взносов на обязательное медицинское страхование

· выполнение согласно с установленным порядком аккумулирования финансовых средств Федерального фонда

· выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для осуществления территориальных программ ОМС

· выполнение совместно с территориальными фондами ОМС и органами Государственной налоговой службы Pоссийской Федеpации контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС

· выполнение совместно с территориальными фондами ОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок

· выполнение в пределах своей компетенции организационно-методической деятельности по обеспечению функционирования ОМС

· внесение предложений по развитию законодательных и других нормативных актов по вопросам ОМС

· участие в разработке базовой программы ОМС граждан

· выполнение сбора и анализа информации, в том числе о финансовых средствах системы ОМС, и представление соответствующих материалов в Правительство Pоссийской Федеpации

· организация подготовки специалистов для системы ОМС

· изучение и обобщение практики иcпoльзoвaния нормативных правовых актов по вопросам ОМС

· организация научно-исследовательских работ в области ОМС

· участие в международном сотрудничестве по вопросам ОМС

· каждый год в установленном порядке представление в Правительство Pоссийской Федеpации проектов федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, иных фондов и изъятию не подлежат.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

· части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и других предприятий на ОМС в объемах, устанавливаемых федеральным законом

· ассигнований из федерального бюджета на осуществление федеральных целевых программ в рамках ОМС

· добровольных взносов юридических и физических лиц

· доходов от использования временно свободных финансовых средств

· нормированного страхового запаса Федерального фонда

· поступлений их других источников, не запрещенных законодательством Pоссийской Федеpации.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и другими организациями согласно с установленным порядком.

Отечественный экономист И.В. Кушнир считает, что временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование исключительно тех мероприятий, которые выполняются согласно с задачами Федерального фонда.

Затраты на содержание ФФОМС, создание и поддержание его материально-технической базы выполняется в пределах средств, предусмотренных на эти задачи бюджетом Федерального фонда.

Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

Федеральный фонд вправе выполнять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы и, кроме того, доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

ФФОМС каждый год разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства Pоссийской Федеpации утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС выполняется коллегиальным органом – правлением и директором фонда.

Состав правления Федерального фонда утверждается Правительством Pоссийской Федеpации. Срок полномочий правления 3 года.

Контроль за деятельностью Федерального фонда выполняет ревизионная комиссия.

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, выполняемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство Pоссийской Федеpации. 

 

 

 2.2 Территориальные фонды (ТФОМС)

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования. постановление Верховного Совета Pоссийской Федеpации от 24.02.93 г. № 4543-1

Территориальный фонд является юридическим лицом и выполняет свою деятельность согласно с законами Pоссийской Федеpации. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Руководство деятельностью ТФОМС выполняется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом – исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

На практике экономисты считают, что состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

Для осуществления своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые выполняют свою деятельность согласно с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

 

 

Территориальный фонд:

· аккумулирует финансовые средства Территориального фонда на ОМС граждан

· выполняет финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее – страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда

· выполняет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС

· выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС

· предоставляет кредиты, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств

· накапливает финансовые резервы для обеспечения устойчивости системы ОМС

· разрабатывает правила ОМС граждан на соответствующей территории

· выполняет контроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан

· согласовывает совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения и вносит предложения о финансовых ресурсах, нужных для ее выполнения

· вносит предложения о страховом тарифе взносов на ОМС

· согласовывает с органами государственного управления, местной администрацией, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы на медицинские и другие услуги по ОМС

· выполняет взаимодействие с Федеральным фондом ОМС и иными территориальными фондами ОМС

· предоставляет ФФОМС информацию о финансовых ресурсах системы ОМС и другую информацию в пределах своей компетенции

· проводит разъяснительную работу по вопросам, относящимся к его компетенции

· выполняет иные мероприятия по организации ОМС граждан.