Страховая медицина и источники ее финансирования

* высокая степень самостоятельности  и ответственности по своим  обязательствам; 
* заинтересованность в оказании пациентам лечебно-профилактических услуг высокого качества и необходимого объема;

* имущественное право,  при котором сохраняется право  собственности государства (муниципального  образования) на ее недвижимое  имуществом обеспечивается контроль  собственника за ним;

* обязанность организации  по выполнению заказа собственника  с гарантированным получением  средств на его реализацию;

* прозрачность деятельности  и участие представителей общественности  и пациентов в управлении организацией.

        Источниками финансирования данной организации могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая добровольное медицинское страхование.

        Частные медицинские организации должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность участия в системе ОМС, однако, основная сфера их деятельности - предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования. 
        Ряд медицинских организаций, выполняющих специальные функции по представлению услуг общественного здравоохранения и надзорные функции, должны сохранить форму учреждения (например, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы, психиатрической службы, дома ребенка, центры по борьбе со СПИДом и т.п.). 
        Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер, поскольку предстоит проделать значительный объем работы по подготовке и внесению изменений в федеральное и отраслевое законодательство, реформированию форм и методов государственной, ведомственной, финансовой статистики и отчетности, определению критериев и правил установления заданий учредителя на предоставление лечебно-профилактических услуг, а также определению критериев целесообразности изменения смены организационно-правовых форм медицинских организаций. 
Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент на уровне субъектов Российской Федерации.

         4.2. Установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования 
По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

        При этом возрастание доли финансового участия населения должно сопровождаться увеличением возможностей потребительского выбора, что приведет к развитию сектора общественно-экономических отношений, связанного с формированием экономически мотивированного потребителя лечебно-профилактической помощи, осознающего ответственность за сохранение своего здоровья и свой потребительский выбор. Кроме того, развитие системы страхования должно сопровождаться мерами, позволяющими исключить неформальные платежи от пациентов медицинским работникам, включая изменение системы оплаты труда работников здравоохранения и т.п.

        4.3 Информационно-методическое обеспечение функционирования системы ОМС. Информационное и нормативно-методическое обеспечение системы ОМС включает в себя:

а) стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом России); 
б) методику ценообразования и порядок взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь (утверждается Правительством Российской Федерации, разрабатывается Минздравом России совместно с Минэкономразвития России и Минфином России);

в) правила оценки качества лечебной помощи (устанавливается Минздравом России); 
г) порядок лицензирования медицинской деятельности (Минздрав России); 
д) информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России);

е) получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебных учреждений (осуществляют страховые компании и территориальные фонды ОМС);

ж) разработку системы персонифицированного учета застрахованных в рамках ОМС и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации). На основе суммарных данных о выборе гражданами страховых организаций Пенсионный фонд Российской Федерации представляет Федеральному фонду ОМС в территориальном разрезе информацию необходимую для определения объема средств, которые необходимо направить в страховые организации. В пределах своих полномочий пенсионный фонд Российской Федерации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют текущий контроль за использованием средств ОМС в субъектах Российской Федерации и выборочный контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным. 
з) с согласия застрахованных лиц, ведение итоговых (годовых) лицевых счетов, содержащих агрегированные сведения об оказании медицинской помощи и ее стоимости по итогам года, а также ежегодная рассылка выписок из указанных счетов застрахованным лицам (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации);

и) формирование итогового  отчета о реализации программы ОМС  по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры  заболеваемости и стоимости оказанной  медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно  с Пенсионным фондом Российской Федерации  и Федеральным фондом ОМС).

        4.4 Предоставление возможности выхода из системы обязательного медицинского страхования.

        В системе ОМС должна быть предоставлена возможность добровольного отказа от участия в обязательном медицинском страховании и решения вопроса финансирования медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

        В случае выбора в пользу системы ДМС, обеспечивается право на денежную компенсацию через механизм предоставления вычета из ЕСН в части, направляемой в фонды обязательного медицинского страхования, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). Существенным моментом размера вычета из ЕСН является сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему медицинского страхования. 
Обязательным условием согласования выхода из системы ОМС и установления налогового вычета должно быть наличие полиса ДМС. При этом программа ДМС по объемам и видам медицинской помощи не должна быть ниже Базовой программы ОМС.

        За гражданином, вышедшим из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней с любого момента (возможно на условии софинансирования из собственных средств).

        Реализация данных положений потребует разработки новой законодательной базы. регулирующей правоотношения в системе ДМС. 
Расширение форм и способов участия населения в процессе финансирования развитие негосударственного сектора здравоохранения должно привести к модернизации системы добровольного медицинского страхования. 
Обязательное медицинское страхование, являясь с 1993 года специальной системой государственного социального страхования по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, в перспективе должно стать составной частью единой системы обязательного социального страхования, построенной на единых принципах.

        4.5 Информирование общественности о реформе системы ОМС 
Информирование общественности о реформе обязательного медицинского страхования является важнейшим и неотъемлемым компонентом реализации настоящей концепции.

        Стратегическими целями информационной политики является достижение со стороны населения знания и понимания:

* предпосылок, целей и  задач реформы, а так же механизмов  новой системы; 
* преимуществ и издержек для граждан;

* прав и обязанностей, возникающих в новых условиях;

* вариантов выбора в  новой системе ОМС, и умения  делать обоснованный и ответственный  выбор;

* позитивного восприятия  и доверия новой системе;

* проявления практического  интереса к вопросам ОМС.

        Главной задачей информационной кампании должно являться разъяснение населению основных аспектов реформирования системы обязательного медицинского страхования.

        Информационная компания должна производится как до, так и в процессе подготовки и принятия законодательных и иных нормативных правовых актов в реализацию реформы ОМС.

        4.6 Этапность реформирования системы ОМС 
Внедрение новой системы ОМС будет проводиться поэтапно. 
Этапность внедрения новой системы ОМС может выражаться в:

* поэтапном расширении  числа регионов-участников;

* поэтапном расширении  охваченных категорий застрахованных;

* поэтапном повышении  уровня централизации ЕСН;

* корректировке размеров  налогового вычета из ЕСН, предоставляемого  при выходе из системы ОМС;

* корректировке пороговых  величин дохода граждан, дающих  право на выход из ОМС (в  случае установления пороговых  ограничений на выход из системы).

       3.2 Определение единого порядка  движения финансовых средств  обязательного медицинского страхования

        Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования

        В настоящее время оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, осуществляется из двух источников - средств ОМС и средств бюджета. При этом значительная часть бюджетных ассигнований поступает в медицинские организации, минуя фонды ОМС. В результате стимулы к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала а силу использования в качестве финансово-образующих показателей число коек и посещений, в то время как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности - объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника с тем, чтобы оплата медицинской помощи осуществлялась по единым правилам для создания предпосылок эффективного хозяйствования, нацеленного на предоставление качественной медицинской помощи.

        Одним из наиболее действенных механизмов оптимизации объемов и структуры оказываемой медицинской помощи являются способы ее оплаты. Унифицированные и персонифицированные способы оплаты могут изменить сохраняющуюся до сих пор тенденцию развития здравоохранения по экстенсивному типу, сформировать оптимальные пропорции между разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, уровнями иерархии организации медицинской помощи.

        Необходимо предусмотреть и повышение требований к страховым медицинским организациям, включая выполнение обязательств по обеспечению равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках федеральной программы ОМС, наличие операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и рациональное использование ресурсов системы ОМС. 
        С целью предотвращения значительных незапланированных затрат определить подходы к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и ответственной медицинской организации за причиненный ущерб пациентам.

                                                    Заключение

        Медицинское страхование в РФ осуществляется в обязательной и добровольной формах. Обязательное медицинское страхование выступает как составная часть государственной социальной поддержки населения.

        Обязательное медицинское страхование обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

         Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность на правах юридического лица в соответствии с действующим законодательством РФ.

        Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в 1991 г. в соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28.06.1991г. В законе определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РФ. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь.

        Цель Закона – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.