Страховое обеспечение в связи с несчастными случаями на производстве и проф. заболевания

 

 

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество 

 

пол (мужской, женский) 

 

дата рождения 

 

профессиональный статус 

 

профессия (должность) 

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай    ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации   

(число  полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении  инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж 

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

 

(число, месяц, год)

Стажировка: с “

”

200

г. по “

”

200

г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел 

несчастный случай: с “

”

200

г. по “

”

200

г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика  места (объекта), где произошел несчастный  случай 

 

 

(краткое  описание места происшествия  с указанием опасных и (или) вредных  производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю 

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного  случая

 

(краткое  изложение обстоятельств, предшествовавших  несчастному случаю, описание событий

 

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

 

установленные в ходе расследования)

 

 

 

8.1. Вид происшествия 

 

 

8.2. Характер  полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское  заключение о тяжести повреждения  здоровья 

 

 

8.3. Нахождение  пострадавшего в состоянии алкогольного  или наркотического опьянения 

(нет, да –  указать состояние и степень  опьянения в соответствии с  заключением по

 

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного  случая 

 

 

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний  телефон)

9. Причины несчастного  случая 

(указать  основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

10. Лица, допустившие нарушение  требований охраны труда:

 

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием  требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

 

степень его вины в процентах)

 

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

 

(наименование, адрес)

11. Мероприятия  по устранению причин несчастного  случая, сроки

 

 

 

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших  расследование несчастного случая
	(подписи)		(фамилии, инициалы)

 

(дата)

 

 

 

 

 

 

 

№2

                               УТВЕРЖДАЮ

                                     Главный государственный

                                     санитарный врач города (района)

                                     _________ ____________________

                                     (подпись)  (инициалы, фамилия)

                                      М.П.

                                     _________

                                      (дата)

 

                                  АКТ N ______

                         О ПРОФЕССИОНАЛЬНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ

 

______________________                         _____________________

(место  составления)                             (дата составления)

 

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего (заболевшего) _______________

____________________________________________________________________

2. Полное  наименование  организации,  нанимателя,  страхователя,  у

которого работает (работал) потерпевший (заболевший), ______________

____________________________________________________________________

3. Юридический  адрес организации, нанимателя, страхователя: ________

____________________________________________________________________

4. Форма  собственности организации, нанимателя, страхователя _______

____________________________________________________________________

5. Республиканский      орган      государственного      управления,

государственная организация,  подчиненная  Правительству  Республики

Беларусь   (местный   исполнительный   и   распорядительный   орган,

зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя), _________

____________________________________________________________________

6. Цех, участок, где работает (работал) потерпевший (заболевший), __

____________________________________________________________________

7. Сведения  о потерпевшем (заболевшем):

7.1. пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

7.2. возраст (количество полных лет) _______________________________

7.3. профессия (должность) _________________________________________

разряд (класс) _____________________________________________________

7.4. общий  стаж работы _____________________________________________

                              (количество лет, месяцев, дней)

7.5. стаж  работы по профессии (должности) __________________________

                                                  (количество

                                              лет, месяцев, дней)

7.6. стаж  работы в контакте с вредными  производственными факторами,

вызвавшими профессиональное заболевание, ___________________________

                                                (количество лет,

                                                 месяцев, дней)

7.7. вводный  инструктаж по охране труда ____________________________

                                              (дата проведения)

7.8. обучение по охране труда по профессии (должности) _____________

                                                          (дата,

                                                   количество часов,

                                                      не требуется)

7.9. проверка  знаний  по  охране  труда  по  профессии  (должности)

____________________________________________________________________

                 (дата, номер протокола, не требуется)

7.10. инструктаж  на рабочем месте по охране  труда:

7.10.1. первичный __________________________________________________

                                  (дата, не требуется)

7.10.2. повторный __________________________________________________

                      (дата последнего инструктажа, не  требуется)

7.10.3. внеплановый ________________________________________________

                      (дата последнего инструктажа, не  требуется)

7.10.4. целевой ____________________________________________________

                      (дата последнего инструктажа, не  требуется)

7.11. Медицинские  осмотры:

предварительный (при поступлении на работу) ________________________

                                              (дата, не требуется)

периодический ______________________________________________________

                    (дата последнего осмотра, не требуется)

8. Дата  профессионального заболевания ______________________________

9. Дата  получения   экстренного   извещения   центром   гигиены   и

эпидемиологии ______________________________________________________

10. Организация  здравоохранения, установившая диагноз, _____________

____________________________________________________________________

                             (наименование)

11. Профессиональное  заболевание выявлено __________________________

                                         (при медосмотре, обращении,

                                             посещении на дому)

12. Диагноз:

12.1. предварительный ______________________________________________

12.2. окончательный ________________________________________________

13. Группа  учета в государственном регистре ________________________

14. Состояние  потерпевшего (заболевшего) на период  расследования ___

____________________________________________________________________

   (трудоспособен по своей профессии, переведен на другую работу,

____________________________________________________________________

         госпитализирован, переведен на инвалидность, умер)

15. Обстоятельства,   при    которых    возникло    профессиональное

заболевание: _______________________________________________________

____________________________________________________________________

16. Вредные  производственные  факторы на  рабочем месте потерпевшего

(заболевшего):

16.1. запыленность  воздуха рабочей зоны (концентрация  пыли):

средняя______________ максимальная _____________ ПДК _______________

16.2. загазованность  воздуха рабочей зоны (концентрация  веществ):

средняя _____________ максимальная _____________ ПДК _______________

16.3. уровень  шума  (параметры в дБА и по частотной характеристике)

____________________________________________________________________

ПДУ ________________________________________________________________

16.4.  уровень  общей и локальной вибрации  (параметры  по  частотной

характеристике) ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

16.5. другие  вредные  производственные  факторы   (расшифровать   в

соответствии с ГОСТ 12.0.003-74): __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

17. Причины  профессионального заболевания: _________________________