Нарушение гемостаза

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

Физиологическое значение системы гемостаза (от греч. haima — кровь stasis — остановка) крови двоякое. С одной стороны, она поддерживает реологические свойства крови, сохраняя плазму в жидком, а форменные элементы в должном агрегатном состоянии, с другой — обеспечивает свертывание белков крови, адгезию и агрегацию форменных элементов и образование тромба, предупреждая тем самым потерю значительного количества крови в случае нарушения целостности сосудистой стенки.

Система гемостаза весьма сложна. Она включает в себя десятки факторов, обеспечивающих функционирование свертывающих, противосвертывающих и фибринолитических механизмов. Факторы системы гемостаза (прокоагулянты, антикоагулянты, ингибиторы антикоагулянтов и др.) содержатся, как правило, в неактивном состоянии в плазме, клетках крови, тканях, сосудистой стенке.

ВИДЫ КОАГУЛОПАТИЙ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Нарушения функций системы гемостаза называют коагулопатиями. Различают следующие их формы.

Чрезмерное повышение свертываемости крови, что выражается усилением процесса коагуляции ее белков и тромбообразования — гиперкоагуляцией и тромботическим синдромом. Значительное понижение свертываемости крови, что выражается ослаблением процесса коагуляции ее белков и формирования тромба — гипокоагуляцией и геморрагическим синдромом. Двухфазное нарушение свертываемости крови, при котором фаза гиперкоагуляции, сопровождаясь интенсивным потреблением прокоагулянтов, переходит вследствие этого в фазу гипокоагуляции — так называемая коагулопатия потребления или тромбогеморрагический синдром.

Гиперкоагуляция. Тромботический синдром.

Повышение свертываемости крови и тромбообразования может происходить в результате действия следующих механизмов:

- увеличения концентрации в крови прокоагулянтов;

- чрезмерной активации прокоагулянтов, т.е. повышенного образования активированных факторов свертывания;

- снижения концентрации или угнетения активности антикоагулянтов;

- снижения концентрации или угнетения активности фибринолитических факторов.

Первый из названных механизмов развития гиперкоагуляции является наиболее редким. Даже в нормальных условиях прокоагулянтов в крови содержится гораздо больше, чем необходимо для свертывания крови (это своего рода физиологический резерв на случай ранения кровеносных сосудов). Однако этот «потенциал» прокоагулянтов сдерживается активностью антикоагулянтов и фибринолитических факторов. Тем не менее, встречаются случаи, когда гиперкоагуляция связана со значительным повышением концентрации плазменных или пластиночных (тромбоцитарных) прокоагулянтов (например, выраженные гиперпротромбинемия, гиперфибриногенемия, тромбоцитоз). Эти нарушения могут быть связаны с избыточным синтезом прокоагулянтов, усилением тромбоцитопоэза или же со значительной гемоконцентрацией.

Второй механизм — чрезмерная активация прокоагулянтов — встречается гораздо чаще. В качестве причин выступают тяжелая травма или оперативное вмешательство, ожоги, массивный гемолиз, шок, сепсис и т.п. Гиперкоагуляция при перечисленных патологических состояниях может достигать крайней степени в виде так называемого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), характеризующегося образованием множественных тромбов как в магистральных сосудах, так и в сосудах микроциркуляторного русла.

Большое практическое значение имеют третий и четвертый механизмы формирования повышенной свертываемости крови — за счет недостаточного содержания в крови или низкой активности антикоагулянтов и фибринолитических факторов. Так, например, тяжелый тромботический синдром развивается при дефиците антитромбина-Ш (его синтез может нарушаться при заболеваниях печени и почек, при развитии злокачественных новообразований или вследствие соответствующего генетического дефекта). Тромботический синдром может быть тесно связан своим происхождением с недостатком основного компонента фибринолитического механизма — плазминогена или дефицитом его активаторов, а также, напротив, с избытком ингибиторов фибринолиза (антиплазминов и др.). Причины нарушения выработки названных фибринолитических факторов выявляются не всегда, однако во многих случаях расстройства фибринолиза связаны с повреждением стенок сосудов (при васкулитах, атеросклерозе и др.), ростом злокачественных опухолей, токсикозами и т.п. Возможен лекарственный генез гиперкоагуляции крови. Например, длительный прием гормональных противозачаточных препаратов обусловливает усиление агрегационной способности тромбоцитов и снижение уровня антитромбина-Ш. Гепарин и фибринолитические препараты, применяемые при лечении тромбозов, в случае длительного использования или сразу после их отмены могут провоцировать гиперкоагуляцию, поскольку первый из них в процессе своего действия снижает содержание антитромбина-Ш в плазме, а вторые, в конечном счете, аналогичным образом действуют на уровень плазминогена. Этим же объясняется появление, так называемых, рикошетных тромбов в процессе лечения тромботического синдрома гепарином или фибринолитическими препаратами.

Сам по себе тромботический синдром представляет значительную опасность для организма. Характер и тяжесть расстройств кровообращения при тромбозе определяются количеством, диаметром и типом пораженных сосудов (артерия, вена или сосуды микроциркуляторного русла), наличием коллатералей, скоростью формирования тромба. Последствия тромбоза зависят также от значимости пораженного органа для жизнедеятельности организма. Наиболее опасен тромбоз сосудов головного мозга, сердца, надпочечников, поджелудочной железы, кишечника. Гиперкоагуляция выступает, как важнейший механизм формирования тромботических осложнений при таких заболеваниях, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и др. При тромбозах всегда существует угроза эмболии.

Гипокоагуляция. Геморрагический синдром.

В основе снижение свертываемости крови лежат следующие механизмы:

- снижение концентрации в крови прокоагулянтов;

- недостаточная активация прокоагулянтов, то есть пониженное образование активированных факторов свертывания;

- повышение концентрации или чрезмерная активация антикоагулянтов;

- повышение  концентрации  или  чрезмерное  усиление  активности фибринолитических факторов.

Первый из названных механизмов (дефицит прокоагулянтов) встречается часто. Он может быть обусловлен тромбоцитопенией, тромбоцитопатией, недостаточным или нарушенным синтезом различных плазменных факторов свертывания, чрезмерно повышенным потреблением данных факторов в процессе коагуляции.

Поскольку ряд прокоагулянтов образуется в печени, патология этого органа сопровождается снижением синтеза факторов I (фибриногена), II (протромбина), V (проакцелерина), VII (проконвертина) и ряда других. Вот почему при тяжелых инфекционных заболеваниях, токсических и алкогольных поражениях печени наблюдается гипофибриногенемия, гипопротромбинемия и т.д. Иногда встречается нарушение синтеза этих факторов. В таких случаях говорят о дисфибриногенемии, диспротромбинемии и т.п., а возникающая при этом гипокоагуляция объясняется функциональной «недостаточностью» структурно измененных прокоагулянтов.

Многие из перечисленных факторов свертывания синтезируются в печени с участием витамина К (факторы II, VII и ряд других) — это так называемые витаминозависимые прокоагулянты. Их синтез становится ограниченным при недостаточном уровне в организме указанного витамина.

Уменьшение или аномалии синтеза прокоагулянтов могут быть детерминированы генетически. Так, среди различных форм гипокоагуляции сравнительно часто встречается гемофилия А — наследственное заболевание, в основе которого лежит дефицит так называемого антигемофильного глобулина — плазменного фактора VIII. Механизм наследования гемофилии А — рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Существуют также более редкие варианты гемофилии: гемофилия В (дефицит или структурная аномалия фактора IX) с аналогичным механизмом наследования и гемофилия С (дефицит фактора XI) с аутосомным типом передач по наследству. Возможен наследственно обусловленный дефицит и других факторов (I, II, V, VII, X и др.), однако частота, с которой они встречаются, весьма незначительна.

Известен механизм снижения концентрации в крови прокоагулянтов, обусловленный связыванием их аутоантителами (это относится к факторам V, VIII, IX и др.). Причины формирования аутоиммунного механизма гипокоагуляции не всегда могут быть установлены. В ряде случаев провоцирующую роль играет наличие тяжелых заболеваний (злокачественных опухолей, сепсиса и др.) или длительный прием некоторых лекарственных препаратов.

Второй механизм развития гипокоагуляции — недостаточная активация прокоагулянтов (при их нормальной концентрации в крови). Снижение активирующей роли тромбоцитов (дефицит пластиночного фактора 3, АДФ и др.), как правило, связано с наличием выраженной тромбоцитопении или тромбоцитопатии. Нарушение активации прокоагулянтов, особенно на начальных этапах свертывания крови, может быть вызвано также расстройствами функционирования калликреин-кининовой системы (здесь в качестве причин могут выступать болезни печени, сепсис, обширные воспалительные процессы; описан наследственный дефицит компонентов этой системы).

Третий механизм гипокоагуляции связан с нарушениями в системе противосвертывающих факторов. Так, например, при анафилактическом шоке и других аллергических реакциях, при некоторых лейкозах, лучевой болезни возможно возникновение гипергепаринемии. При патологии печени может возрастать активность антитромбопластинов. Наконец, при аутоиммунных заболеваниях и расстройствах белкового обмена описано появление в крови необычных, патологических белков, обладающих антикоагулянтной активностью.

Четвертый путь развития гипокоагуляции — чрезмерная активация фибринолитических механизмов. Как известно, фибринолиз осуществляется с помощью фермента плазмина (фибринолизина), образующегося из плазминогена (профибринолизина) под влиянием физиологических активаторов, содержащихся в плазме и форменных элементах крови, а также во многих тканях. Массивное выделение в кровь тканевых активаторов плазминогена может происходить при обширных травмах, ожогах, некрозе тканей, различных токсических состояниях. Аналогичную роль могут сыграть микробные киназы при тяжелых инфекционных заболеваниях. Гипокоагуляция в условиях избытка плазмина объясняется тем, что он расщепляетет только фибрин и фибриноген, но также факторы свертывания V, VIII и некоторые другие.

К причинам гипокоагуляции, о которых говорилось выше, следует добавить группу лекарственных препаратов, применяемых в целях профилактики и лечения состоянии гиперкоагуляции и тромбоза. Это антикоагулянты (гепарин, антагонисты витамина К и др.) и фибринолитические препараты (фибринолизин, стрептокиназа и др.). Их передозировка или неправильное назначение опасны развитием гипокоагуляции и геморрагического синдрома.

Такие же осложнения возможны и при назначении других медикаментов. Например, цитостатические средства могут вызвать тромбоцитопению и нарушение синтеза прокоагулянтов в печени, а антибиотики — приводить к развитию дисбактериоза кишечниками в связи с этим к нарушению эндогенного (микробного) синтеза витамина К и соответствующему гиповитаминозу

(как известно, в нормальных условиях  этот эндогенный синтез является  важным дополнением к потреблению витамина К с пищей). Наконец, многие лекарственные средства могут стать причиной формирования аутоиммунной патологии тромбоцитов и других компонентов свертывающей системы крови.

Повышенная кровоточивость при геморрагическом синдроме проявляется наклонностью к повторным кровоизлияниям и кровотечениям, возникающим даже после незначительной травмы (ушиба, укола, пореза) или даже «самопроизвольно», без достаточно заметной самому больному причины.

В условиях гипокоагуляции даже небольшие хирургические операции (удаление зуба и т.п.) могут стать смертельно опасными, если не проводить профилактической коррекции нарушенной свертываемости крови и не предпринимать энергичных мер с целью прекращения начавшейся кровопотери. Массивные или повторные потери крови чреваты также развитием постгеморрагической анемии.

Если геморрагические проявления у больного существуют постоянно или достаточно часто повторяются, говорят о геморрагическом диатезе (от греч. diathesis — предрасположенность, склонность к чему-либо). Геморрагический диатез характерен для наследственных форм гипокоагуляции (гемофилии и др.), наследственных тромбоцитопатий, затяжных тромбоцитопенических состояний, хронических болезней печени и т.п. Острый геморрагический синдром возникает как осложнение многих форм патологии — посттравматических состояний, лучевой болезни, тяжелых инфекционных болезней, различных отравлений, лекарственной болезни.

Существенно, что геморрагические диатезы сопровождает не только состояния гипокоагуляции, но и некоторые формы патологии сосудистой стенки (так называемые вазопатии), например геморрагический васкулит. В основе этого заболевания лежит тяжелый воспалительный процесс, поражающий капилляры и другие мелкие кровеносные сосуды и вызывающий повышение их проницаемости (для эритроцитов, тромбоцитов) и нарушение эластичности (в виде повышенной ломкости, микроразрывов). В качестве причин вазопатии выступают инфекционные и токсические агенты, гиповитаминозы (С, Р), лекарственные препараты (часто с аутоиммунным механизмом их действия).

Коагулопатии потребления. Тромбогеморрагический синдром.

Коагулопатия потребления возникает вследствие интенсивного использования основных прокоагулянтов в процессе генерализованного диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). В данном случае одна форма коагулопатии сменяет другую: фаза гиперкоагуляции (ДВС-синдром) переходит в фазу гипокоагуляции, а тромботический синдром осложняется (дополняется) развитием геморрагического синдрома. Такая сложная, смешанная форма коагулопатии носит название тромбогеморрагического синдрома (ТГС).