Спортивная медицина для юных атлетов за рубежом

Недавно датскими учеными был опубликован систематический обзор рандомизированных клинических испытаний (РКИ), в которых сравнивали смертность между группами бессимптомных лиц в возрасте до 65 лет, одни из которых проходили периодические профилактические осмотры, а другие - нет. Всего в обзор было включено 16 РКИ с общим числом участников 182 880 человек. Результаты исследования показали, что регулярное прохождение периодических профилактических осмотров не снижало ни общую смертность, ни смертность от каких-то отдельных заболеваний.

Руководитель рабочей  группы Крогсболл отметил, что его группа не ставила перед собой задачи пропагандировать отказ от регулярного медицинского обследования. По его словам, результаты работы лишь свидетельствуют о низкой эффективности медосмотров и необходимости более точной оценки эффективности скрининговых программ и целесообразности их массового внедрения. Такие результаты не стали сюрпризом для специалистов в области профилактической медицины. Например, еще в 1979 г. Канадская рабочая группа профилактических программ рекомендовала отказаться от общих периодических медосмотров. Вместо них в Канаде, а затем и в США, Австралии и европейских странах перешли к применению прицельного профилактического скрининга на конкретные заболевания с учетом пола, возраста и факторов риска.

Другая группа исследователей изучала статистические данные фондов US National Research Council и Institute of Medicine. Авторы исследования сравнили основные характеристики здоровья населения США и 16 стран: Австралии, Канады, Японии, Великобритании и др. с конца 1990-х по 2008 год. Первенство США принадлежит по уровню ожирения и диабета 2 типа в возрастной группе от 20 лет, числу заболевших СПИД. Американские подростки на первом месте по количеству беременностей и заражению венерическими болезнями. На втором месте страна по числу ВИЧ-инфицированных, смертности от сердечных заболеваний. Американцы чаще, чем европейцы, страдают болезнями суставов, лёгочными заболеваниями.

Средняя продолжительность  жизни американцев ниже, чем почти  во всех странах, с которыми проводилось  сравнение, при том, что подушевые затраты на здравоохранение выше, чем в любой другой стране мира. Даже самые благополучные американцы с высшим образованием, отличной медицинской страховкой и высоким доходом, ведущие здоровый образ жизни, по состоянию здоровья уступают представителям тех же социальных групп других высокоразвитых стран. И только пережившие 75-летний рубеж, могут рассчитывать на долгую жизнь, реже умирают от инсульта и рака, лучше контролируют давление и уровень холестерина, меньше курят, чем жители других стран.

Может показаться странным, но официальные медицинские органы США не рекомендуют проводить скрининг на сахарный диабет. Его настойчиво продвигают эндокринологи в предположении, что можно найти диабет в виде бессимптомной гипергликемии и успешнее его лечить, чем диабет манифестирующий. В действительности не существует доказательств того, что начало лечения гипергликемии на доклинической стадии замедляет прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений по сравнению с началом лечения после появления симптомов. Показано, что такой скрининг и раннее начало лечения бесполезны. Точнее, они вредны, поскольку здоровый человек объявляется больным.

Американские медики беспощадно отсеивают непригодные для скрининга диагностические методы В итоге при контроле состояния спортсменов спортивным врачам рекомендуется весьма прагматичный набор скрининговых тестов с разной эффективностью, но имеющих достаточное научное обоснование. Это возвращает медиков, работающих со спортсменами, к давно доказавшей свою эффективность идее прицельного профилактического скрининга на конкретные заболевания с учетом пола, возраста и факторов риска.

При этом  в США практически все согласны, что проведение периодических и предсоревновательных осмотров было бы полезно. Однако все убедительные доводы «за» упираются в экономическую составляющую. Например, проведение электрокардиографических обследований (ЭКГ) всех молодых профессиональных спортсменов в Соединенных Штатах обошлось бы в круглую сумму - $ 69 млрд в течение но при этом каждая спасенная жизнь будет стоить более 10 миллионов долларов. (Journal of the American College of Cardiology, 2012).

В настоящее время  этот вопрос широко обсуждается среди  экспертов по спортивной кардиологии, активно развивающейся области  медицины в Соединенных Штатах. Европейское  общество кардиологов рекомендует  ввести обязательное ЭКГ обследование для всех профессиональных спортсменов. Американская Ассоциация Сердца в свою очередь также рекомендует медицинский  осмотр и изучение семейной истории  в качестве первого этапа, с дальнейшим обследованием на основании первых полученных результатов.

Причиной более 3000 смертей в  год среди подростков является внезапная  кардиальная смерть из-за нарушений  сердечного ритма, главным образом  среди спортсменов, у которых  наблюдается тенденция к развитию гипертрофии сердечной мышцы. В некоторых случаях, ведущие спортсмены умирают от сердечных проблем, находясь, казалось бы, в отличной физической форме. Однако за внешним здоровьем скрываются отклонения, которые зачастую не диагностируются.

Исследователи из больницы Johns Hopkins поставили своей целью выявление опасных нарушений сердечной деятельности, такие как гипертрофическая кардиомиопатия. Врачи изучили историю болезней, измерили вес и кровяное давление и проверили у спортсменов возможные нарушения сердечного ритма и наличие шумов в сердце. Они также провели эхокардиограмму (ультразвуковую кардиографию или ЭХО-КГ) на предмет определения размеров сердца, анализа его функции изгнания и проверки патологий клапанов сердца, и электрокардиограмму (ЭКГ), для оценки электрических ритмов сердца. В исследовании, представленном на ежегодной научной сессии Американской Кардиологической Ассоциации (Орландо), было проанализированы данные по 134 спортсменам высокой квалификации, студентам высших учебных заведений, которых они обследовали на национальных чемпионатах по легкой атлетике на протяжении 2008 года.

Исследование пациентов  с сердечной недостаточностью показало, что наиболее высокому риску подвергаются атлеты с нарушениями желудочковой проводимости. Анализу были подвергнуты  ЭКГ 850 пациентов с использованием нового компьютерного алгоритма, который  обнаруживает аномальный сердечный  ритм.

 «Хотя это исследование  уделяет основное внимание расходам  на проведение обязательного  ЭКГ скрининга, важно учитывать  человеческие затраты ложноположительных  результатов, которые могут привести  к дополнительным потенциально  ненужных тестированиям и устранению  от игры спортсменов, которые  на самом деле не подвергаются  никакому риску», - говорит Президент  Американского коллежа кардиологии  доктор медицины Уильям Зогби. «Большинство участников этой дискуссии согласны, что медицинские осмотры, тщательное изучение семейной истории, целевые ЭКГ тестирования и другие необходимые меры, обучение сердечно-легочной реанимации и наличие автоматизированных наружных дефибрилляторов могут спасти жизни от внезапной остановки сердца».

Основываясь на этих данных, исследователи определили, что 8500 тысяч  спортсменов будут ежегодно проходить  ЭКГ обследование в течение 20 лет, 2 % из которых в конечном итоге  будут ежегодно дисквалифицированы для последующих наблюдений. Это  равняется 170 млн скрининг-тестов и 3,4 млн. дисквалификаций в течение  двух десятилетий. Количество спортсменов, дисквалифицированных из-за заболеваний  сердца, может привести к тому, что  уровень внезапной сердечной  смертности сократится с 4 до 0,43 на 100.000, но затраты будут обходиться в  миллиарды. Исследователи подсчитали, что 20-летний период ЭКГ тестирования будет стоить между 51 млрд и $ 69 млрд и спасет около 4813 жизней, что в  среднем обойдется в $ 10,6 - 14,4 млн. за спасенную жизнь.

Однако европейские  эксперты из Института спортивной медицины и науки в Риме с такой постановкой  вопроса не согласны. Они утверждает, что исследование завышает расходы, поскольку скрининг является частью профилактической программы, ориентированной  на молодых людей, которые по большей  части здоровы, проводится за пределами  больницы командой врачей, а не кардиологов. Скрининг будет входить в пакет  услуг как уникальная медицинская  процедура, и не будет расцениваться  как отдельный диагностический  тест.

По словам доктора  Пеллициа, в Италии, где ЭКГ обследование является обязательным для спортсменов, стоимость составляет около $60 за спортсмена, включая изучение истории, физический осмотр и 12-канальную ЭКГ. Эта цена согласована Советом спортивных врачей и Итальянским правительством. Национальная система здравоохранения также возмещает эту стоимость лицам с низким уровнем дохода. Он считает, что сопротивление идее массовых медицинских обследований в Соединенных Штатах имеет даже не экономические, и не финансовые причины. Причины, по мнению итальянского специалиста, кроются в американском менталитете – максимальное сохранение свободы выбора пациента и отказ перекладывать финансовую нагрузку на федеральные органы. Перемены во врачебном контроле "потребуют изменений в культуре и современной медицинской политике в Соединенных Штатах, где профилактические медицинские программы вряд ли найдут поддержку на федеральном уровне".

Источники:

1. Bert Vargas, M.D. Teleconcussion Validated in Mayo Clinic Case Study. Mayo Foundation for Medical Education and Research Monday, November 19, 2012.
2. Halkin A, Steinvil A, Rosso R, Adler A, Rozovski U, Viskin S. Preventing sudden death of athletes with electrocardiographic screening: what is the absolute benefit and how much will it cost? J Am Coll Cardiol. 2012, vol.60, №22, pp.2271-2276.
3. Harris JD, Trinh TQ, Scharschmidt TJ, Mayerson JL. Exceptional Functional Recovery and Return to High-impact Sports After Van Nes Rotationplasty. Orthopedics. 2013 Jan 1;36(1):e126-31].
4. Jean M. Flaherty. Free Cardiac and Concussion Screenings for Young Athletes. Community Medical Center, New Jersey. March 8, 2013.
5. Krogsbøll Lasse T, Karsten Juhl Jørgensen, Christian Grønhøj Larsen, Peter C Gøtzsche. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Published by John Wiley & Sons, Ltd. 2012 The Cochrane Collaboration.
6. Osius Elizabeth and Jill Rosenthal. Adolescent Health Services: Highlights and Considerations for State Health Policymakers. The National Research Council and Institute of Medicine’s. September 2009.
7. Pelliccia A. Is the cost the reason for missing the ECG advantages? J Am Coll Cardiol. 2012, vol.60, №22, pp.2277-2279.
8. Plinta R, Olszanecka-Glinianowicz M, Drosdzol-Cop A, Chudek J, Skrzypulec-Plinta V. State of nutrition and diet habits versus estradiol level and its changes in the pre-season preparatory period for the league contest match in female handball and basketball players]. Ginekol Pol. 2012 Sep;83(9):674-80. Polish.
9. Vicki Cohn. Teleconcussion - A New, Innovative Strategy for Assessing Young Athletes. Journal of the American Telemedicine Association, June, 2012.