Факторы, влияющие на организацию финансов организаций

           Страховая медицинская организация  осуществляет следующее:

           • проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;

           • реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания;

           • защищает права и интересы своих клиентов;

           • обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

 Застрахованными лицами  являются физические лица, в пользу  которых заключен договор ОМС.

 В качестве медицинских  учреждений в системе ОМС выступают  лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

           Обязательное медицинское страхование  является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование медицинскими услугами: услугами стационара, поликлиники, помощью на дому и т.п. Однако страховая медицина не предусматривает уход за больными, проведение профосмотров, дорогостоящего лечения.

 Бюджетный источник  финансирования участия государства  в обязательном медицинском страховании  при уплате взносов за определенные  категории населения (неработающее  население: пенсионеры, дети и некоторые  другие) формируется за счет налогов. Средства по этой статье бюджетных  расходов аккумулируются в специальном  государственном фонде, который  распределяет средства среди тех страховых компаний, которые обладают правом на осуществление обязательного медицинского страхования. Страховые компании, в свою очередь, являясь посредниками между государством и медицинским учреждением, занимаются экономической экспертизой медицинских услуг учреждений и решают проблему эффективности использования выделенных средств.

В основе обязательного медицинского страхования лежат следующие основные организационно-экономические и правовые принципы.

1) Всеобщий характер.

Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенные в государственную (базовую) программу ОМС.

2) Государственный характер.

Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3) Некоммерческий характер.

Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4) Общественная солидарность  и социальная справедливость.

Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами.

Страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь по обращению за медицинской помощью (принцип "здоровый платит за больного"). Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода и соответственно с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования (принцип "богатый платит за бедного").

 

1.2. Финансовый  механизм функционирования ОМС

 

ОМС осуществляется на основе двух видов программ - базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ. Базовой программой ОМС гарантируются:

           - первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь), консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности;

           - первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

           - восстановительное лечение, реабилитация  и динамическое наблюдение детей, подростков, инвалидов;

           - стационарная медицинская помощь  больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

 На основе базовой  программы органами управления  субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные Типовыми положениями (ТП) ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

С целью реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС и ТФОМС). Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач.

           Объем и условия лекарственной  помощи определяются ТП ОМС. Оплата медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляется за счет территориального фонда ОМС (ТФ ОМС), а при амбулаторно-поликлинической помощи и лечении - за счет личных средств граждан.

 Организации и предприниматели, производящие выплаты физическим  лицам, до 01.01.2010 года являлись плательщиками единого социального налога. В настоящее время ЕСН упразднен, порядок отчислений страховых взносов определяется Федеральным Законом от 24.06.2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные Фонды обязательного медицинского страхования».

Согласно указанному закону все зарегистрированные в территориальных Фондах ОМС в качестве страхователей плательщики осуществляют выплаты в соответствии со следующими тарифами:

В 2010 году:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 1,1%;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования -2%.

В течение 2011- 2012 гг.:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования - 1,1%;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования -1,2%.

В течение 2013 - 2014 гг.:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования -1,6%;

- территориальные фонды обязательного медицинского страхования -2,1%.

В качестве базы для начисления взносов выступает сумма выплат и иных вознаграждений, предусмотренных ФЗ №212, начисленных плательщиками страховых взносов за расчетный период в пользу физических лиц, за исключением сумм, указанных в данном законе.

Кроме поступлений от страхователей в виде страховых взносов на ОМС финансовые средства Федерального и территориальных фондов ОМС образуются за счет:

- поступлений добровольных взносов юридических и физических лиц;

- доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса;

- поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством.

Все формы контроля в отношении исчисления и своевременности уплаты взносов осуществляют Территориальные фонды ОМС путем проведения сверки плательщиков страховых взносов на основании имеющихся у них данных об их учете в качестве страхователей по ОМС в порядке определяемом ФФОМС. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам в судебном порядке.

В течение расчетного периода страхователь уплачивает страховые взносы в виде ежемесячных обязательных платежей. Платеж подлежит уплате в срок не позднее 15-го числа календарного месяца, следующего за календарным месяцем, за который начисляется ежемесячный обязательный платеж. Плательщики страховых взносов обязаны вести учет сумм начисленных выплат и иных вознаграждений, сумм страховых взносов, относящихся к ним, в отношении каждого физического лица, в пользу которого осуществлялись выплаты. Плательщики страховых взносов ежеквартально представляют в орган контроля за уплатой страховых взносов по месту своего учета расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование.

Начисленные суммы взносов в части обязательного медицинского страхования налогоплательщики перечисляют отдельными платежными поручениями в ФФОМС и ТФОМС.

Финансирование системы ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам. ТФОМС из полученных за месяц страховых взносов на обязательное медицинское страхование в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан формирует нормированный страховой запас и рассчитывает среднедушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС, после чего в течение 10 дней доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС. ТФОМС устанавливает для страховых компаний единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы.

ТФОМС также устанавливает порядок использования страховыми организациями финансовых резервов и фондов.

В случае прекращения договора ТФОМС со страховой организацией, предназначенные для оплаты медицинских услуг средства (в том числе средства сформированных резервов оплаты медицинских услуг и запасного) в течение 10 дней возвращаются в ТФОМС, за исключением тех случаев, когда договор пролонгируется или заключается новый договор.

ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями.

Медицинское учреждение использует поступившие средства, в соответствии с договорами заключенными со страховыми медицинскими организациями, на оплату медицинской помощи по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта федерации. Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями в рамках утвержденных целевых программ.

Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников).