Финансирование здравоохранения

ФИНАНСИРОВАНИЕ  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 

     Системы финансирования здравоохранения можно  классифицировать по двум признакам:

1. по  источнику формирования средств

2. по  форме их распределения.

     Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы  с одним и тем же источником формирования средств могут иметь  разные характеристики распределения. 

     1. Типы систем по  источнику финансирования.

Источниками финансирования могут быть:

1. Общие  налоговые доходы всех видов  и уровней.

2. Целевые  налоговые поступления.

3. Целевой  взнос на обязательное медицинское  страхование (или налог на заработную  плату).

4. Личные  средства граждан и иные источники.

     Общие налоговые доходы всех видов и  уровней. К ним относятся: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Они поступают  в государственный или муниципальный  бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при  распределении средств имеют  сложившиеся бюджетные приоритеты.

     Система, базирующаяся на общих налоговых  доходах, называется бюджетной.

     Целевые налоговые поступления. К ним  относятся налоги, устанавливаемые  на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная  часть поступлений от сбора этих налогов в целевом порядке  направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует систему  финансирования здравоохранения, поскольку  является дополнительным к основному  источнику финансирования и его  доля в формировании средств здравоохранения незначительна.

     Целевой взнос на обязательное медицинское  страхование. Это может быть взнос  на обязательное медицинское страхование (РФ), а может быть единый взнос  на социальное страхование (единый социальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется  в виде фиксированного процента к  фонду оплаты труда и в России выплачивается только работодателями.

     Системы, основанные преимущественно на целевом  взносе на медицинское страхование, получили название систем обязательного  медицинского страхования. Иногда их называют системами социального страхования. В большинстве стран Восточной Европы, в том числе и в РФ, эти системы получили распространение в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования, то есть как бюджетно-страховые системы.

     Личные  средства граждан и иные источники  финансирования. Эти средства не проходят через каналы государственного перераспределения  и поступают в медицинские  организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это  могут быть доходы ЛПУ от аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иных источников финансирования могут выступать  благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы, пожертвования  и альтернативные источники финансирования (ссуда, лизинг, факторинг).

     Личные  средства населения как основной источник оплаты медицинской помощи являются основой частной системы  финансирования.

     Ни  в одной стране не существует в  чистом виде бюджетной, страховой или  частной системы финансирования. Системы финансирования здравоохранения  основаны на доминирующем источнике  финансирования.

     Бюджетная система по определению является государственной системой финансирования, поэтому их иногда называют государственными системами. В  таких системах государство  является собственником значительной части медицинских учреждений, органы управления осуществляют планирование здравоохранения и много других функций прямого управления отраслью.

     В системах ОМС участие государства  принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинских организации  не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также  являются государственными системами  финансирования, поскольку:

- во-первых, взносы работодателей и работников  носят обязательный характер  и принимают форму особого  налога на заработную плату;

- во-вторых, поступления от взносов являются  хотя и обособленной, но все же частью государственных финансов, поэтому они контролируются государством;

- в-третьих,  государство регулирует многие  элементы этой системы – ставки  взносов, цены на медицинские  услуги, договорные отношения между  страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема  медицинских услуг и т.д. 

     2. Типы систем финансирования  по форме их  распределения (по  характеру взаимодействия  с медицинскими  организациями).

     По  этому типу можно выделить два  основных типа систем:

1. интеграционную  модель;

2. контрактную  модель.

     Их  называют экономическими моделями здравоохранения.

     Интеграционная  модель предполагает слияние функций  финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских  организаций принадлежит государству  или органам местной власти. В  Российском здравоохранении подавляющая  часть медицинских организаций  имеет статус государственных или  муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется  органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей  стороной.

     Органы  управления не только определяют общую  стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских  учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о  перераспределении ресурсов между  отдельными учреждениями, назначают  руководителей и прочее. В такой  модели права медицинских учреждений ограничены.

     Теоретически  интеграционная модель экономических  отношений обеспечивает высокую  степень управляемости системой. На практике для этого требуется  множество условий, главные из которых  – это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в  рамках командной системы.

     Недостатки  модели – это отсутствие возможности  для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский  спрос, отсутствие экономической мотивации  медиков. Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали  преобразовывать в контрактную  модель на основе разделения функций  финансирования и оказания медицинской  помощи.

     Контрактная модель строится на экономических, а  не на административных отношениях между  финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи.

     Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют  за пациентом». Практически этот принцип  может осуществляться двумя способами:

1) пациент  самостоятельно или по направлению  медиков выбирает медицинскую  организацию и врача, участвующих  в программе государственных  гарантий, и получает необходимую  медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной помощи.

2) заключение  договоров с теми медицинскими  организациями, у которых более  высокие показатели деятельности  и которые пользуются наибольшим  спросом у врачей и населения.  В этом случае управляющее  воздействие финансирующей стороны  намного сильнее. Она анализирует  сложившиеся маршруты пациентов,  определяет их рациональность  и заключает договоры с наиболее  эффективными звеньями на оказание  планируемых и согласованных  объемов медицинской помощи. Основой  принятия решения о выборе  медиков является: текущая информация  о фактическом потреблении медицинских  услуг и база данных о потребительских  предпочтениях.

     Контрактная модель предполагает дополнительные затраты  на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с  поставщиками медицинских услуг, финансирующая  сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать  их с планами медиков, заключить  договоры, организовать их мониторинг и оценку.

     В странах с контрактной моделью  расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие  их оправданности – обеспечение  более высоких конечных показателей  деятельности здравоохранения и  экономии ресурсов.

     Контрактная модель экономических отношений  может действовать при любой  системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

1. Орган  управления здравоохранением отказывается  от прямого управления медицинским  учреждением и строит отношения  с ним на договорной основе.

2. Медицинское  учреждение обладает хозяйственной  самостоятельностью.

     Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления  контрактной модели. В бюджетной  системе трудней обеспечить эту  независимость, поскольку чаще всего  основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе  ОМС потенциал реализации контрактной  модели в принципе выше. Но и в  этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ. 

ОТВЕТЫ  НА ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ 

11. Задание

Долговременный  курс финансовой политики, рассчитанный на перспективу, называется:

а) финансовой тактикой

б) финансовой стратегией

в) финансовым планированием

г) финансовым программированием 

50. Задание

Совокупность  государственных мероприятий в  области налогов, направленных на достижение стабильности и прогресса экономической  системы – это налоговая  ___политика____. 

61. Задание

Дотация – это …

А. Дотации - это государственные пособия  территориальным органам власти, предприятиям в форме доплаты, материальной помощи для покрытия убытков или  других целей.

Б. Дотации  – это дополнительные выплаты  работнику, в том числе: дотации  на питание, проезд к месту работы, выплаты на несовершеннолетних детей. Большинство дотаций оговаривается  в трудовом договоре.