Фонд обязательного медицинского страхования

1. Фонд обязательного медицинского страхования.

Государственный внебюджетный фонд – фонд денежных средств, образуемых вне федерального бюджета  и бюджетов субъектов РФ и предназначенный  для реализации конституционных  прав граждан на пенсионное обеспечение, социальное страхование, охрану здоровья и медицинскую помощь.

В соответствии с Бюджетным кодексом РФ статус государственных внебюджетных фондов имеют:

• Пенсионный фонд РФ;
• Фонд социального страхования РФ;
• Федеральный фонд и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Фонды обязательного  медицинского страхования (ФОМС) созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. Финансовые средства фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создается федеральными органами власти, территориальные фонды обязательного медицинского страхования — органами власти субъектов Федерации. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования создан в соответствии с постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» и действует на основании Устава, утвержденного постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 857.

Денежные средства Федерального фонда обязательного медицинского страхования образуются за счет:

• части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование;

• ассигнований из федерального бюджета  на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

• добровольных взносов юридических  и физических лиц;

• доходов от использования временно свободных финансовых средств;

• нормированного страхового запаса Федерального фонда;

• поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Временно свободные  финансовые средства Федерального фонда  обязательного медицинского страхования в целях зашиты их от инфляции, размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Затраты на содержание Федерального фонда, создание и поддержание его материально-технической базы осуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом Федерального фонда. Финансовые средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются. Федеральный фонд ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Территориальные фонды  обязательного медицинского страхования создаются органами власти субъектов Федерации для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. Они действуют на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. № 4543-1. В городах и районах могут создаваться филиалы Территориального фонда, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет:

• части страховых взносов организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых законодательством, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

• доходов, получаемых от использования временно свободных  финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;

• финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

• добровольных взносов  физических и юридических лиц;

• иных поступлений, не запрещенных  законодательством РФ.

Отчет о доходах и  использовании средств Территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

Медицинское обслуживание населения может быть построено: на сметно-бюджетном финансировании (т. е. полностью зависеть от бюджетных средств); на бюджетно-страховом механизме финансирования системы здравоохранения (этот механизм предусматривает использование не только бюджетных, но и других источников финансирования).

В бюджетно-страховом механизме финансирования здравоохранения, представленном на рис. 1.1, участвуют несколько субъектов: страхователь (работодатель или орган исполнительной власти); страховые медицинские организации; лечебные учреждения; застрахованный (больной); фонд обязательного медицинского страхования.

Организационная структура обязательного медицинского страхования может функционировать в четырех вариантах.

Первый вариант предусматривает финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования только через страховые медицинские организации. Сбор страховых взносов осуществляют ФОМС, а медицинские услуги, входящие в гарантированный перечень, предоставляются на основании договоров между страховыми медицинскими организациями, страхователями — работодателями (для работающего населения) или органами исполнительной власти субъектов РФ (для неработающего населения) и медицинскими учреждениями.

 

Рис. 1.1 Бюджетно-страховой механизм финансирования здравоохранения:

1 – страховые взносы

2 – договор

3 – страховой полис

4 – счет для оплаты

5 – деньги по счету

6 – окончательный расчет

 

После оказания пациенту необходимой помощи, предусмотренной программой обязательного медицинского страхования, медицинское учреждение выставляет страховой медицинской организации счет для оплаты. Страховая медицинская организация производит проверку сроков, объемов, качества лечения, соответствие его стоимости утвержденным тарифам, а затем направляет фондам обязательного медицинского страхования уточненные сведения, по которым они перечисляют средства на ее счет для окончательного расчета с медицинским учреждением.

При втором варианте организации обязательного медицинского страхования функции страховщиков (т. е. страховых медицинских организаций) выполняют непосредственно территориальные ФОМС и их филиалы. Эта схема является наиболее экономной, так как сокращаются административные расходы. Этот вариант применяется в отдельных малочисленных субъектах РФ с низкой плотностью населения и неразвитой сетью страховых компаний.

Третий вариант является комбинацией первых двух. Оплата медицинской помощи производится частично страховыми медицинскими организациями и частично филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

При четвертом варианте фонды собирают и перечисляют средства обязательного медицинского страхования органам управления здравоохранением, что по существу воспроизводит сметно-бюджетный порядок финансирования медицинского обслуживания населения.

2. Экономическая сущность и функции страхования

Страховые отношения  имеют глубокие исторические корни. С развитием товарного производства и денежных отношений возникает  объективная необходимость страховой  защиты имущественных интересов  каждого собственника. Наличие вероятностного, случайного характера наступления чрезвычайных событий предопределило потребность в возмещении материального ущерба посредством его раскладки на солидарной основе между отдельными заинтересованными собственниками.

Дальнейшее расширение предпринимательской деятельности, товарных и обменных операций, взаимных договорных обязательств между хозяйствующими субъектами потребовало создать надежную систему защиты коллективных и личных интересов, возникающих в процессе производства, распределения, обмена и потребления материальных благ.

В условиях рыночного  хозяйства наряду с традиционным использованием возможностей страхования  по защите от чрезвычайных явлений  природного характера (землетрясения, оползни, ураганы и др.) и техногенных  рисков (пожары, аварии, взрывы и др.) резко возросла потребность у предпринимателей в страховом покрытии ущерба, возникающего при нарушении финансовых и кредитных обязательств, неплатежеспособности контрагентов, колебаниях валютных курсов и действии других экономических факторов, ведущих к потере прибыли и реальных доходов. Защита жизни, здоровья, трудоспособности и материального благосостояния граждан также реализуется с помощью страхования.

Страхование - составная  часть финансов, но отношения страхования  имеют целый ряд особенностей:

денежные отношения в страховании связаны с возможностью наступления страховых случаев, наносящих ущерб;

при страховании нанесенный ущерб распределяется между участниками  страхования;

при страховании ущерб  перераспределяется между территориями и во времени;

страхование характеризуется возвратностью средств, внесенных в страховой фонд.

Страхование представляет собой экономические отношения  по защите имущественных интересов  физических и юридических лиц  при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий).

В Российской Федерации  существуют три основные формы страхового фонда:

1. централизованный страховой  фонд образуется за счет общегосударственных  ресурсов в натуральной и денежной формах, распоряжается им Правительство;

2. фонды самострахования  создаются самими предприятиями  и организациями в виде резервных  и страховых фондов, фондов риска;  существуют в денежной и натуральной  формах;

3. фонды страховщика  создаются специализированными страховыми компаниями за счет уплаты взносов, существуют только в денежной форме.

Сущность страхования  характеризуют четыре основных признака:

• при страховании возникают денежные перераспределительные отношения, обусловленные наличием вероятности наступления внезапных, непредвиденных и непреодолимых событий, т. е. страховых случаев, влекущих за собой возможность нанесения материального или иного ущерба физическим или юридическим лицам;
• при страховании осуществляется раскладка нанесенного ущерба между участниками страхования - страхователями, которая всегда носит замкнутый характер. Случайный характер нанесения ущерба влечет за собой материальные или иные потери, которые охватывают не всю территорию данной страны или региона, а лишь их часть. Тем самым обеспечивается достаточная концентрация денежных средств в едином страховом фонде;
• страхование предусматривает перераспределение ущерба как между территориальными единицами, так и во времени. Для эффективного территориального перераспределения средств страхового фонда в рамках одного года требуется достаточно большая территория и значительное число требующих страхования объектов;
• замкнутая раскладка ущерба обусловливает возвратность средств, мобилизованных в страховой фонд. Страховые платежи каждого страхователя, вносимые в страховой фонд, имеют только одно назначение — возмещение вероятной суммы ущерба в определенном территориальном масштабе и в течение определенного периода.

Сущность страхования проявляется в его функциях.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2.1 Функции страхования.

 

Рисковая функция является главной (определяющей), поскольку риск как вероятность ущерба непосредственно связан с основным назначением страхования — оказанием денежной помощи. В рамках действия этой функции происходит перераспределение денежной формы стоимости среди участников страхования в связи с последствиями случайных страховых событий.