Местное применение фторидов

Местное применение фторидов 
 
Эндогенные методы профилактики кариеса зубов не всегда могут применяться из-за несоответствия коммунальных служб, необходимости изначальных больших капитальных вложений и других причин. Альтернативой этих методов является местное применение фторидов. Медики разрабатывают определенные методики их использования. Эффективность их в отношении профилактики кариеса менее выражена, требуется специальный стоматологический персонал. Причем местное воздействие фторидов на зубы возможно при условии, если они уже прорезались и свободны от зубного налета. 
 
Полоскания рта растворами фторидов - подходящий и эффективный метод для предупреждения кариеса зубов у детей, живущих в разных регионах, даже с субоптимальным или оптимальным уровнем фторидов в питьевой воде. Полученные результаты проведенных более чем 30 исследований в нескольких странах указывают, что кариес зубов может быть уменьшен на 30-35%, если полоскание применяют ежедневно, еженедельно или хотя бы один раз в две недели. В большинстве этих исследований дети полоскали рот или ежедневно 0,05% раствором фторида натрия, или еженедельно (0,2%) (ВОЗ, 1986).Растворы фторида натрия разрешены для полосканий, и их готовит аптека из порошка, соответствующего ГОСТ 4463-76 ч.д.а. (Приказ МЗ СССР № 1133 от 30.12.87 г.). 
 
 
Полоскание рта растворами фторидов 
 
 
Полоскания рта растворами фторидов рекомендуются не только в качестве профилактики кариеса зубов, но они показаны и детям с высоким риском возникновения у них кариеса зубов в пред- и пубертатном периодах, при очаговой деминерализации зубов, наличии рецессии десны, при проведении пародонтальной терапии, а также пациентам, находящимся на ортодонтическом лечении, и людям, страдающим ксеростомией, включая состояния после лучевой и/или лекарственной терапии с помощью средств, угнетающих функцию слюнных желез, при гиперстезии зубов. Полоскания рекомендуются после чистки зубов и флоссирования перед сном. 
Чаще всего полоскания применяют в качестве основного метода профилактики, начиная с 6-летнего возраста. Обычно эту процедуру проводят в классных комнатах преподаватели, сестры-гигиенисты, добровольные помощники после определенного инструктажа. Как правило, процедура полоскания продолжается не более 2-х минут с использованием 5-7 мл раствора. Маленькие дети расходуют 5 мл. Полоскание рта противопоказано детям моложе 6 лет, так как они могут нечаянно проглотить раствор и часто не умеют полоскать рот. 
 
  Mcdonald R.E., Avery D. (1989) рекомендуют дополнительно еще полоскать рот растворами хлоргексидина. 
  Radike A. et al. (1973) сообщают, что значительный эффект был получен у школьников, которые ежедневно полоскали рот 0,1% раствором SnF2. В течение 2-х лет отмечена редукция кариеса по индексу КПУз на 33% и КПУпов. – на 43%. 
  Растворы аминофторфосфата (APF) для ежедневных 2-разовых полосканий, содержащие 100 или 200 ppm фторида также были эффективны при 26-месячном применении школьниками (Finn et al., 1975). 
  Национальная программа профилактики кариеса методом ротовых полосканий, проводимая среди 85 тыс. американских школьников, подтвердила теоретические исследования (Muller B., 1977).В детских садах среди 4500 6-летних детей программа профилактики кариеса, включающая еженедельные полоскания рта 0,2% нейтральным раствором фторида натрия под наблюдением воспитателя, позволила получить редукцию кариеса зубов, равную 20,4%, а поверхностей – на 24,4%. Наибольшая редукция кариеса наблюдалась на аппроксимальных поверхностях (49,6%), меньшая - на окклюзионных (21%) и щечно-язычных (18,8%) (Lemke S.V., 1981). 
  Bibby B.G. (1946) впервые применил в клинике для профилактики кариеса зубов растворы фторидов.Полоскание рта фторидами дали хороший эффект и у детей, проживающих в районах с субоптимальным содержанием фтора в питьевой воде, и у детей, получающих неадекватную терапию фторидами (Weiz W.S., 1960; Torel P., Ericsson Y., 1974).Полоскания рта фторидами дают дополнительный профилактический эффект в регионах с оптимальными концентрациями фтора в питьевой воде (Ruiken H.M. et al., 1987) и у детей с низкой интенсивностью кариеса зубов (Scheets J.P. et al., 1984).Эффективность от ежедневных процедур и ротовых полосканий  
1 раз в 2 недели практически одинакова, но ежедневная методика требует большего времени от участников и контролируемого персонала, а еженедельная программа полосканий рта 0,2% раствором фтористого натрия рекомендуется как предпочтительная процедура в школе. Ежедневные полоскания 0,05% раствором фтористого натрия рекомендованы пациентам для самостоятельного ухода за полостью рта. 
  Увеличение концентрации фтора в растворе монофторфосфата с 1000 до 2500 ppm сопровождалось увеличением редукции кариеса по индексу КПУ зубов с 0,13 до 0,17 в год, что было статистически недостоверно. Лучший эффект достигается при более высоком исходном уровне КПУ (Marks О. et al, 1992). Полоскания рта растворами фторидов кроме редукции кариеса вызывают статистически достоверное уменьшение Str. mutans (Yoshihara A. et al, 1998).Еженедельные полоскания фторидами в рамках программ профилактики в школе имеют преимущества: требуется мало времени (около 5 минут) в неделю для еженедельных полосканий рта, техника процедуры легкая для усвоения детьми школьного возраста, недорогая и обходится в 80 центов на 1 ребенка в США в год. Кроме того, нестоматологический персонал с минимальной подготовкой способен организовать и наблюдать за этими процедурами. Им могут помогать более старшие дети и их родители (Konig K.J., 1990). В большинстве развитых стран их систематическое проведение продолжает уменьшать развитие кариеса (Forsman С., 1974; Schlets J. et al, 1984; Konig K.J., 1990).Реакция фтора с биологическими апатитами эмали зависит от ее химического строения и ультраструктуры, а также от концентрации фтора в апатите кристаллической решетки (Cate J.M., 1990). После полосканий уменьшается растворимость эмали, а концентрация фтора в ротовой жидкости повышается в течение нескольких часов (Bruun N. et al., 1985; Petersson L.J. et al., 1987). 
  Фториды концентрируются и уменьшают продукцию лактата в зубном налете, содержащем сахарозу (Duckworth R.M. et al., 1987; Oliveby A. et al., 1990). 
  Редукция кариеса зубов при полоскании рта фторидами колеблется от 20 до 50% (Carlos J., 1985). В США в школьных программах полоскания рта фторидами регулярно участвуют от 10 до 20% детей, а в Швеции – 90% детей в возрасте от 6 до 12 лет, в Финляндии – 40%, в Исландии, Нидерландах – 20% и в Чехословакии – 10% (WHO, 1986).Не было обнаружено разницы в клинических результатах при использовании различных схем полосканий фторидами (Arends J. et al, 1986). 
  Полоскания рта растворами, содержащими фтористое олово или фтористый аммоний с концентрацией фториона от 100 до 250 ppm, имеют схожий профилактический эффект, сравнимый с нейтральными растворами фторидов (Carlos D., 1985). 
  Полоскания рта фторидами используются для профилактики кариеса постоянных зубов у детей школьного возраста, но отмечается эффект и на молочных зубах. Еженедельные полоскания 0,2% нейтральным раствором фторида натрия способствуют редукции кариеса около 20% через 3 года (Leske J.S., 1986). Наибольшая редукция кариеса наблюдается на аппроксимальных поверхностях (Иванова Е.Н., 1989). Максимальный профилактический эффект отмечается у детей, имеющих высокую интенсивность кариеса зубов (Bowen W.A., 1991, 1993). Кариеспрофилактический эффект после прекращения полосканий растворами фторидов сохраняется довольно долго (Leske J.S., 1986). 
  Самая высокая эффективность после проведения программ профилактики кариеса отмечается в исследованиях В.Г. Сунцова и соавт. (1991). Так, после полоскания полости рта 0,2% раствором фторида натрия в течение последующего года самая высокая «следовая» редукция кариеса выявлена у 6-летних пациентов (78,5%), а также у детей в возрасте 10 и 13 лет (33,9 и 40,2%). Но у 9-летних детей не было обнаружено редукции кариеса. Такой высокий уровень «последействия» фторида натрия, по мнению авторов, объясняется его воздействием на видовой состав микрофлоры, особенно ацидогенной, а также укреплением кристаллической решетки эмали. 
  Widenheim J. et al. (1989) приводят данные о статистически недостоверном уменьшении кариеса зубов после 3-х лет регулярных еженедельных полосканий рта 0,2% нейтральным раствором фторида натрия у шведских школьников. Однако это вызвало противоречивые мнения среди шведских стоматологов. Поэтому было вынесено решение о замене программ полоскания рта на другие: употребление фторидов в виде таблеток, обработка зубов фторлаком местно.Этот факт, на наш взгляд, можно объяснить тем, что профилактические методы, в том числе и полоскания фторидами, оказываются наиболее эффективными у детей при высоком, очень высоком уровне интенсивности кариеса, а при более низких показателях кариеса аналогичный эффект не может быть достигнут. Поэтому в приведенном примере у шведских детей интенсивность кариеса была низкой, в результате редукция кариеса оказалась не такой значимой, как ожидалась. 
  Комбинация полосканий полости рта растворами фторидов с другими местными методами профилактики кариеса зубов более эффективна. Например, употребление фтористых зубных паст и полоскания рта фторидами имеет больший суммарный эффект, чем каждый из них в отдельности (Blinkora H.S. et al, 1983).S.B. Heifetz et al. (1987) получили значительную редукцию кариеса зубов при сочетании полосканий полости рта фторидами и приема фтористых таблеток внутрь.Профилактическая программа, включающая комбинацию фтористых таблеток, еженедельных полосканий растворами фторидов и чистку зубов при помощи фтористых зубных паст, привела к редукции кариеса зубов после 11-летнего применения до 90%, особенно на аппроксимальных поверхностях (Horowitz H.S. et al., 1986). 
  K.W. Stephen et al. (1991) в группах детей, участвующих только в программах полосканий рта, получили аналогичный профилактический эффект, что и в группах пациентов, которые применяли внутрь фтористые таблетки и полоскания полости рта, или же только таблетки фторидов. 
  Более высокий кариеспрофилактический эффект был получен при использовании аппликаций «Дурафата» 2 раза в год и полосканий нейтральным 0,2% раствором фторида натрия с кратностью 1 раз в 2 недели (Koch A. et al., 1979).Последовательные полоскания кислыми фосфатными растворами фторидов и фтористым оловом увеличивают кариеспрофилактический эффект. Хотя лабораторные исследования показали уменьшение растворимости эмали, увеличение содержания фторидов в ротовой жидкости и зубном налете, клинические испытания не подтвердили высокую эффективность, полученную в эксперименте (Ripa L.V. et al., 1987), и редукция кариеса зубов не отличалась при использовании каждых из этих методов в отдельности. 
  Экспериментальными исследованиями доказано, что уменьшение кариеса и его стабилизация достигаются лучше, когда pH зубного налета высокий. Добавление антибактериальных добавок, таких, как хлоргексидин и ионов Sn2+, Cu2+, Zn2+, Sr-, увеличивают редукцию кариеса зубов. 
  Комбинация полосканий 0,05% раствором хлоргексидина и 0,04% раствором фторида натрия при ежедневном применении вызывала редукцию кариеса зубов, равную 42% в течение 2 лет (Luoma G. et al., 1978). 
Комбинации в растворе для полосканий аминофторида (125 ppm F) и фтористого олова (125 ppm F-, 420 ppm Sn2-) рекомендуются в дополнение к обычной гигиене полости рта, так как способствуют уменьшению скорости образования зубного налета и возникновению гингивита.

^

Токсикология и безопасность применения полосканий рта растворами фторидов

 
 
  Для полосканий рта используется 10 мл растворов, из этого объема 15% удерживается в ротоглотке, т.е. 1,35 мг фтора в неделю из 0,2% раствора фтористого натрия. Эта доза не является токсической. При употреблении 0,05% раствора фторида натрия проглатывается 0,35 мг фтора. При умышленном или случайном проглатывании 10 мл 0,2% раствора фторида натрия в желудочно-кишечный тракт попадает 9 мг фториона, а из 0,05% раствора – 2,3 мг. Необходимо медицинское вмешательство и госпитализация, когда случайно проглатывается такое количество фтора, которое в пересчете на 1 кг массы составляет 5 мг, т.е. примерно 120 мг для 5-летнего ребенка.Из-за боязни проглатывания растворов фторидов, предназначенных для полосканий, эти профилактические процедуры не рекомендуются применять дошкольникам (Wei S.H. et al., 1983). 
  Некоторые исследователи (Иванова Е.Н., 1996) советуют использовать 2% раствор фторида натрия в виде ротовых ванночек для профилактики кариеса зубов у детей и подростков 7-15 лет. При этом достигается высокая редукция кариеса зубов (36,1%) в течение 2-х лет. Но с токсикологической точки зрения применение таких высоких концентраций недопустимо, так как при случайном проглатывании 10 мл 2% раствора фторида натрия в желудочно-кишечный тракт попадает 90 мг фториона, а при использовании 1% раствора - 45 мг. 
 
^ Стоимость процедур полосканий растворами фторидов. При полоскании рта 0,2% раствором фторида натрия фактор экономии, основанный на редукции кариеса, оказывается в 25 раз ниже стоимости лечения (1:25), в случае фторирования воды этот показатель будет составлять 1:65, в случае профессионально проводимых аппликаций растворами фторидов - 1:0,5 (Wei S.H., 1974).При оценке экономической эффективности профилактики следует иметь в виду также стоимость труда, материалов, общие капиталовложения, расходы по планированию, выполнению и коррекции программы. Лучше сравнивать полученный экономический эффект от профилактики со стоимостью лечения кариеса пломбами из композиционных материалов. А как учесть дискомфорт пациента, полученный в результате лечения?

Методика 
 
  Для профилактики кариеса полосканиями растворами фторидов необходим свежеприготовленный 0,2 % раствор фторида натрия (можно подкисленного), который готовятся растворением навески порошка в дистилированной воде. Для полоскания потребуется бумажная салфетка, одноразовые стаканчики, 10% раствор хлористого кальция (антидот). Перед полосканием необходимо тщательно почистить зубы гигиенической зубной пастой. Если эту процедуру проводят в школе, то воспитатель или учитель должен раздать детям по 5-10 мл 0,2% раствора фтористого натрия. В течение 1-2 минуты следует прополоскать рот, затем сплюнуть ротовую жидкость в одноразовый стаканчик. При случайном или преднамеренном проглатывании раствора фторида ребенку следует дать 10 мл 10% раствора хлористого кальция (антидот). После выполнения полоскания не рекомендуется в течение двух часов пить или принимать пищу. 

Профессиональные аппликации фторидов

 
  Профессиональные аппликации растворами фторидов показаны всем детям до 15-летнего возраста. Данная методика рекомендуется с целью профилактики кариеса, для лечения очаговой деминерализации зубов во всех возрастных группах. Даже при интактной полости рта аппликации фторидами позволяют повысить содержание фтора в эмали недавно прорезавшихся зубов, способствуя кариесрезистентности. Американская ассоциация стоматологов (АDА) рекомендует для аппликаций различные растворы: 2% фторид натрия, 8% фторид олова и 1,23% раствор фторида, подкисленный фосфатной кислотой. Содержащийся в последнем ион фосфата предупреждает развитие очаговой деминерализации. 
  Howell D. (1955) исследовал эффективность воздействия различных растворов. Он показал, что наложение 4 аппликаций в год 2% раствором NaF вызывали редукцию кариеса на 36%, такие же аппликации, но 4% раствором SnF2 повысил этот показатель до 58%. А если время аппликации раствора фтористого олова увеличивалось до 4 минут, то редукция составляла 65%. Эффективность более выражена на гладких поверхностях. 
  Профессиональное применение аппликаций 2% раствора фторида натрия, 8% раствора фтористого олова или подкисленного фосфата фтора (1-2% фториона в 0,1м растворе или геле фосфорной кислоты) при использовании с кратностью 2 раза в год уменьшает интенсивность кариеса зубов в течение 2-3 лет на 25-30% (Williams D., 1993).  
  Местные аппликации раствором фторида натрия в настоящее время не имеют широкого применения. Рекомендуются аппликации с помощью растворов подкисленного фосфата фтора или фтористого олова, по меньшей мере, ежегодно для массовых программ профилактики, хотя лучшие результаты получаются при перерывах между аппликациями не более в 6 месяцев (Horowitz H.S., 1984).Подкисленный фосфат фтора является более предпочтительным, потому что имеет неплохой вкус, стабилен в растворе при хранении в пластиковой посуде. Подкисленный фосфат фтора применяется и в виде геля. Такая его форма более предпочтительна, т.к. ее можно использовать в виде аппликаций на весь рот при помощи индивидуальных одноразовых ложек. Фторид олова по сравнению с фторидом натрия дает больший профилактический эффект, но может изменять цвет декальцинированной эмали, а также раздражать воспаленную десну. Он нестабилен в водных растворах. Это соединение может вызвать окрашивание зубов в коричневый или черный цвет. Органические соединения фтора (аминофториды) обладают бактерицидным действием и в низких концентрациях предотвращают образование мягкого зубного налета (Ripa et al, 1984; Horowitz H.S. et al, 1984). McDonald et al. (1994) показали более высокую редукцию кариеса зубов при 4-кратном применении 4% раствора SnF2 (37%) по сравнению с 2% NaF (12%) в течение 1 года. 
  Gish J. et al (1957, 1974) сообщили о сравнительной эффективности одной аппликации 8% SnF2, которая оказалась на 21% выше, чем при использовании более низких концентраций, и на 59% эффективнее, чем при наложении четырех аппликаций 2% NaF. Рекомендуется растворять 0,8 г порошка фторида олова в 10 мл дистиллированной воды и доводить pH до 2,4-2,8. Растворы фторида олова не должны храниться, они употребляются ex tempore, потому что не стабильны за счет образования гидроксида олова и окиси олова, которые выпадают в осадок. Во время обычного приема у стоматолога рекомендуется одна аппликация раствора фторида олова: перед началом лечения и после завершения всех реставраций в полости рта. Таким образом, пациент получает минимум 2 аппликации в год. Перед их выполнением необходимо провести тщательную гигиену полости рта. При этом стоматолог должен работать очень осторожно, избегая попадания раствора в заднюю часть полости рта и глотки. Применять нужно только специальные аппликаторы. Время экспозиции 4 мин. 
  H.S. Horowitz, S.B. Heifetz (1970) показали, что если 2 раза в год в течение 3-х лет накладывать аппликации с растворами APF, то редукция кариеса достигнет в среднем 41%.Вещество, подобное фториду кальция, содержащее фосфаты, формируется на поверхности эмали при аппликациях раствора APF при начальном кариесе на глубине 5mm и только при применении высоких концентраций фторидов. Это соединение способствует увеличению резистентности эмали в результате замены растворимых соединений и блокирования путей диффузии в деминерализованных тканях зубов. Считалось, что формирование фторида кальция является неблагоприятным фактором, поскольку он растворим в слюне и быстро теряется из поверхностных слоев эмали. Однако исследования, проведенные в конце 80-х годов, показали, что фторид кальция после обработки эмали может откладываться в виде микрокристаллов размером 4-15 нм, между которыми находится аморфная матрица неизвестного состава. Но фторид кальция ограниченно растворим в слюне, поэтому может существовать в эмали в течение нескольких недель после наложения всего лишь одной аппликации 2% NaF. Резистентность фторида кальция обусловлена адсорбцией двузамещенных фосфатионов на активных центрах кристаллов CaP2, что вызывает формирование поверхностного слоя фторапатита или фторгидроксиапатита. При уменьшении pH (возможно, из-за потери фосфатов) фторид кальция становится нестабильным, ионы F в дальнейшем взаимодействуют с ионами Ca и фосфатов, которые освобождаются из эмали при формировании кариозного повреждения. При этом наблюдают репреципитацию ионов в форме фторапатита, образование которого, таким образом, является следствием ингибирования кариеса, а не его причиной. (Rolla L.W., 1988). 
  LeCompt W., Whitford J. (1982) показали, что при различных способах аппликаций фторидов проглатывается за одну процедуру от 15 до 31 мг фторида. Уменьшить это количество можно до 1,6 мг, употребляя только строго необходимое количество геля, усаживая ребенка в положение, когда голова опущена вниз и повернута несколько вправо, применяя слюноотсос и рекомендуя сплевывать слюну в течение 1 минуты после лечения. Не рекомендуется есть, пить в течение минимум 30 минут, но еще лучше в течение 2 часов (цит. по K. Mandel, 1998).Эдвард Морено доказал, что приостановка, замедление процесса образования кариеса могут быть достигнуты благодаря нескольким механизмам: 

1.  
   уменьшению растворимости эмали и скорости ее деминерализации через включение фторидов в минералы эмали;

2.  
   ускорению реминерализации эмали при наличии низких концентраций фтора в реминерализующих растворах;

 
В табл. 21 дана сравнительная характеристика растворов фторидов, наиболее часто применяемых для профессиональных аппликаций.  
 
 
Таблица 21 
 
^ Сравнительная характеристика растворов фторидов,  
 
применяемых для профессиональных аппликаций (Wilkins Е.М., 1994)

 
 
 
  В последние годы разработаны маленькие клинышки из безводного геля с фторидом, которые применяются для профилактики аппроксимального кариеса (желатин, фосфат кальция, глицерин и раствор гексафторсиликата). Каждый клинышек весит примерно 15 мг и содержит 0,14 мг ионов фтора.  

Заключение

  Полоскание рта растворами фторидов отличается от аппликаций не только методикой самой процедуры, но и низкой концентрацией фтора в растворах, что особенно важно. Применяются 0,05, 0,1 и 0,2% свежеприготовленные растворы фторида натрия. Схемы их использования соответственно хорошо известны: ежедневно, 1 раз в неделю, 2 раза в месяц. Эффективность всех схем примерно одинакова.

Полоскания фторидами назначаются с 6 лет и продолжаются до 14 лет. Не рекомендуются полоскания детям дошкольного возраста в связи с опасностью заглатывания растворов в течение длительного времени. Назначение полосканий детям старше 6 лет (например, в 8—10 лет и т.п.) уже малоэффективно.

  Полоскания растворами фторидов, как и аппликации, можно сочетать с эндогенной фторпрофилактикой, а также проводить в зонах эндемического флюороза. При этом наблюдается более высокий суммарный эффект снижения интенсивности кариеса зубов. Опасности дополнительной интоксикации фтором нет, так как поступление фтора в организм при полоскании рта у детей старше 6 лет и взрослых незначительное. Не оправданы также опасения обострения флюороза зубов (более интенсивное окрашивание) при полосканиях или чистке зубов фторсодержащими зубными пастами. Флюороз эмали возникает в период ее образования, и к моменту прорезывания зуба патология уже сформирована. Механизм последующего изменения цвета эмали еще не выяснен, но определенно не зависит от фтора, так как его концентрация во флюорозной эмали после прорезывания зубов не меняется.

Введение

Ополаскиватель для полости рта[1] — это жидкое вещество, которое держат во рту или промывают им рот посредством сокращения околоротовых мышц и/или движения головы. Жидкостью также можно полоскать горло, если запрокинуть голову слегка назад, тогда жидкость будет удерживаться в задней части горла.

Ополаскиватели для рта с фтором рекомендуются людям с повышенным риском развития кариеса[58]. Фтор укрепляет зубную эмаль и предотвращает кариес.

Эффективная концентрация фтора в зубных пастах — не менее 0,10 % (1000 ppm). Ниже этого уровня эффективность зубных паст в борьбе с кариесом не доказана[59].

Британская стоматологическая ассоциация рекомендует использовать фторированные ополаскиватели как дополнение к чистке зубов фторированными зубными пастами[60]. В популярных ополаскивателях концентрация фторида натрия составляет от 100 ppm до 225 ppm[60]. По наблюдению британских стоматологов, большинство людей после чистки зубов с помощью щётки и зубной пасты, ополаскивают рот водой. Это снижает концентрацию фтора на эмали зубов.

Использование ополаскивателей с содержанием фторидов 100 ppm восстанавливает концентрацию фтора до стадии смывания водой, а использование ополаскивателей с содержанием фторидов 225 ppm обеспечивает более высокий уровень защиты, чем при использовании только зубной пасты. На основании исследований британские стоматологи рекомендуют полоскать рот дважды в день популярным ополаскивателем содержащим фтор для предотвращения декальцификации зубной эмали[60].