Этические проблемы трансплантологии

Введение

Трансплантация - перенесение (пересадка) живого материала (клеток, тканей, органов) в пределах того же организма или другому реципиенту (вживление неживого материала, имплантация). В настоящее время наблюдается огромная потребность в донорских органах. 

Социологические опросы постоянно  показывают, что хотя люди знают  о потребности в донорских  органах, они неохотно соглашаются  на использование для пересадки  своих собственных органов или  органов своих родственников (Evans Mannien, 1988). Одно из таких исследований посвящено причинам, по которым люди отказываются соглашаться на пересадку органов (Sanner, 1994). Эти причины таковы:

· иллюзия всё ещё длящейся жизни - чувство, что целостность  мертвого тела должна поддерживаться, словно умерший продолжает считаться живым человеком;

· потребность уважать  умершего, как способ выразить уважение к тому, что когда-то был живым;

· недоверие к официальной  медицине и к биомедицинским достижениям, таким, как критерий смерти мозга  и ощущение беспокойства при мысли  о собственной беспомощности;

· ощущение того, что трансплантация противоестественна, в том числе  дискомфорт при мысли о том, что  собственные органы продолжают жить в теле другого человека, или страх  обидеть Бога или природу.

Важнейшим этическим требованием  при использовании для пересадки  органов от трупов является информированное  и свободное согласие донора перед  его смертью.

Основные этические принципы, регулирующие трансплантацию органов или тканей человека.

1. Органы человека не  могут рассматриваться как объект  купли и продажи. Декларация  ВМА о ТОиТ (1987) провозглашает: "Купля-продажа человеческих органов строго осуждается". В Законе РФ "О трансплантации органов и (или тканей) человека" говорится: "Учреждению здравоохранения, которому разрешено проводить операции по забору и заготовке органов и (или тканей) у трупа, запрещается осуществлять их продажу".

2. Пересадка от живого  донора может основываться только  на добровольном самопожертвовании  ради спасения жизни другого  человека. В этом случае согласие  на изъятие органа становится  проявлением любви и сострадания.

3. Потенциальный донор  должен быть полностью информирован  о возможных последствиях эксплантации  органа для его здоровья.

4. Морально не допустима  эксплантация, прямо угрожающая  жизни донора. Согласно российскому  законодательству изъятие органа  у живого донора допускается  только в том случае, если донор  состоит с реципиентом в генетической  связи, за исключением случаев  пересадки костного мозга.

5. Неприемлемо сокращение  жизни одного человека, в том  числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур с целью продления жизни другого.

6. Наиболее распространенной  практикой является изъятие органа  у только что скончавшихся  людей. Здесь должна быть исключена  неясность в определение момента  смерти.

7. Условиями этически  корректной диагностики "смерти  мозга" является соблюдение  трех принципов: принципа единого  подхода, принципа коллегиальности  и принципа финансово-организационной  независимости бригад.

8. Приоритет распределения  донорских органов не должен  определяться выявлением преимущества  отдельных групп и специальным  финансированием.

9. При распределении донорских  органов учитывается три критерия: иммунологическая совместимость  пары донор-реципиент, степень  тяжести состояния реципиента  и очередность.

10. Морально недопустимо  использовать в качестве донора  органов наиболее незащищенных  и находящихся в экстремальных  ситуациях контингентов людей:  бездомных, пациентов психиатрических  клиник, детей, жителей экономически  отсталых стран.

В Российской Федерации действует специальный закон "О трансплантации органов и (или) тканей человека". В этом законе определяются условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека на основе современных достижений науки и медицинской практики, а также с учетом рекомендаций ВОЗ.

Данным законом трансплантация органов и(или) тканей человека признается средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан, которое должно использоваться в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом и действующим законодательством. В статье 1 сказано: «Трансплантация органов и (или) тканей от живого донора или трупа может  быть применена только в случае, если другие медицинские средства не могут гарантировать жизни больного (реципиента) либо восстановления его здоровья. Изъятие органов и(или) тканей у живого донора допустимо только в случае, если его здоровью, по заключению консилиума врачей-специалистов, не будет причинен значительный вред»  [1]. 

В статье 8 зафиксирован принцип  презумпции согласия на изъятие органов  и(или) тканей, в соответствии с которым в нашей стране осуществляется забор органов у трупа. В ней сказано, что «изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». В статье 11 зафиксированы условия изъятия органов и(или) тканей у живого донора, которые соответствуют этическому требованию получения от пациента добровольного информированного согласия. Статья 14 посвящена проблеме медицинской тайны в области трансплантологии. В ней сказано: «Врачам и иным сотрудникам учреждения здравоохранения запрещается разглашать сведения о доноре и реципиенте. Разглашение таких сведений влечет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации» [2]

В законе определены критерии смерти мозга, зафиксировано право  врачей на забор органов для трансплантации у лиц с диагнозом «смерть  мозга». В законе сказано, что «заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной МЗ РФ» (раздел II, статья 9). 

В настоящее время действует  Инструкция   по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденная Приказом МЗ РФ от 20 декабря 2001 года № 460. Совместным приказом МЗ РФ и РАМН от 13 декабря 2001 года № 448/106 определен перечень органов человека - объектов трансплантологии и перечень учреждений здравоохранения, которым разрешено осуществлять трансплантацию. Немедицинский закон «О погребении и похоронном деле»   закрепил порядок   волеизъявления лица на изъятие органов. 

В основу закона РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека»  положен принцип презумпции согласия. Статья 8 посвящена обоснованию презумпции согласия: «Изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия  поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или  законный представитель заявили  о своем несогласии на изъятие  его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту». Таким образом, принцип презумпции согласия допускает изъятие тканей и органов у трупа, если умерший человек, или его родственники, не выразили на это своего несогласия.

Почти в 40 странах мира приняты  специальные законы или разделы  в Конституции, регулирующие основные этапы национальных трансплантационных программ. Все национальные законы основываются на учете и признании  международных норм в области  прав личности, ее свободы и защиты.

Проблемы  трансплантологии в религиозном  аспекте. Русская Православная Церковь в «Основах социальной концепции» отметила, что «современная трансплантология … позволяет оказать действенную помощь многим больным, которые прежде были обречены на неизбежную смерть или тяжелую инвалидность. Вместе с тем, развитие данной области медицины, увеличивая потребность в необходимых органах, порождает определенные нравственные проблемы и может представлять опасность для общества. …Церковь считает, что органы человека не могут рассматриваться как объект купли и продажи. Пересадка органов от живого донора может основываться только на добровольном самопожертвовании ради спасения жизни другого человека. В этом случае согласие на эксплантацию (изъятие органа) становится проявлением любви и сострадания. Однако потенциальный донор должен быть полностью информирован о возможных последствиях эксплантации органа для его здоровья. Морально недопустима эксплантация, прямо угрожающая жизни донора. …Неприемлемо сокращение жизни одного человека, в том числе через отказ от жизнеподдерживающих процедур, с целью продления жизни другого. …Посмертное донорство органов и тканей может стать проявлением любви, простирающейся по ту сторону смерти. Такого рода дарение или завещание не может считаться обязанностью человека. …Так называемую презумпцию согласия потенциального донора на изъятие органов и тканей его тела, закрепленную в законодательстве ряда стран, Церковь считает недопустимым нарушением свободы человека». 

Табл. 1 Виды источников органов и тканей для трансплантации.

  

СМЕРТЬ МОЗГА - это:

• гибель всего мозга, включая его ствол, с необратимым бессознательным состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов;
• гибель ствола мозга (при этом могут сохраняются признаки жизнеспособности мозга, в частности их электрическая активность);
• гибель отделов мозга (коры), ответственных за сознание, мышление, т. е. за сохранность человека как личности.

 
Из этих определений наиболее полным является следующее: смерть мозга –  это гибель всего мозга, включая  его ствол, с необратимым бессознательным  состоянием, прекращением самостоятельного дыхания и исчезновением всех стволовых рефлексов. 
Это определение принято подавляющим большинством стран мира и в том числе и Россией. Смертью мозга считается гибель всего мозга, мозга как целого, с корой, всеми полушариями и отделами, включая ствол, только это является смертью мозга. Если же есть хоть какой то признак жизни, какой либо из структур головного мозга, то это что угодно, но не смерть мозга, а следовательно не смерть человека

Условием этически безупречного установления диагноза смерти мозга  является соблюдение трех этических  принципов:

I. Принцип единого подхода

II. Принцип коллегиальности

III. Принцип организационной  и финансовой независимости бригад 
 

В чем их суть? Принцип  единого подхода заключается  в соблюдение одинакового подхода  к определению «смерти мозга» вне зависимости от того, будет  ли впоследствии осуществлен забор  органов для трансплантации. Образно  это можно представить так: бригада  врачей находится в поле, у неё  есть всё необходимое оборудование, пациент в состоянии умирания… И врачи просто диагностируют «смерть мозга», отдавать органы некому, вокруг - «поле», спешить некуда. Так должна диагностироваться «смерть мозга» в каждом конкретном случае. 
Принцип коллегиальности заключается в обязательном участии нескольких врачей в диагностике «смерти мозга». Минимально допустимое количество врачей - три специалиста. Ни два, ни тем более один не имеют право констатировать смерть мозга. Этот принцип позволяет значительно уменьшить риск преждевременной диагностики и вероятность злоупотреблений . 
Следующий принцип – принцип организационной и финансовой независимости бригад. В соответствии с ним должно быть три бригады, каждая из которых занимается только своими функциями. Первая – только констатирует «смерть мозга», вторая – только проводит забор органов и третья – бригада трансплантологов осуществляет пересадку органов. Финансирование этих бригад осуществляется по параллельным потокам, некогда не пересекающимся. Не допустимо, чтобы трансплантологии, поощряли лечащих врачей в зависимости от количества пациентов с диагнозом смерть мозга. Данный принцип закреплен и юридически, в 9 статье закона «О трансплантации» говорится, что трансплантологам и членам бригад, обеспечивающим работу донорской службы, запрещается участвовать в диагностике смерти мозга. Также, по мнению некоторых специалистов (С.Л. Дзмешкевича и др.), лидер трансплантационной бригады должен отчетливо сознавать, что до момента констатации смерти головного мозга донора никто из предполагаемой пары донор-реципиент не имеет преимущественного права на жизнь. Не допустимо продлевать жизнь одним пациентам за счет сокращения жизни других.