Під час вагітності та пологів у кардіологічних хворих може виникнути необхідність медикаментозного та хірургічного лікування

Під час вагітності та пологів  у кардіологічних хворих може виникнути  необхідність медикаментозного та хірургічного лікування.

 

Медикаментозне лікування  проводять за суворими показаннями  посиндромно.

 

Показання до призначення  та склад лікарських засобів визначає кардіолог.

 

Серед суто кардіологічних препаратів вагітним протипоказані інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, непрямі антикоагулянти – антагоністи вітаміну К та аміодарон, що належать до категорії D за класифікацією Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA).

 

Інгібітори АПФ спричиняють  маловоддя, затримку росту плода, контрактури  кінцівок, деформацію обличчя, гіпоплазію легенів, інколи антенатальну загибель плода. Препарати цієї групи більш  небезпечні у другій половині вагітності. Тому якщо хвора завагітніла, приймаючи  інгібітор АПФ, і продовжувала лікування  в І триместрі, ризик ушкодження дитини є низьким і питання  щодо переривання вагітності не постає.

 

Блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ в експерименті виявили такі самі негативні дії на плід, що й інгібітори АПФ; клінічного досвіду їхнього застосування немає.

 

Непрямі антикоагулянти –  похідні кумарину – є тератогенами і при застосуванні в період між 6-тим і 9-тим тижнем вагітності спричиняють тяжкий специфічний симптомокомплекс: кумаринову (варфаринову) ембріопатію (гіпоплазію носа, атрезію хоан, хондродисплазію, атрезію зорових нервів, гідроцефалію, розумову відсталість). Ці препарати легко проникають крізь плаценту, накопичуються в організмі плода і можуть призвести до внутрішньочерепних крововиливів у новонароджених (С).

 

Аміодарон при тривалому застосуванні може зумовлювати тяжку дисфункцію щитоподібної залози у новонародженого (найчастіше гіпотиреоз, рідше гіпертиреоз, зоб) (С).

 

Медикаментозне лікування  хронічної СН залежить від її варіанта. За систолічного варіанта СН використовують діуретики, дигоксин, периферичні вазодилататори.

 

1. Серед сечогінних засобів  перевагу надають петльовим діуретикам (фуросемід, етакринова кислота), але у разі помірних циркуляторних порушень достатній ефект може бути досягнутий тіазидними препаратами (гідрохлортіазид).

 

Досвіду застосування під  час вагітності торасеміду немає, калійзберігаючі діуретики (спіронолактон) протипоказані.

 

Тривалий прийом сечогінних засобів може призвести до гіпокаліємії та істотного зниження плацентарно-плодової перфузії.

 

2. Дигоксин обов’язково призначають усім вагітним із фібриляцією передсердь. Пацієнткам із синусовим ритмом препарат показаний у період прогресування СН (декомпенсації) одночасно із сечогінними засобами.

 

Основна небезпека систематичного застосування дигоксину – розвиток глікозидної інтоксикації, ризик якої підвищується при гіпокаліємії, гіпомагніємії, гіпотиреозі, нирковій недостатності.

 

3. Вагітним із гемодинамічно стабільною хронічною СН систолічного варіанта можна призначати β-адреноблокатори. Найчастіше застосовують метопролол (краще метопрололу сукцинат) та бісопролол. Можливе використання карведилолу та небівололу, проте досвіду застосування цих препаратів в акушерстві немає. Лікування починають із мінімальної дози і поступово підвищують її кожні 2 тиж до такої, що не викликає гіпотензії та/або брадикардії.

 

Протипоказаннями до призначення  β-адреноблокаторів є: бронхообструктивний синдром; частота серцевих скорочень (ЧСС) < 60 уд/хв; артеріальна гіпотензія (систолічний АТ < 90 мм рт. ст.); атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ст.; синдром слабкості синусового вузла; виражена декомпенсація кровообігу, що потребує активної сечогінної терапії та/або внутрішньовенного введення симпатоміметиків.

 

Побічні ефекти від застосування β-адреноблокаторів під час вагітності – затримка росту плода, брадикардія у плода.

 

4. У разі вираженого  застою у малому колі кровообігу  та лівосерцевої недостатності на короткий термін (до 10-12 днів) можна призначати венулярні вазодилататори: нітрогліцерин (короткої та пролонгованої дії), ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, молсидомін (звичайна та ретардна форми).

 

Лікування здійснюють шляхом внутрішньовенної інфузії (на початковому етапі вираженої декомпенсації), сублінгвальним прийомом, букальним застосуванням аерозолю, вживанням таблеток тривалої дії per os.

 

Основним побічним ефектом, окрім головного болю, є гіпотензія, що може призвести до дистресу плода.

 

5. У вагітних із систолічним  варіантом СН слід за можливості  уникати призначення нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдів, антиаритмічних засобів І класу, антагоністів кальцію (за винятком амлодипіну та фелодипіну).

 

Лікування діастолічного варіанту хронічної СН передбачає у першу чергу призначення β-адреноблокаторів. З обережністю застосовують сечогінні та периферичні вазодилататори (можливість зменшення серцевого викиду), не використовують дигоксин. За необхідності можуть бути призначені антагоністи кальцію.

 

Лікування гострої СН (набряку  легенів) передбачає проведення екстрених  терапевтичних заходів у певній послідовності, а також обрання  адекватної акушерської тактики, якщо набряк легенів розвинувся під час пологів.

 

Хворій надають положення  сидячи, ноги мають звисати з ліжка; забезпечують постійний доступ до вени.

 

Призначають інгаляцію зволоженого 100% кисню через маску з додатковим позитивним тиском на видиху (10-15 мм водн. ст.). У разі розгорнутої клінічної картини альвеолярного набряку легенів дихальні шляхи механічно звільняють від пінистої рідини, а кисень пропускають крізь 40% етиловий спирт.

 

Вводять венулярні вазодилататори. Нітрогліцерин 0,5-1 мг (1-2 табл.) дають сублінгвально 3-4 рази з інтервалом 5 хв і водночас розпочинають внутрішньовенну інфузію зі швидкістю 0,3-0,5 мкг/кг/хв. Для цього 20 мг нітрогліцерину розчиняють у 200 мл фізіологічного розчину і вводять спочатку по 5-7 крап/хв, підвищуючи швидкість кожні 3-5 хв до досягнення стійкого клінічного ефекту (зменшення ціанозу, задишки, кількості вологих хрипів). Підвищення швидкості слід припинити, якщо систолічний АТ < 100 мм рт. ст. або діастолічний – < 60 мм рт. ст.

 

Внутрішньовенно болюсно вводять фуросемід 40 мг. За необхідності введення повторюють (по 20-40 мг кожні 30 хв до загальної дози 100-180 мг).

 

У разі сильного кашлю, гіпервентиляції, больових відчуттів вводять морфін 3-5 мг внутрішньовенно повільно (протягом 3 хв), повторюючи за необхідності ще 1-2 рази з інтервалами в 15 хв. Протипоказаннями до призначення морфіну є бронхіальна астма, хронічне легеневе серце, крововилив у мозок.

 

При неефективності проведеного  лікування за умови зниженого  АТ призначають інотропні засоби групи симпатоміметиків (допамін, добутамін). Інфузію починають з невисокою швидкістю (2-3 мкг/кг/хв), повільно підвищуючи її до появи клінічного ефекту. Побічна дія симпатоміметиків (більшою мірою допаміну) проявляється тахікардією, аритмією, надмірною гіпертензією, що змушує знизити швидкість чи припинити інфузію.

 

При низькому рівні АТ можливе  введення глюкокортикоїдів (преднізолону 90-120 мг або еквівалентних доз інших препаратів) внутрішньовенно болюсно.

 

У випадках, коли набряк легенів  поєднується з вираженим бронхоспазмом (сухі хрипи, «свист» у грудній клітці, подовження видиху), вводять теофілін (200-400 мг) внутрішньовенно повільно (10-12 хв).

 

Збереження явної гіпоксемії попри проведену терапію є показанням до інтубації трахеї та здійснення штучної вентиляції легенів.

 

У деяких клінічних ситуаціях, коли гостра СН зумовлена такими кардіологічними  причинами, які можуть бути усунуті, виникає нагальна потреба у специфічних  етіотропних заходах.

 

1. Набряк легенів, рефрактерний  до медикаментозного лікування,  у хворої на мітральний стеноз є показанням до негайної мітральної комісуротомії.

 

2. У разі тампонади серця  показаний перикардіоцентез з наступним кардіохірургічним утручанням.

 

3. Якщо набряк легенів  розвинувся внаслідок пароксизму шлуночкової тахікардії або надшлуночкових тахіаритмій з високою частотою проведення імпульсу, необхідною є електрична кардіоверсія. У випадках, коли гостра СН супроводжується фібриляцією передсердь, іншими гемодинамічно значущими порушеннями ритму, внутрішньовенно вводять аміодарон (300 мг протягом 30 хв із подальшою інфузією до загальної дози 1200 мг/доб).

 

4. У лікуванні набряку  легенів, що розвинувся на фоні гіпертензивного кризу або тяжкої прееклампсії, вирішальне значення має відносно швидке (протягом 30-60 хв) зниження АТ на 30-40% вихідного рівня, але не нижче 120 і 80 мм рт. ст. Якщо цього досягти не вдалося інфузією нітрогліцерину або ізосорбіду динітрату, застосовують гангліоблокатори.

 

5. При поєднанні проявів  гострої СН з брадиаритмією призначають атропін (0,1% розчин 0,5-1 мл, за необхідності повторно через 5 хв), ізопреналін (2,5-5 мг сублінгвально), а при неефективності терміново розпочинають тимчасову електрокардіостимуляцію.

 

Ефективне лікування гострої  СН у вагітної чи роділлі можливе  лише за умови обрання адекватної лікарської тактики.

 

1. Якщо набряк легенів  розвинувся під час вагітності незалежно від її строку, зусилля лікарів мають бути спрямовані на ліквідацію цього загрозливого для життя стану. Екстрене переривання вагітності чи екстрене розродження у будь-який спосіб є небезпечним і може призвести до смерті хворої жінки. Питання щодо переривання вагітності може бути обговорене лише після купування явищ гострої СН і стійкої нормалізації стану пацієнтки.

 

2. Якщо набряк легенів  розвинувся на початку першого періоду пологів, родову діяльність не слід підсилювати. Якщо проводили родостимуляцію, інфузію утеротонічного засобу (окситоцину, простагландинів) необхідно терміново припинити. Після повної ліквідації кардіологічного ускладнення залежно від акушерської ситуації вирішують питання щодо подальшого ведення пологів. У більшості подібних випадків доцільним є кесарів розтин.

 

3. Якщо гостра СН настала  наприкінці першого або у другому  періоді пологів, необхідно пришвидшити  розродження, не припиняючи інтенсивної  кардіальної терапії. За необхідності пологову діяльність обережно підсилюють, і коли з’являються умови для накладання акушерських щипців, виконують цю операцію.

 

Антиаритмічна терапія

 

Аритмії, що трапляються під  час вагітності частіше, ніж поза нею, нерідко не становлять небезпеки  для здоров’я матері та дитини, а  отже не потребують лікування. Рішення  щодо доцільності призначення антиаритмічних препаратів або інших методів терапії приймає кардіолог.

 

Лікування аритмій під  час вагітності та пологів у цілому не відрізняється від такого поза вагітністю. Проте відсоток лікувальних  невдач та ризик токсичних ефектів  антиаритмічних засобів у вагітних вищі. Тому призначати ці лікарські засоби необхідно за суворими показаннями, а контроль під час проведення лікування має бути максимально ретельним.

 

Електрична кардіоверсія та дефібриляція під час вагітності не протипоказані.

 

Лікування фібриляції передсердь (миготливої аритмії)

 

1. Постійна форма –  контроль ЧСС за допомогою  дигоксину, β-адреноблокаторів, верапамілу або комбінацій дигоксин + β-адреноблокатор чи дигоксин + верапаміл.

 

2. Пароксизм – відновлення  синусового ритму за допомогою ліків (прокаїнаміду, пропафенону) або електричної кардіоверсії, запобігання рецидиву за допомогою антиаритмічних засобів І класу (етацизину, пропафенону), β-адреноблокаторів, соталолу.

 

Лікування пароксизмальних  надшлуночкових тахіаритмій

 

1. Ліквідація:

 

вагусні проби (масаж каротидних синусів, натискання на очні яблука, прийом Вальсальви, подразнення кореня язика);

верапаміл внутрішньовенно;

аденозин внутрішньовенно;

пропафенон або флекаїнід внутрішньовенно;

черезстравохідна кардіостимуляція або електрична кардіоверсія.

2. Запобігання: 

 

верапаміл, β-адреноблокатори, інвазивні методи лікування (хірургічна чи катетерна абляція).

Лікування шлуночкової тахікардії

 

1. Із порушенням гемодинаміки:

 

прекардіальний удар;

дефібриляція.

2. Без порушення гемодинаміки:

 

прекардіальний удар;

лідокаїн;

прокаїнамід;

пропафенон.

3. Запобігання рецидивам:

 

етацизин;

β-адреноблокатори;

пропафенон;

соталол;

комбінація β-адреноблокатор + пропафенон.

Лікування брадиаритмій:

 

атропіну сульфат;

ізопреналін;

електрокардіостимуляція.

Антикоагулянтна терапія

 

Антикоагулянтна терапія під час вагітності може проводитися у постійному режимі (штучні механічні клапани серця, див. нижче) або протягом певного періоду (пароксизм фібриляції передсердь, що триває понад 48 год, нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, дилатаційна кардіоміопатія та ін.). Антикоагулянти також застосовують профілактично перед абдомінальним розродженням у жінок з високим ризиком тромбоемболії легеневої артерії.

 

Безпечними для плода  є стандартний (нефракціонований) гепарин та низькомолекулярні гепарини (НМГ) (еноксапарин натрію, надропарин кальцію, далтепарин натрію), які можна застосовувати без обмежень на будь-яких строках вагітності.

 

Введення гепарину слід припинити  за 4 год до кесарева розтину або з початком переймів і відновити через 6 год після пологів.

 

Побічні ефекти гепарину при  тривалому застосуванні – тромбоцитопенія та остеопороз у матері.

 

Непрямі антикоагулянти (варфарин, аценокумарол, феніндіон), попри їхню несприятливу дію на плід, застосовують для постійної антикоагулянтної терапії у вагітних зі штучними клапанами серця, підтримуючи міжнародне нормалізоване відношення у межах 2,5-3,0 або протромбіновий індекс – 50-60%. Непрямі антикоагулянти доцільно відмінити на строках вагітності від 5 до 13 тиж та обов’язково за 2-3 тиж до очікуваного терміну пологів, призначивши нефракціонований гепарин або НМГ.