Влияние вредных факторов на плод

Дизрупция -- морфологический  дефект в результате внешнего препятствия  или какого-либо воздействия на изначально нормальный процесс развития вследствие тератогенных факторов.

Деформация -- нарушение формы, вида или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями.

Дисплазия -- нарушение организации  клеток в ткани вследствие дисгистогенеза.

По тяжести проявления и прогнозу для жизнеспособности:

· летальные пороки развития (0,6%), приводящие к смерти ребенка (до 80% детей умирают в возрасте до 1 года жизни);

· ВПР средней степени  тяжести, требующие оперативного вмешательства (2-2,5%);

· малые аномалии развития (до 3,5%), не требующие оперативного лечения  и не ограничивающие жизненных функций  ребенка.

В зависимости от срока  действия вредных факторов:

· гаметопатии (мутации в  половых клетках родителей и  ненаследственные изменения в яйцеклетках  и сперматозоидах), реализующиеся  в виде наследственных заболеваний  и синдромов;

· бластопатии (при поражении  бластоцисты -- зародыша первых 15 дней после оплодотворения), реализующиеся  в виде двойниковых пороков, циклопии и др.;

· эмбриопатии (возникающие  в период от 16-го дня до конца 8-й  недели беременности и обусловленные  тератогенными воздействиями различных  физических, химических, биологических  факторов), представляющие собой почти  все изолированные и множественные  ВПР;

· фетопатии (обусловленные  повреждением плода в период от 9-й  недели до окончания беременности), представленные редкими пороками дистопий и гипоплазии органов.

По анатомо-физиологическому принципу деления тела человека на системы органов:

1. Пороки ЦНС и органов  чувств.

2. Пороки лица и шеи.

3. Пороки сердечно-сосудистой  системы.

4. Пороки дыхательной  системы.

5. Пороки органов пищеварения.

6. Пороки костно-мышечной  системы.

7. Пороки мочевыделительной  системы.

8. Пороки половых органов.

9. Пороки эндокринных  желез.

10. Пороки кожи и ее  придатков.

11. Пороки последа.

12. Прочие пороки.

Патогенез ВПР в настоящее  время достаточно хорошо изучен. Нарушение  развития зародыша на доимплантационной  стадии при обратимых повреждениях клеток характеризуется их восстановлением, при необратимых приводит к гибели плода. На более поздних стадиях развития заместительные механизмы репарации поврежденных клеток не действуют, любое нарушение может привести к формированию пороков. Эмбриональный период характеризуется возникновением тканей из клеток эмбрионального зачатка и развитием органов и систем организма, взаимодействием генома зародыша и организма матери, ее гормональной и иммунной систем, связан с процессами размножения, миграции, дифференцировки клеток и формообразованием органов и тканей. Механизмы генетического контроля на поздних стадиях эмбриогенеза могут быть нарушены под воздействием различных внешних факторов, определяемых как тератогены.

Основные клеточные механизмы  тератогенеза - изменения размножения (гипоплазия, аплазия органа), миграции (гетеротопии) и дифференцировки  клеток (агенезии органов или систем). К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относится гибель клеточных масс, замедление распада  и рассасывания клеток, нарушение  процессии склеивания клеток, что  соответственно приводит к таким  Порокам, КЛК атрезии естественных отверстий, свищи и дефекты в  тканях.

Важную роль в определении  причин развития ВПР сыграли патогенетические учения о критических и о тератогенных терминационых периодах.

Критические периоды в  эмбриогенезе совпадают с периодам в наиболее интенсивного формирования органов и характеризуются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему  действию факторов внешней среды. Первый критический период у человека приходится на конец 1-й -- начало 2-й недели беременности, когда повреждающий фактор чаще приводит к гибели зародыша. Второй критический  период начинается с 3-й недели беременности, когда аналогичный фактор индуцирует порок развития.

Предельный срок формирования тех или иных органов, в течение  которого повреждающий фактор может  вызвать развитие порока в эмбриональном  периоде, называют тератогенным терминационным периодом.

Каждый врожденный порок  имеет свой терминационный период, поскольку сроки окончания формирования каждого конкретного органа, в  течение которых тератогенный фактор может приводить к развитию порока, различны.

Таблица 1. Основные события  внутриутробного развития

Этап развития	Время от зачатия	Длина эмбриона/плод)
Преэмбриональный период
Первое деление дробления	30 ч
Перемещение в полость  матки	4 дня
Имплантация	5-6 дней
Двуслойный диск	12 дней
Лайонизация (женские зародыши)	16 дней	о,: мм
Трехслойный диск и первичная  полоска	19 дней	1 мм
Эмбриональный период
Органогенез	4-8 пед
Формирование головного  и спинного мозга	4 пед	4 мм
Закладка сердца, почек  и конечностей	6 пед	17 мм
Быстрое развитие мозга, глаз, сердца и конечностей
Начало развития кишечника  и легких Появление пальцев Развитие ушей, почек, печени и мыши	8 пед	4 см
Смыкание неба, формирование суставов	10 пед	6 см
Половая дифференцировка	12 пед	9 см
Развитие плода (фетальный  период)
Ощутимые движения век	16-18 нед	20 см
Открытие век	24-26 пед	35 см
Нарастание массы и  длины тела	28-38 пед	40-50 см

1.2 Генетические нарушения

Большинство аномалий у плода -- результат неправильного развития оплодотворенного яйца. Такое развитие может начаться в любое время  после зачатия. Показано, что чем  раньше происходит самопроизвольный аборт, тем выше доля аномальных оплодотворенных  яйцеклеток. Более 70% самопроизвольных абортов в I триместре обусловлены  генетическими и хромосомными нарушениями. Фолиевая кислота защищает оплодотворенную  яйцеклетку (содействует ее репарации), поэтому ее применение рекомендуется  у всех беременных группы риска пороков  развития.

Хроническое воздействие  микроволновым облучением (т.е. радиолокационными  волнами) связывают с увеличением  частоты развития синдрома Дауна. Ультразвук с частотой 1-3 МГц и интенсивностью, превышающей 5 Вт/см², приводил к увеличению показателя смертности эмбрионов и частоты пороков развития у экспериментальных животных. Интенсивность УЗ, используемого для диагностических целей, находится в диапазоне нескольких мВт/см², поэтому особого вреда не наносит, однако сообщалось о снижении слуха у детей при частых УЗИ; у врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой, постепенно развивается вибрационная болезнь.

1.3 Гипер- и гипотермия

Гипер- и гипотермия приводят к увеличению частоты возникновения  крупных пороков развития. Гипертермия  наблюдается при лихорадочных состояниях с высокой температурой у матери при беременности и посещениях ею сауны в этот период.

1.4. Инфекции (вирусные и  бактериальные)

Основной причиной возможных  нарушений развития плода являются вирусные инфекции. Десятки различных  вирусов могут вызывать увеличение показателя гибели плодов и частоты возникновения крупных пороков развития. Эмбриотоксические или фетолитические дефекты вызываются или непосредственно трансплацентарной инфекцией (заражение вирусом плода), или опосредованно -- вследствие лихорадочного состояния матери. Наиболее патогенен вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, -- он вызывает врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту. Цитомегаловирус-ная инфекция (передается половым путем или со слюной) может привести к микроцефалии и СЗРП. Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и врожденных пороков сердца. Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии и заболеванию после рождения вирусной (герпетической) пневмонией. Существует взаимосвязь между вирусом коровьей оспы и дефектами конечностей и ЦНС; вирусом эпидемического паротита и пороком сердца; вирусом гриппа и увеличением общей частоты пороков развития в популяции.

Бактериальные инфекции тоже могут сопровождаться лихорадочным состоянием и высокой температурой, а также инфицированием плода, особенно если сочетаются с недоношенностью  и преждевременным разрывом плодных  оболочек. Во время беременности нельзя применять вакцины, содержащие живые  микроорганизмы, поскольку у беременных женщин ослаблен иммунитет. Не существует эффективных методов лечения  цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции; вакцин против эпидемического паротита также следует избегли.. При заболевании беременной гепатитом  вводят человеческий противогепатитный  иммуноглобулин; контакте больным гепатитом  не является показанием для вакцинации. При контакте беременной с больным  оспой применяется противооспенный  гамма-глобулин. В очагах полно миелита  можно проводить вакцинацию беременных женщин той же вакциной, которая  применяется у детей. В целом  рекомендуются только вакцины, содержащие убитые вирусы.

1.5 Онкогены

К онкогенам относятся  вещества, способные реагировать  с ДПК и видоизменять ее. Доказана трансплацентарная токсичность аолициклических ароматических углеводородов, бензапирена, метилхолашрепа, различных триацинов, нитрозомочевины и вторичных амнион. Действие этих факторов как эмбриотоксическое, так и тератогенное.

1.6 Неорганические тератогены

Повышение концентрации этих веществ в организме происходит при горнорудных работах, металлургических и металлообрабатывающие процессах. Основным неорганическим тератогеном  является свинец, он вызывает расстройства функции ЦНС, приводит к развитию умственной отсталости, церебральных параличей, микроцефалии. Воздействие  ртути вызывает расстройства двигательной активности и умственного развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы  снижают умственную активность. Наблюдались  гистологические изменения и  пятнистость эмали на молочных зубах  детей, матери которых употребляли  родниковую воду с концентрацией  фтора в 20 раз выше нормы.

1.7 Другие вредные факторы  окружающей среды

Недостаточность питания (группы риска - лица с низким социально-экономическим  уровнем; рекомендуется назначение витаминов, фолиевой кислоты):

1. Недоброкачественные продукты (проросший картофель).

2. Загрязненная питьевая  вода.

3. Физические агенты, используемые  в медицине, и др.

1.8. Лекарственные препараты

Определение категорий риска  тератогенности лекарственных средств  в классификации Food and Drug Administration (FDA)

A -- отсутствие риска -- 0,7% препаратов,

В («best» -- лучшие) -- нет доказательств  риска -- 19%.

С («caution» -- осторожность) -- риск не исключен -- 66%.

D («dangerous» -- опасные) -- риск  доказан -- 7%.

X -- противопоказаны при  беременности -- 7%.

Общие рекомендации по назначению лекарственных средств во время  беременности:

· Оценивать потенциальную  пользу и потенциальный вред.

· Избегать применения лекарственных  средств в I триместре.

· Не назначать комбинаций лекарственных средств.

· Использовать минимальную  эффективную дозу на протяжении минимального времени.

· Отдавать предпочтение местным  лекарственным формам.

· Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов, включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения.

· Контролировать прием всех лекарственных средств беременной.

· Контролировать в период лекарственной терапии состояние  матери и плода.

Многие лекарственные  препараты вызывают привыкание (синдром  отмены у новорожденного).

1.9 Алкоголь и курение

Алкоголь при беременности в умеренных количествах (менее 30 мл этилового спирта в день) не оказывает  вредного влияния на плод. При употреблении беременными этилового спирта в  количестве 30-60 мл в день приблизительно у 10% детей происходит задержка внутриутробного  роста и наблюдается небольшое  число врожденных аномалий. При ежедневном употреблении женщиной >60 мл этилового  спирта ее относят к категории  алкоголичек, аномалии у плода выражаются главным образом в снижении массы  тела при рождении и постнатальной  задержке физического и умственного  развития. Причина формирования алкогольного синдрома у плода может быть связана  с образованием ацетальдегида в процессе метаболизма, с дефицитом витаминов группы В, недостаточностью питания и общей предрасположенностью к инфекционным заболеваниям.

Курение во время беременности может сопровождаться увеличением  частоты самопроизвольных абортов  и дефектов нервной трубки. По мере увеличения срока беременности у  курящих женщин происходит снижение перфузии плаценты, что приводит к  гистологическим измонениям, старению плаценты, СЗРП. Возрастает частота  отслойки плаценты, преждевременных  родов, гестозов.

1.9.1 Анестезирующие средства

Местная анестезия не создает  проблем для плода. При общем  обезболивании вредное воздействие  на плод может наблюдаться только в том случае, если допущено развитие гипоксии, приводящей к нарушению  перфузии в плаценте.