Послеоперационный период уход

РЕФЕРАТ

Тема:  послеоперационный период уход

Выполнин 
студентом 3 курса  
группы  331 
Тадышев А.А.

Научный руководитель 
Пиченин В.И.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Горно-Алтайск 2013 г.

 

 

 

 

 

 

 

 

План

Введение

1.  Палата пробуждения

·   Устройство

·   Оборудование

·   Персонал

2.  Принципы ведения больного в палате пробуждения

·   Общие сведения

·   Замедленное пробуждение

·   Транспортировка из операционной

·   Послеоперационная боль

·   Возбуждение

·   Тошнота и рвота

·   Дрожь

3.  Критерии перевода из палаты пробуждения

Литература

 

Введение

На Западе палаты пробуждения существуют уже около 40 лет. Появление палат  пробуждения значительно снизило  летальность в раннем послеоперационном  периоде. Понимание того, что большинство  этих смертей можно было предотвратить, послужило толчком к организации  подготовки медицинских сестер, специализирующихся на наблюдении и уходе за больными в раннем послеоперационном периоде. Нехватка сестер в США после Второй мировой войны способствовала созданию палат пробуждения, с тем чтобы  одна сестра могла одновременно наблюдать  за несколькими больными. По мере усложнения операций и утяжеления сопутствующих заболеваний пациенты задерживались в палатах пробуждения уже на много часов, а то и на всю ночь. Палаты пробуждения значительно улучшили результаты лечения хирургических больных, благодаря чему на их основе были созданы отделения интенсивной терапии и реанимации. По иронии судьбы, в большинстве больниц палаты пробуждения лишь недавно получили статус отделений интенсивной терапии.

По завершении большинства операций прекращают подачу анестетиков, отсоединяют  больного (часто еще находящегося в состоянии анестезии) от мониторов  и переводят в палату пробуждения. Если больной был интубирован  и уже восстановилось адекватное дыхание, то перед транспортировкой в палату пробуждения эндотрахеальную  трубку можно удалить. Больных переводят  в палату пробуждения не только после  общей, но и после регионарной  и местной анестезии. Согласно большинству  инструкций, больного после операции необходимо перевести в палату пробуждения  вне зависимости от вида анестезии, если только анестезиолог не предписал  иное. Анестезиолог сообщает сестре палаты пробуждения наиболее важную информацию о больном, после чего тот остается в палате пробуждения до тех пор, пока не разрешится угнетающее действие анестетиков на сознание, дыхание  и кровообращение. В ранний послеоперационный  период относительно высок риск опасных  для жизни осложнений со стороны  дыхания и кровообращения. В этой главе обсуждается устройство, оборудование и персонал современной палаты пробуждения, принципы ведения больного в раннем послеоперационном периоде, а также  наиболее распространенные дыхательные  и сердечнососудистые осложнения.

 

 

 

1. Палата пробуждения

 

 

Устройство

Палата пробуждения должна располагаться  вблизи от операционной, в идеале —  непосредственно внутри ее зоны. Преимущество такого расположения — чрезвычайно  важный выигрыш во времени: в случае необходимости можно быстро перевести  больного в операционную, а члены  операционной бригады могут так  же быстро подойти к больному после  вызова. Весьма желательно, чтобы на этом же этаже находились необходимые  диагностические подразделения (например, рентгенологические и лабораторные). Транспортировка больного в критическом  состоянии с помощью лифта  или по длинным коридорам сопряжена  с повышенным риском осложнений.

Отсутствие перегородок между  кроватями позволяет наблюдать  одновременно за всеми больными. Вместе с тем, как минимум одна кровать  должна быть отграничена перегородками  от других — на нее помещают больных, нуждающихся в изоляции в связи  с инфекцией. Согласно стандартному подходу, число кроватей в палате пробуждения составляет 1,5 х число  операционных. Пространство вокруг кровати  должно быть хорошо освещено. Вокруг нее  должно быть достаточно места, чтобы  свободно подойти к больному со всех сторон, несмотря на подставки для  капельниц, аппарат ИВЛ, портативный рентгеновский аппарат; согласно инструкциям расстояние между кроватями должно быть не менее 2 м, а площадь на одного больного — не менее 11 м². Рядом с каждой кроватью должно находиться несколько электрических розеток, а также выходные отверстия централизованной подачи кислорода, воздуха и вакуума.

 

 

 

Оборудование

Желательно (но не обязательно), чтобы  у каждой кровати находился пульсоксиметр, ЭКГ-монитор и автоматический измеритель АД. Следует подчеркнуть, что в  ранней фазе пробуждения пульсоксиметрию  следует проводить каждому больному. Старые инструкции, согласно которым полный набор мониторов должен приходиться на каждые две кровати, потеряли свою силу, поскольку большинство серьезных осложнений в палате пробуждения обусловлены неадекватным мониторингом. На случай отказа автоматического измерителя АД следует иметь в запасе ртутный и анероидный сфигмоманометры. Необходимо иметь мониторы с двумя или более каналами для измерения инвазивного давления: АД, ЦВД, ДЗЛА, ВЧД. Для измерения температуры можно использовать термочувствительные полоски, но они могут не обладать достаточной точностью; если высока вероятность гипо- или гипертермии, лучше применять ртутные или электронные термометры. Необходимы приборы для согревания больных (одеяла с форсированной подачей согретого воздуха, нагревательные лампы, согревающие/охлаждающие одеяла).

Палата пробуждения должна снабжаться оборудованием независимо от операционной. Список необходимого оборудования: носовые  канюли для подачи кислорода, лицевые  маски, рото- и носоглоточные воздуховоды, ларингоскопы, эндотрахеальные трубки и дыхательные мешки. Обязателен богатый выбор катетеров для  катетеризации периферических и  центральных вен, артерий, легочной артерии. Необходимо иметь оборудование для эндокардиальной и наружной ЭКС, дефибриллятор, тележку с оборудованием  и лекарственными препаратами для  специализированных реанимационных мероприятий, инфузионные насосы. Следует время  от времени проверять состояние  оборудования. Необходимо иметь наборы для трахеостомии, дренирования плевральной  полости и венесекции.

Рядом с палатой пробуждения  должно находиться оборудование для  интенсивной респираторной терапии: ингаляторы и распылители бронходилататоров, приборы для самостоятельного дыхания  под постоянным положительным давлением  в дыхательных путях, аппараты ИВЛ. Бронхоскоп желателен, но не обязателен.

 

 

Персонал

Медицинские сестры, работающие в  палате пробуждения, обязательно должны быть обучены наблюдению и уходу  за больными в раннем послеоперационном  периоде. Они должны уметь обеспечивать проходимость дыхательных путей, проводить  специализированные реанимационные мероприятия, ухаживать за ранами и дренажами, своевременно распознавать послеоперационное кровотечение.

Работой палаты пробуждения должен руководить анестезиолог. Наличие в  палате пробуждения работающего  на полную ставку штатного врача-анестезиолога  целесообразно в крупных хирургических  центрах, но необязательно в небольших. Принципы ведения больного в палате пробуждения такие же, как в  операционной. Тактика ведения должна быть согласована между анестезиологом, хирургом и тем или иным консультантом. Анестезиолог решает проблемы, связанные  с анальгезией, дыхательными путями, кровообращением, дыханием и обменом  веществ, в то время как хирург — обусловленные непосредственно  хирургическим вмешательством.

Если предположить, что операция в среднем длится 2 ч, а пребывание в палате пробуждения — 1 ч, то на каждых двух больных в палате пробуждения  должна приходиться одна сестра. Необходимо, чтобы в палате пробуждения работало не менее 2-х сестер: если одна сестра будет вынуждена заниматься только одним больным (ввиду тяжести  состояния), то вторая обеспечит адекватное наблюдение и уход за остальными. Это  положение важно и с юридической  точки зрения, поскольку нехватка персонала является одной из важнейших  причин тяжелых осложнений в палате пробуждения. Если часто проводятся вмешательства у детей или  кратковременные операции, то на каждого  больного в палате пробуждения должна приходиться одна сестра. Одну из сестер следует назначить старшей.

 

 

 

2. Принципы ведения больного  в палате пробуждения

 

 

Общие сведения

Для многих больных пробуждение  после общей анестезии и разрешение эффектов регионарной анестезии  является сильным физиологическим  стрессом. В идеале пробуждение после  общей анестезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К  сожалению, больные часто просыпаются  в операционной или по пути в палату пробуждения, что может сопровождаться обструкцией дыхательных путей, дрожью, возбуждением, делирием, болью, тошнотой и рвотой, гипотермией, лабильностью вегетативной нервной системы. После  спинномозговой и эпидуральной анестезии  во время транспортировки из операционной или в палате пробуждения может  отмечаться выраженное снижение АД: симпатолитическое  действие регионарной блокады препятствует компенсаторной рефлекторной вазоконстрикции  при движениях больного или попытке  сесть.

Скорость пробуждения после  ингаляционной анестезии прямо  пропорциональна альвеолярной вентиляции, но обратно пропорциональна растворимости  анестетика в крови. По мере увеличения продолжительности анестезии скорость пробуждения все больше зависит  от его суммарного поглощения тканями (что является функцией растворимости  препарата в крови), концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, продолжительности  его ингаляции. Наиболее быстрое  пробуждение наблюдается после анестезии закисью азота. Из галогеносодержащих ингаляционных анестетиков самое быстрое пробуждение отмечается после ингаляции десфлюрана, а самое медленное — после продолжительной ингаляции галотана и энфлюрана. Наиболее распространенной причиной замедленного пробуждения после ингаляционной анестезии является гиповентиляция.

Пробуждение после внутривенной анестезии  зависит от фармакокинетики анестетика, причем скорее от перераспределения, нежели от элиминации. По мере увеличения общей  дозы препарат кумулирует, что проявляется  замедленным пробуждением; окончание  действия становится все более зависимым  от элиминации. В этом случае преклонный возраст, сопутствующие заболевания  печени или почек могут послужить  причиной замедленного пробуждения. Больные, получавшие для индукции и поддержания  анестезии пропофол, просыпаются  быстрее, чем больные, получавшие любые  другие внутривенные анестетики.

Скорость пробуждения после  операции зависит также от характера  премедикации. Включение в премедикацию длительно действующих препаратов замедляет пробуждение. Благодаря  небольшой продолжительности действия мидазолам является препаратом выбора для премедикации перед кратковременными хирургическими вмешательствами. Недостаток сна, прием алкоголя и седативных препаратов накануне операции тоже может  быть причиной замедленного пробуждения.

 

 

Замедленное пробуждение

Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается  в течение 60-90 мин после общей  анестезии. Наиболее распространенной причиной замедленного пробуждения  является остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Остаточное действие может быть обусловлено абсолютной или относительной передозировкой, а также потенциирующим влиянием принятых ранее препаратов или каких-либо влияющих на ЦНС веществ (например, алкоголь). Налоксон (в дробных дозах по 0,02 мг) и флумазенил (в дробных дозах по 0,5 мг) быстро устраняют эффекты опиоидов и бензодиазепинов соответственно, позволяя исключить их остаточное действие. Остаточное действие некоторых анестетиков и вспомогательных препаратов позволяет устранить ингибитор АХЭ физостигмин. Стимуляция периферического нерва позволяет выявить остаточную миорелаксацию.

Менее распространенные причины замедленного пробуждения включают гипотермию, выраженные метаболические нарушения и периоперационный инсульт. Гипотермия (центральная температура < 33⁰C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффективно устраняют гипотермию одеяла с форсированной подачей нагретого воздуха. Анализ газов артериальной крови позволяет легко исключить гипоксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальциемия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и гипергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуждения, за исключением нейро- и кардиохирургических вмешательств, операций на сонных и позвоночных артериях; диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.

 

 

Транспортировка из операционной

Этап транспортировки обычно осложняется  отсутствием адекватного мониторинга, лекарственных препаратов, оборудования для СЛР. Больного нельзя транспортировать из операционной, пока не обеспечена адекватная проходимость дыхательных путей, вентиляция и оксигенация, стабильная гемодинамика. Практически всем пациентам при  транспортировке из операционной необходимо проводить ингаляцию кислорода, поскольку на фоне дыхания воздухом у 30-50% "нормальных" во всех других отношениях больных развивается  преходящая гипоксемия (SaO2 <90%). Нестабильных больных не экстубируют и транспортируют в палату пробуждения в условиях мониторинга (ЭКГ, SaO₂ и АД), обязательно взяв с собой готовые к применению лекарственные препараты, которые могут понадобиться в экстренной ситуации.

Больных следует транспортировать на кровати или каталке, головной конец которой можно регулировать. Положение Тренделенбурга (с опущенным  головным концом) целесообразно при  гиповолемии, положение с приподнятым  головным концом — при сопутствующей  дисфункции легких. Если высок риск рвоты или кровотечения из верхних  дыхательных путей, то транспортировку  следует осуществлять в положении  на боку. Положение на боку позволяет  также предупредить обструкцию дыхательных  путей.