Патология влечений (инстинктивной деятельности)

В качестве самостоятельной сексуальной перверзии выделяется эфебофилия, проявляющаяся в половом влечении к лицам подросткового возраста, еще не созревшим физически в половом отношении. Наблюдается эфебофилия преимущественно у акцентуированных и психопатических личностей (чаще — у женщин).

Нарциссизм (аутоэротизм) — половая перверзия, проявляющаяся во влечении к созерцанию своего обнаженного тела или отдельных его частей с возникновением полового возбуждения и наслаждения. Последнее нередко вызывается созерцанием своего тела в сочетании с мастурбацией. Встречается как самостоятельная сексуальная перверзия преимущественно у женщин, крайне редко — у мужчин. У женщин нарциссизм обычно сочетается с фригидностью. Особенно типичен нарциссизм при истерической психопатии и акцентуации. Элементы нарциссизма могут иметь место и у здоровых лиц, как способ стимуляции полового возбуждения.

Ундинизм (Ellis H. H., 1910) — сексуальное извращение, при котором половое возбуждение и наслаждение достигается при манипуляции с жидкостями — с водой (при купании, мытье) или с мочой.

Мизопедия (Oppenheim H.) представляет собой ослабление или извращение инстинкта материнства и проявляется в безразличии, неприязни к собственным детям, вплоть до стремления к детоубийству. Может быть одним из проявлений шизофрении. Встречается также при аментивной форме послеродовых психозов. У инфантильных сензитивных личностей в случаях, когда ребенок беспокойный, плохо спит, мизопедия может возникнуть по типу реакции короткого замыкания. Мизопедия представляет собой одну из форм асоциального поведения у асоциальных (эмоционально тупых) психопатов.

11.1.3. Патология инстинкта  самосохранения.

Усиление инстинкта самосохранения может носить пассивно-оборонительный характер и проявляться в чрезмерном беспокойстве о своем здоровье, в страхе смерти, заражения и тому подобном. Этот вариант усиления инстинкта самосохранения наблюдается при ипохондрии, других неврозах и психопатиях, при инволюционных психозах. Второй вариант усиления инстинкта самосохранения — активно-оборонительный проявляется в легко возникающих аффектах гнева, ярости, сопровождающихся агрессивными реакциями. Он может быть следствием первичного поражения аффективной сферы, а также — следствием галлюцинаций (угрожающего и императивного содержания), бредовых идей воздействия, преследования. Активно-оборонительный вариант усиления инстинкта самосохранения наблюдается преимущественно при синдромах со спутанностью и с сужением сознания, при дисфориях, при экзогенных психозах, при эпилептических психозах, при гневливой мании в рамках маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении.

Ослабление инстинкта самосохранения проявляется в ослаблении или отсутствии самозащитных реакций в угрожающих жизни и благополучию больного ситуациях. Наиболее типично оно для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза и для депрессивных синдромов различной этиологии. Наблюдается также при простой и кататонической формах шизофрении, при глубокой деменции.

Следствием извращения инстинкта самосохранения являются суицидные попытки и действия, стремление к самоистязанию, нанесение самоувечий. Наблюдается оно при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различного генеза, особенно часто при глубокой выраженности витальной тоски, при бредовых идеях самообвинения, самоуничижения, греховности, виновности. Может наблюдаться при шизофрении, эпилепсии (в сумерках, при дисфории), при синдромах со спутанностью сознания.

Суицидные попытки у психопатов чаще всего носят импульсивный ситуационный характер. У больных истерией, при истерической психопатии и истерической форме алкогольного опьянения суицидные попытки нередко носят демонстративный характер.

11.1.4. Патология ориентировочного  инстинкта.

Усиление ориентировочного инстинкта проявляется в обострении любопытства. Оно имеет место при маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза и маниакальных синдромах различной этиологии, при циклоидной, неустойчивой, возбудимой психопатиях, при эндокринопатиях, гипердинамическом синдроме у детей и подростков. Ослабление оринтировочного инстинкта обнаруживается главным образом в потере интереса к окружающему и наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза и депрессивных синдромах различной этиологии, при шизофрении, при апатическом, кататоническом и астеническом синдромах. Извращение оринтировочного инстинкта проявляется в его направленности на необычные объекты (например, расстегнута ли ширинка у встречных мужчин). Наблюдается при шизофрении, при истерических и шизоидных психопатиях, при неврозе навязчивых состояний.

11.1.5. Патология других  влечений.

Ослабление влечения к матери (у детей) наблюдается при синдроме детского аутизма (Каннера Л., 1943), патохарактерологическом развитии личности, психопатии, шизофрении, органическом поражении головного мозга.

Усиление накопительского влечения: патологическое запасание пищевых продуктов — хоардомания, ненужными отбросами — силлогомания (Хренников С. В., 1986). Силлогомания, в частности, наблюдается в структуре синдрома Диогена (MacMillan M., 1966). Отмечается усиление накопительного влечения у акцентуированных личностей, психопатов, при сенильном психозе, у лиц с атеросклеротической деменцией.

Влечение к алкоголю или наркотикам, сформировавшееся в результате злоупотребления ими, получило название наркоманического.

Наркоманическое влечение может носить сверхценный характер (с положительной окраской, ситуационно проявляющееся), навязчивый (обсессивный) с борьбой мотивов, импульсивный (возникающий спонтанно, без осознания, без борьбы мотивов) и компульсивный (неодолимый) характер. Оно может быть постоянным, периодическим, пароксизмальным; ситуационно провоцироваться и возникать аутохтонно; быть осознанным (желание) и неосознанным (смутное влечение). Наркоманическое влечение возникает обычно в рамках психической и физической зависимости. Психическая зависимость — это доминантное стремление к приему алкоголя или наркотика с целью достижения эйфории и других эмоционально положительно окрашенных состояний, а также с целью устранения психического дискомфорта. Ее возникновению и формированию способствуют мешающие социальной адаптации премобидные личностные аномалии в форме психической незрелости, наличия различных вариантов акцентуации, конституциональной или органической психопатии. Физическая зависимость представляет собой одно из проявлений абстинентного синдрома и связана с возникновением новой патологической биологической потребности вследствие включения алкоголя или наркотика в сеть метаболических процессов.

Импульсивное влечение представляет собой возникновение внезапного, приступообразного, немотивированного влечения, подчиняющего поведение больного. При этом отсутствует критика, возможность анализа последствий реализации его в действии. Импульсивное влечение и действие обычно не амнезируются. Осознание, критика, иногда раскаяние возникают в полной мере после реализации импульсивного влечения. У некоторых больных шизофренией (особенно гебефренической формой) импульсивное влечение довольно быстро теряет аффективный компонент и становится стереотипным действием, превращаясь в патологическую форму поведения. Наблюдаются следующие разновидности импульсивного влечения: дромомания, пориомания, вагобандаж (к бродяжничеству), пиромания (к поджогам), клептомания (к воровству), алгофилия (к болевым ощущениям), копролалия (к нецензурной брани), мифомания (к лжи), ониомания (к покупкам ненужных вещей), дипсомания (к алкоголю), гомицидомания (к убийствам), суицидомания (к самоубийству) и другие.

Дромомания (Rėgis E.), вагобандаж — периодически возникающая патологическая неодолимая тяга к побегам, школьным прогулам, бродяжничеству в детском, подростковом возрасте, реже у взрослых. Встречается при энцефалитах, диэнцефальном синдроме, эпилепсии, шизофрении, олигофрении. В структуре психоэндокринного синдрома также может наблюдаться стремление к бродяжничеству, впрочем, может быть и противоположное — тенденция к сужению сферы активности домом, комнатой, постелью (Блейлер М., 1955). Наблюдаются дромоманические проявления и в форме патохарактерологических реакций у детей и подростков с акцентуацией личности по неустойчивому типу. Начинается это обычно с ситуационно обусловленных уходов. Затем уходы становятся привычными, фиксированными. В их возникновении играет роль патологическое усиление биологических влечений и на заключительном этапе они могут становиться импульсивными и непреодолимыми (Иванова Ф. И., 1972). Бродяжничество в некоторых случаях обусловлено появлением расплывчато-романтической тревоги у школьников-мечтателей и фантазеров, а также быть следствием специфических побуждений пубертатного возраста. В зависимости от побуждающих мотивов, у подростков выделяются следующие типы побегов: 1) эмансипационные — обычно возникающие при акцентуациях и психопатиях неустойчивого и гипертимного типов; 2) импунитивные (ситуативно-обусловленные) более характерны для лабильных, сенситивных, гипертимных акцентуированных личностей, а также для шизоидных и гипертимных психопатов; 3) демонстративные (как следствие реакции протеста и оппозиции) — преимущественно наблюдающиеся при истерической, лабильной, эпилептоидной акцентуациях и психопатиях; 4) дромоманические — наиболее типичны для лиц с эпилептоидной психопатией, с органическим поражением головного мозга. Дромоманические побеги могут сочетаться с дисфориями и расстройствами влечений в виде гиперсексуальности, садизма и мазохизма, дипсоманических тенденций, а также со снижением аппетита, нарушениями сна, беспричинными изменениями настроения. Побеги у больных могут быть однообразными, но могут и меняться (импунитивные могут сменяться эмансипационными). При анализе патологического влечения к побегам, бродяжничеству необходимо учитывать особенности его реализации. В частности, имела ли место борьба мотивов или ее не было. Совершался ли побег в одиночку или в компании. Были ли бродяжничества длительными или короткими. Каков был доминирующий фон настроения. Возникают ли побеги после психотравмы или представляют собой явление привычное, импульсивное. Имеется ли при этом какая-то цель или ее нет. Появляется ли во время побега ощущение удовольствия. Сочетались ли побеги с какими-то другими патологическими влечениями. Имелся ли элемент внушения, подражания в их возникновении. Не было ли провокации их кем-либо или чем-то. Не лежало ли в их основе стремление к самоутверждению и компенсации. Следует оценить роль наследственности, личностные особенности.

Клептомания (Marc C. C. H., 1840) — периодически появляющееся патологическое неодолимое влечение к овладению чужой вещью. От воровства с целью обогащения оно отличается отсутствием ценности для больного похищаемого предмета. Нередко похищенные вещи затем выбрасываются, прячутся, возвращаются или дарятся. Выбор объекта кражи сознательно не мотивирован, часто присваиваются мелкие блестящие предметы (Канторович Н. В., 1967). Краже обычно предшествует чувство неопределенного дискомфорта, психического напряжения, требующего разрядки. Напряжение проходит после овладения вещью. Процесс кражи сопровождается смешанным чувством страха, риска и удовольствия. У некоторых больных чувство удовольствия при этом близко к ощущению полового удовлетворения. Клептомания чаще всего наблюдается у лиц страдающих эпилептоидной или истерической психопатией, а также ее проявления могут быть при эпилепсии, органических поражениях головного мозга, при вялотекущей шизофрении, эндокринопатиях, алиментарной дистрофии, при маниакально-депрессивном психозе. В литературе имеются указания на возможность появления клептоманического влечения при беременности. Кроме того, описывается сексуальная клептомания, которая, однако, не носит импульсивного характера. При ней больные совершают обдуманные, запланированные кражи предметов женского туалета из-за фетишистских побуждений или для удовлетворения мазохистских склонностей. В последнем случае переживания полового наслаждения вплоть до оргазма возникают во время подготовки к краже или во время поимки больного при краже. Истинная клептомания часто сочетается с другими импульсивными влечениями и действиями.

Клептоманию необходимо отличать от так называемых патических краж с необычной мотивацией воровства. У личностей с шизоидной психопатией или акцентуацией кражи носят символический характер. У истерических личностей они совершаются для привлечения внимания. Кражи престижного характера совершают гипертимные психопаты и акцентуированные личности. Ради риска и получения острых ощущений крадут эпилептоидные психопаты и акцентуанты. С целью получения средств для развлечения и удовольствия совершают кражи неустойчивые психопаты и акцентуанты. Могут быть кражи, совершаемые в знак протеста в школе или в семье подростками с явлениями психического инфантилизма.

Пиромания — периодически внезапно возникающее немотивированное и неодолимое влечение к поджогам. Как и при других импульсивных влечениях, после его реализации обычно наступает аффективная разрядка, в полной мере осознание, критика, иногда раскаяние в содеянном. О совершенном действии сохраняются неполные и непоследовательные воспоминания. Наблюдается пиромания преимущественно у эпилептоидных и возбудимых психопатов особенно в пубертатном периоде, у больных с последствиями черепно-мозговой травмы, возникшими на фоне психического инфантилизма и интеллектуальной недостаточности.

Необходимо отграничивать пироманию от поджогов, совершаемых по бредовым мотивам, под влиянием императивных галлюцинаций. Не являются пироманией случаи целевых поджогов, которые совершаются в связи с аффектами гнева, мести возбудимыми и эпилептоидными психопатами, лицами в состоянии алкогольного опьянения, а также — из-за ревности, тоски по родине (по типу короткого замыкания при сужении сознания). Пироманические склонности могут обнаруживаться как в явном, так и в стертом виде (стремление разводить костры, устраивать взрывы).

Алгофилия — периодически внезапно возникающее импульсивное влечение к ощущению боли. Это реализуется обычно в синдроме Мюнхгаузена — драматические неправдоподобные жалобы на мнимые заболевания органов брюшной полости, сопровождающиеся активным требованием оперативного вмешательства. Наблюдается алгофилия у больных с истерической и эпилептоидной психопатией и акцентуацией, при тяжелых неврозах. У невропатических подростков при шизофрении, при реактивной депрессии может встречаться неодолимое стремление к травмированию губ, слизистой щек, стремление грызть ногти — онихофагия, стремление к механическому повреждению ногтей пальцев рук — онихотилломания, к выдергиванию волос в различных частях тела — трихотилломания — симптом Аллопо (Hallopeau T. H., 1889), стремление к растиранию, царапанью, расчесам кожи, что может приводить к ее экскориации. В большинстве случаев эти артифициальные повреждения слизистых и кожи, ее придатков производятся для разрядки аффективного напряжения, ослабления неприятных тягостных ощущений, нестерпимого зуда, но могут встречаться и при аггравации заболеваний, имитации дерматита у лиц с рентными установками. Возможны они и как один из вариантов синдрома Мюнхгаузена.

Не следует относить к алгофилии наблюдающиеся при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, тяжелых декомпенсациях психопатий (шизоидной, эпилептоидной, истерической) извращение инстинкта самосохранения в виде стремления к массивным, грубым самоповреждениям и самоизувечению, которое в ряде случаев сопровождается заглатыванием несъедобных предметов, введением в тело игл, повреждением глаз и так далее.

Нозофилия (нозомания) — стремление находить у себя различные заболевания, рассказывать о них всем окружающим, обращаться к врачам, знахарям, запасаться большим количеством лекарств. Нередко оно сочетается с личностной инфантильностью, мнительностью. Встречается при истерической и ипохондрической психопатиях и акцентуациях.

Копролалия (копромания) — непреодолимое влечение к употреблению в речи ругательств, бранных, нецензурных слов. Встречается при истерии, при синдроме Жиля де ля Туретта (1885) и при некоторых формах шизофрении. При синдроме Жиля де ля Туретта копролалия сочетается с эхолалией, полиморфными гиперкинезами, миоклоноподобными движениями и вокализацией.