Нарушения восприятия при повреждениях мозга

А.Р.Лурия расстройства «симультанного восприятия» при двустороннем затылочно-теменном поражении мозга

1. введение

В работах, посвященных оптико-гностическим расстройствам, возникающим при мозговых поражениях, многократно описывалось сужение поля восприятия до одного объекта или его частей. Об этом упоминалось в некоторых наиболее ранних описаниях зрительной агнозии, в последующем это явление было особенно тщательно проанализировано Р.Балинтом (1909). В случае, приводимом Р.Балин-том, больной мог видеть одномоментно только один объект, независимо от его величины. Г.Холмс впоследствии описал очень похожие расстройства при' двусторонних заднетеменных огнестрельных ранениях (1919). Несмотря на то, что Холмс акцентировал внимание на потере способности к зрительной ориентации, он указывал на сужение зрительного внимания как на важный элемент синдрома. Позже синдром Балинта был снова исследован Х.Экаэном и Ж. де Ажуриагерра (1952), которые также подчеркнули наличие дефекта внимания и двусторонний характер поражения, вызывающего эти расстройства.

Дефекты зрительного синтеза, имевшие менее выраженный характер, были также описаны в литературе. В этих случаях локализация поражения была, как правило, односторонняя, ориентировка в пространстве оставалась обычно сохранной, а сканирующие движения глаз были нарушены менее отчетливо. Но при этом мог наблюдаться грубый дефект объединения элементов зрительного поля в связанное и интегрированное целое. К этому типу расстройств обычно применяется термин «симультанная агнозия».

Очевидно, что ограниченный и фрагментарный характер восприятия, часто связанный с затылочно-теменными поражениями, не может быть полностью объяснен дефектами полей зрения. Сужение объема зрительного восприятия до единичного объекта или части было описано и при отсутствии существенных дефектов зрительных полей; напротив, восприятие может быть более или менее сохранным, несмотря на обширную скотому. Это, однако, не означает, что эти дефекты восприятия не могут быть объяснены физиологически; за последнее время необходимость такого объяснения не раз подчеркивалась в литературе, и были выдвинуты по крайней мере две теории, объясняющие эти дефекты физиологически.

По убеждению автора, адекватное объяснение затылочно-теменных синдромов может быть получено только посредством тщательного изучения ней-родинамической основы агностических состояний. Такое объяснение должно основываться на принципах физиологического анализа, намеченного в

1 Luria A.R. Disorders of simultaneous perception in a case of bilateral occipitoparietal brain lesion // Brain. 1959. V. 82.

современной теории высшей нервной деятельности Павлова.

В 1935 г. И.П.Павлов посвятил одну из своих «Сред» обсуждению случая мозгового поражения, описанного Пьером Жане (1928). Это был случай двустороннего затылочного пулевого ранения у одного французского офицера, у которого впоследствии были обнаружены необычные расстройства зрения. Согласно Жане, «зрительное понимание стало суженным» и пациент потерял способность ориентироваться в пространстве. Он не мог увидеть несколько объектов одновременно и, по его собственным словам, «чувствовал себя потерянным в окружающем мире».

Физиологический анализ этого феномена, данный И.П.Павловым, представляет исключительный интерес. «Затылочная область, — писал он, — заторможена в столь значительной степени, что она не может иметь дело с двумя одновременными раздражениями... Зрительная область мозга имеет в такой степени низкий тонус возбуждения, что она может, при воздействии данного раздражителя, концентрировать свою активность только на одной точке, в то время как другие точки остаются как бы несуществующими. Следовательно, больной видит отдельного человека, отдельный предмет, но он не может воспринять что-либо еще одновременно с этими объектами, поскольку он лишен представления о пространстве. Все ограничивается точкой, которая стимулируется в данный момент. Нет других ориентиров, и поэтому больной чувствует себя «потерянным в мире».

2. описание случая

В..., 21 год, офицер польской армии, в апреле 1945 г., перенес пулевое ранение затылочно-теменной области. Пуля прошла через задние и медиальные отделы этой области, пересекла среднюю линию и вошла в оральную часть правой затылочной доли. Можно предполагать, что пуля прошла через валик мозолистого тела, или дорзальнее, через большую продольную спайку и белое вещество обеих затылочных долей. У больного сначала наблюдались левосторонняя гемиплегия и моторная афазия. Зрение было полностью утеряно. Через шесть месяцев речь полностью восстановилась и налицо было некоторое ослабление гемиплегии. Зрение начало улучшаться. На этой стадии больной жаловался на приступы головокружения и тошноты, а также на фотофобию и слезотечение, т.е. на симптомы, которые свидетельствовали об ирритации соответствующих отделов мозга.

Спустя шесть месяцев больному была произведена трепанация правой затылочной области с целью удаления костных осколков (эта операция, однако, оказалась неудачной, костные осколки были удалены позже в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко в Москве). После операции зрение снова ухудшилось. Приступы вестибулярного головокружения теперь сопровождались эпилептическими припадками, которые начинались с острых головных болей и подергиваний правого века и сопровождались потерей сознания. Приступы послужили причиной поступления в Институт нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко в Москве, где он подвергался лечению в декабре 1947 г. и в августе-октябре 1950 г.

В это время поведение больного было абсолютно нормальным. Он без затруднений говорил по-польски и по-русски: словарный запас и грамматический строй речи были полностью сохранными. Он мог повторить 6—7 слов или цифр в заданном порядке.

Понимание речи было сохранным, и пациент без труда выполнял различные мыслительные действия, испытывая трудности только тогда, когда было необходимо оценивать пространственные отношения, непосредственно требовавшие зрительного анализа. Он мог легко выполнять сложные словесные инструкции (например, пробы Мари). Счетные операции легко выполнялись, а пациент мог схватывать логическую систему достаточно сложных арифметических задач. Он был совершенно сохранным эмоционально и усиленно старался преодолеть свои затруднения.

Основной жалобой больного была жалоба на некоторые дефекты зрения, которые он, однако, не мог точно описать. Он утверждал, что с трудом различает предметы, что они мелькают перед глазами и иногда исчезают из поля зрения. Это впечатление было особенно выраженным при чтении; слова и строки мелькали перед глазами, и то одно, то другое постороннее слово неожиданно попадало в текст. То же наблюдалось и при письме: больной не мог писать буквы в строчку и зрительно контролировать то, что он пишет, буквы исчезали из поля зрения, накладывались одна на другую и выходили за пределы строк.

Больной также жаловался на единичные приступы головокружения и нечастые припадки со зрительными и кинестетическими аурами, сопровождавшиеся потерей сознания.

При неврологическом обследовании (врач Подгорная) основными обнаруженными нарушениями были частичный левосторонний гемипарез, наиболее выраженный в проксимальных отделах конечностей, повышение сухожильных рефлексов и некоторые трофические нарушения на левых конечностях. Сенсорные расстройства включали снижение температурной и тактильной чувствительности на левых конечностях и левосторонний астереогноз.

Нейроофтальмологическое исследование (врач Пантелеева) выявило легкое побледнение дисков зрительных нервов, некоторое концентрическое сужение полей зрения. Острота зрения была нормальной. Нарушений цветового зрения не было.

При отоневрологическом обследовании (профессор Агеева-Майкова) установлено, что слуховая чувствительность была полностью сохранна, однако были обнаружены отчетливые нарушения бинаураль-ного слуха. У пациента наблюдался легкий спонтанный нистагм.

Электроэнцефалографические исследования (врач Новикова) выявили отчетливое замедление альфа-ритма в затылочной области, сопровождавшееся медленными дельта-волнами. Последние были более выражены справа и временами распространялись по всей коре. Нормальная депрессия альфа-ритма на зрительную стимуляцию была редуцирована, особенно с правой стороны.

Рентгенологические исследования (профессор Копылов) выявили явления местной гидроцефалии, особенно в задних отделах обоих желудочков. Задний рог левого бокового желудочка был отчетливо расширен, а задний и нижний рога правого бокового желудочка не прослеживались вследствие обширных Рубцовых изменений. Эти данные свидетельствовали о наличии остаточных явлений воспалительного процесса в затылочной области.

У больного имелись отчетливые признаки двустороннего теменно-затылочного поражения. Имели место явные расстройства оптико-вестибулярных и зрительных функций, характер которых больной не мог точно

описать. В то же время речь оставалась интактной, а личность больного была полностью сохранной.

1. дефекты зрительного восприятия

Больной был способен воспринимать предметы практически нормально. Он мог узнавать геометрические фигуры (например, треугольник, квадрат) даже в том случае, если они были нарисованы пунктиром. Существенные расстройства проявлялись только тогда, когда зрительное поле содержало несколько отдельных элементов. В этих условиях процесс восприятия был значительно замедлен. Больной беспорядочно и неадекватно переводил взор с одного объекта на другой. Ему было необходимо 7—8 с для восприятия группы, состоящей из трех небольших объектов. Оку-ломоторное сканирование часто оказывалось дефектным, что приводило к невозможности фиксировать два или более объекта (предметы, расположенные слева, игнорировались чаще).

Эти данные показывают, что имелось значительное расстройство симультанного зрительного синтеза, которое должно было бы также проявиться и в том случае, если движения глаз были бы исключены. Поэтому были предприняты серии тахистоско-пических экспериментов.

Тахистоскопические исследования. Группы изображений, состоявшие из 2, 3 и 4 элементов, многократно предъявлялись на карточках, имевших размеры 2x3 и 3x4 см, каждая карточка предъявлялась таким образом, что материал полностью попадал в интакт-ную часть поля зрения. Время экспозиции варьировало от 0,2 до 0,6 с, и в некоторых случаях было увеличено до 0,8 с.

Опыт 1: давалось двадцать пять предъявлений двух стимулов. Только в трех попытках (попытки 20, 23 и 24) обе фигуры были узнаны правильно. Только один круг был узнан в десяти попытках и только один крест был узнан в трех. В семи случаях одна фигура узнавалась правильно, но испытуемый также сообщал о второй фигуре, которую он либо не мог назвать, либо идентифицировал неверно. В пяти случаях не было опознано ни одной фигуры. Заслуживает внимания то, что даже в том случае, если больному сообщалось, что будут предъявлены крест и круг, он по-прежнему не мог воспринять сразу две фигуры.

Опыт 2: при восемнадцати предъявлениях двух изображений испытуемый один раз сообщил, что видит только один круг и один раз — только квадрат. Ответ «Квадрат и точка» отмечался четыре раза и «Круг и точка» — один раз. При остальных предъявлениях ничего не увидел или же видел одну или несколько «точек».

Опыт 3: давалось девять предъявлений. Одна звезда была увидена в четырех случаях, «звезда и что-то еще» — в трех. При одном из предъявлений больной сообщил, что видел «звезду и треугольник или круг. Я не смог разобрать».

Опыт 4\ давалось десять предъявлений. Ответ: «Крест» или «Крест и что-то еще» был отмечен шесть раз. Ответ: «Двойная палочка» — три.

Опыт 5: давалось семь предъявлений двух изображений. Один-единственный треугольник был воспринят при первой и третьей экспозициях. При четвертой и последующих предъявлениях оба треугольника, однако, были восприняты.

Опыт 6: давалось десять предъявлений. Один-единственный круг был воспринят при первых четырех предъявлениях. Впоследствии больной неизменно сообщал: «Два круга, похоже на очки».

164

Результаты показывают, что, когда две или более фигур предъявлялись на короткие интервалы времени, одновременно больной видит только одну из них, и, во-вторых, если две фигуры одинаковые или объединены в единую структуру, то восприятие значительно облегчается.

Следовательно, можно утверждать, что возбуждение, возникающее в зрительной коре, ограничено одним фокусом. В некоторых случаях этот фокус репрезентирует отдельный «элемент» — объект, в других — конфигурацию, составленную из различных «элементов», например «очки». Но если несколько элементов не образуют конфигурацию и, следовательно, требуют для своего восприятия синтеза двух изолированных центров возбуждения, то в этом случае обычно больной не способен воспринять их симультанно. Это было отчетливо показано в следующих опытах.

Опыт 7: фигура в форме звезды, состоящая из двух треугольников, предъявлялась на короткий интервал времени. Больной моментально воспринимал ее как звезду. Однако, если один треугольник был красного цвета, а другой — синего, то всегда воспринимался только один из треугольников, а звезда ни разу не называлась. Аналогично, простейшее контурное изображение лица всегда воспринималось как лицо, если все детали были нарисованы одним цветом, но никогда так не воспринималось, если были использованы различные цвета. В целом, чем больше было употреблено цветов, тем большими оказывались трудности восприятия.

Рис. 1. Примеры нарушения письма:

А — с открытыми глазами, Б — с закрытыми глазами