Методы разъединения и соединения ткани

Инструменты для соединения тканей представлены иглодержателями с иглами, скобками, сшивающими аппаратами и др. Хирургические бывают самой разнообразной формы, величины, сечения. Они служат для соединения или прошивания тканей и органов. Современные хирургические иглы снабжены не обычным ушком, а пружинящим расщепом по типу «ласточкиного хвоста», позволяющим почти автоматически вдевать шовные нити. Наиболее часто употребляемая для сшивания в основном грубых тканей режущая игла состоит из трех частей: ушка, примыкающей к ушку двугранной посадочной площадки для иглодержателя и из рабочей трехгранной режущей части, заканчивающейся острием. Для удержания игл в процессе шитья используют специальные, прочно удерживающие иглы инструменты – иглодержатели. Это дает возможность шить в глубине раны или полости, не касаясь руками тканей. При наложении швов на сердце, кровеносные сосуды, кишечник часто используют атравматические иглы. Один конец этих игл заточен, другой имеет просвет, в который прочно завальцовывают нить.

Наиболее распространенными иглодержателями являются иглодержатель Хегара (с кольцевыми ручками) и Матье (с изогнутыми ручками). Как правило, иглу захватывают ближе к ушку таким образом, чтобы не менее 2/3 длинника иглы (считая от острия) было свободно.

 

 

 

3.Разъединение мягких тканей

 Для разделения тканей пользуются различными инструментами. Мягкие ткани обычно разъединяют скальпелем. Скальпели различают брюшистые, остроконечные, глазные (рис.3). Они отличаются друг от друга размерами и формой лезвия. Брюшистый скальпель используют для производства длинных линейных разрезов, остроконечный — для вскрытия гнойников. Помимо этого, для разрезов мягких тканей применяют ампутационные ножи различных размеров.

 

 

Режущие инструменты. 
1 — брюшистый скальпель; 2 — остроконечный скальпель; 3 — обоюдоострый скальпель; 4 — скальпель со съемным лезвием; 5 — ампутационный нож; 6 — ножницы прямые тупоконечные; 7 — ножницы, изогнутые по плоскости (Купера); 8 — ножницы прямые остроконечные; 9 — ножницы сосудистые прямые; 10 — ножницы сосудистые, изогнутые по ребру

Скальпель можно взять в руку несколькими приемами: как писчее перо, как смычок, как столовый нож. Положение «писчего пера» наиболее удобно при оперативных вмешательствах во рту и на лице. Такой захват ножа позволяет провести очень точный разрез нужной длины и глубины.  Держать скальпель как «смычок» удобно при выполнении больших линейных и поверхностных разрезов кожи и мягких тканей. Когда необходим глубокий разрез, скальпелю придают положение «столового» ножа (рис. 4). Ампутационный нож захватывают особым приемом — в кулак, так как при его применении требуется значительное усилие для разрез» мягких тканей.  Иногда (операции на мозге, удаление злокачественных опухолей) применяют электронож. Преимуществом его является коагуляция мелких кровеносных сосудов при разрезе, что ускоряет оперативное вмешательство. В тоже время создается зона краевого некроза тканей по краям разреза, что замедляет заживление операционной раны.

 
Приемы пользования скальпелем. 
1 — в положении писчего пера; 2 — в положении смычка; 3 — в положении столового ножа; 4 — положение в руке ампутационного ножа.

При рассечении кожу растягивают и фиксируют большим и указательным пальцами левой руки по обе стороны от линии намеченного разреза, так как она подвижна и может смещаться при разрезе. Лезвие ножа нужно ставить перпендикулярно к поверхности кожи. 
Ткани рассекают строго послойно. Мягкие ткани одним движением ножа рассекают до фасции. Затем скальпелем! делают в фасции небольшое отверстие, вводят в него желобоватый зонд или бранши пинцета и рассекают фасциальную пластинку во всю длину разреза кожи. При этом лезвие ножа должно быть обращено кверху во избежание ранения подлежащих сосудов и нервов. 
 Мышцы чаще расслаивают тупым путем, пользуясь межмышечными щелями, или идут по ходу волокон сомкнутым пинцетом, зондом Кохера или желобоватым зондом и другими инструментами (рис. 5). Разделение волокон мышц облегчается предварительным рассечением ножницами соединительнотканной оболочки — перимизия, окружающего мышцу. В тех случаях, когда приходится пересекать мышцу в поперечном направлении, то лучше оба конца ее предварительно взять на П-образные держалки, так как они могут в силу сокращения разойтись и исчезнуть в тканях.

 
Инструменты. 
1 — хирургический пинцет: 2 — анатомический пинцет; 3 — тупой крючок Фарабефа; 4 — тупой трехзубый крючок; 5 — острый двузубый крючок; 6 — кровоостанавливающий зажим Кохера; 7 — кровоостанавливающий зажим Бильрота; 8 — желобоватый зонд; 9 — зонд Кохера; 10 — пуговчатый зонд; 11 — лопаточка Буяльского.

Париетальный листок брюшины приподнимают двумя анатомическими пинцетами для предупреждения возможного ранения кишечника и рассекают между ними скальпелем или ножницами. Чаще в хирургии пользуются ножницами Купера, прямыми или изогнутыми. Применяют также ножницы с разными браншами (одна из них имеет острый, а другая тупой конец), а также ножницы Рихтера (изогнутые по плоскости). Имеются, кроме того, ножницы для пересечения кровеносных сосудов. Нужно учитывать, что ножницы при рассечении раздавливают ткани. Поэтому сосуды и нервы принято пересекать лезвием безопасной бритвы, взятой в кровоостанавливающий зажим Пеана или Бильрота. 
Надкостницу рассекают скальпелем и при необходимости отслаивают распаторами — прямыми или изогнутыми, а иногда и специальными (реберными). 
Для разъединения костей используют пилы: листовую, дуговую, проволочную пилу Джигли. Кроме того, кости разъединяют с помощью долота — прямого или желобоватого. При пользовании долотами чаще применяют деревянный молоток или металлический со свинцовой или резиновой накладкой для смягчения удара. Кости можно разъединять желобоватыми долотами — стамесками Воячека с массивными ручками, которые удобны тем, что могут использоваться без молотка.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Разъединение костной ткани

Пилы – применяются следующие виды – (рамочная) или дуговая пила; листовая пила, которую часто применяют для снятия гипса и проволочная пила Джигли. Ее применяют или с проводником Поленова или с ручками держалками. 
 

Виды хирургических пил. 
1 – дуговая пила; 2 – листовые пилы. 
Долото – применяется для трепонации кости. Их два вида –плоское и желобоватое, и остеотом, имеет равномерно заостренные режущие части с обеих сторон и применяется для рассечения кости. Деревянный или металлический молоток.  
Их различают по величине, ширине и форме. 
Кусачки – применяют костные кусачки – Люэра, имеющие круглые рабочие поверхности и кусачки Листона, с длинными заостренными рабочими поверхностями. Для скусывания ребер имеются реберные кусачки Дуайена или Штилле, для операции на черепе применяются мозговые кусачки Дальгрена. 
 
 
Набор кусачек. 
1 – реберные кусачки Штилля; 2 – реберные кусачки Штилля-Гирцг; 3 – реберные кусачки Сауэрбруха-Фрея; 4 – кусачки Листона; 5 – кусачки Дальгрена; 6 – кусачки Люэра. 
 
Распаторы – применяются для сдвигания надкостницы и применяются в любых операциях, проводимых на костях. Костные распаторы Фарабефа бывают прямые и изогнутые по плоскости. Для снятия надкостницы с ребра применяют реберный распатор Дуайена.  
 
 
Набор распаторов. 
1-7 – распаторы по Фарабефу (прямые и изогнутые); 8 – распатор угловой; 9,10 – распаторы изогнутые; 11 – распаторы Дуайена.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Соединение тканей

Соединение ткани – одна из наиболее актуальных проблем хирургии. Она включат в себя, как восстановление анатомической целостности поврежденных органов и тканей, так и восстановление проходимости полых органов и структур, которая осуществляется путем наложения хирургических швов и представляет основу хирургии с момента её зарождения.

Травмы, повреждения при патологических процессах, оперативных вмешательствах – все эти ситуации требуют адекватного хирургического реагирования, в основе которого лежит соединение тканей, то есть наложение шва.

Благодаря развитию науки и промышленности возникло большое количество новых способов соединения ткани при помощи различных клеевых компонентов, лазерной техники и механических швов, вплоть до специализированных нитей, предназначенных для конкретных хирургических вмешательств.

Разнообразные и нередко противоречивые литературные данные о достоинствах и недостатках тех или иных швов и шовных материалах, свидетельствуют о постоянном и неослабевающем интересе хирургов к данной проблеме.

Эффективность использования предлагаемых швов и доступность рекомендуемых шовных материалов являются перспективными для практической ветеринарной хирургии. Разработанные схемы закрытия операционных ран повышают производительность труда хирурга, сокращают сроки регенерации соединяемых тканей и способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств на органах и тканях у животных. Для этого необходимо не только приобретение и усовершенствование мануальных навыков, но и применение современных, более ‹‹физиологичных›› схем и методов оперативного вмешательства.

 

 

5.1. Шовный материал

Шовный материал – общее название различных материалов, которые используются для выполнения хирургических швов или перевязки сосудов. На различных этапах развития хирургии в качестве шовного материала использовали самые различные материалы, среди которых встречалось немало экзотических: конский волос, сухожильные нити крыс, кошек, кита, северного оленя, кенгуру, нити из аорты и твердой мозговой оболочки крупного рогатого скота, из нервов собаки и из человеческой пуповины, нити из хвостов крыс, кожи рыб и земноводных, ленточки из сосудов и фасций, волокна конопли, кокосового ореха, каучукового дерева. Применялась также в качестве шовного материала и рыболовная леска. Однако недостатки этих материалов (сложность получения, реакция тканей, возможность инфицирования нити, механические качества) препятствовали их широкому внедрению в хирургическую практику.

Поиск новых материалов привел к созданию ряда перспективных направлений, работа по которым продолжается и до настоящего времени.

Основными являются следующие направления:

— разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных материалов с точно известными сроками деструкции;

— разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими манипуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани;

— разработка антибактериальных шовных материалов;

— разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей.

В 1968 г . на мировом рынке появился первый синтетический рассасывающийся шовный материал дексон, наоснове полигликолида — полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие исследования привели к созданию в 1972 г . новогошовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1 (полиглактин-910). Новый шовный материал был назван викрилом. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчающего проведение нити через ткани. В последующие годы были разработаны еще несколько синтетических рассасывающихся шовных материалов, таких как ПДС и ПДС II, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают рядом достоинств, что обусловливает их широкое использование в хирургии.

При разработке нерассасывающихся шовных материалов исследователи стремятся обеспечить хорошие манипуляционные качества нити, атрав-матичность при низкой реактогенности или полном ее отсутствии. Несмотря на то, что нити из этих материалов не способны рассасываться и выводиться из организма, они находят широкое применение в хирургии, благодаря своей дешевизне, удобству в работе, большой прочности. Есть области хирургии, например, протезирование, где без нерассасывающихся материалов обойтись просто невозможно. В хирургии из нерассасывающихся шовных материалов наиболее широко применяются поликапроамидная нить (капрон) и полиэфирная нить (лавсан).

На этапе становления находится пока одно из наиболее перспективных направлений в разработке шовных материалов — производство антибактериальных нитей. В нашей стране были созданы такие антибактериальные материалы, как летилан, антибактериальный фторлон, каноксицелл, тубоксицелл, капрогент, капроаг, капромед, абактолат и ряд других. Наиболее выраженным и длительным антибактериальным свойством, по данным сравнительных испытаний, в настоящее время обладает капрогент.

Принципиально важным свойством нитей является их способность угнетать или стимулировать репаративные процессы в тканях. Большинство нитей оказывают негативное действие на регенерацию тканей, некоторые являются относительно инертными, т. е. не влияют на репаративные процессы, и только очень немногие способны стимулировать заживление послеоперационных ран. Разработаны шовные материалы, обладающие способностью ускорять регенерацию поврежденных тканей — римин и биофил.

В современной хирургии все большее внимание уделяется поискам идеального шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н. И. Пирогов причислял следующее:

а) шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и воспаления в тканях;

б) шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность;

в) шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, набухать, вызывать брожение и становиться источником заражения;

г) нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть объёмной и склеиваться с окружающими тканями.

В настоящее время требования к идеальному шовному материалу значительно расширились и включают в себя:

А) Оптимальные механические характеристики (определяющие способность материала надежно удерживать завязываемые узлы), такие как прочность, гибкость, коэффициент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию).