Методы разъединения и соединения ткани

Б) Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вмешательств.

В) Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведении нити через ткани.

Г) Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцерогенного действия на организм.

Д) Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жидкость и пропускать ее между волокнами.

Е) Для рассасывающихся шовных материалов – способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки ‹‹биодеградации›› шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукты деструкции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.

Ж) Стерильность.

Классификация шовного материала

По строению различают следующие виды нитей:

Рис.1. Строение мононити

 

 А. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином монофиламентная нить) представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (рис.1). К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др.

 

 А. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином монофиламентная нить) представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (рис.1). К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др.

Рис. 2. Строение комплексных нитей. А) крученая нить; б) плетеная нить; в) нить с полимерным покрытием

Б. Комплексная или полинить состоит из множества волокон (зачастую хирурги называют её полифиламентной, что не рекамендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей.

Б. Комплексная или полинить состоит из множества волокон (зачастую хирурги называют её полифиламентной, что не рекамендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей.

1. Крученая – волокна нити скручены по оси (рис.2 а), например, лен, крученый шелк, капрон.

2. Плетеная – волокна сплетены подобно канату (рис.2 б), например, лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон II и др.

3. Нить с покрытием  – плетеная нить, пропитанная  и (или) покрытая полимерными материалами (рис.2 в), например, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторекс, фторлин.

По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях организма выделяются три вида шовных материалов:

А. Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) – кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасывания), материалы на основе целлюлозы (окцелон, капелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон (ПДС и ПДС II), полиуретан, сухожильные нити;

Б. Условно рассасывающиеся – шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон);

В. Нерассасывающиеся – полиэфиры (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон), полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен), фторпропилены (фторэст, гортекс, фторлон, фторэкс, фторлин), металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая), лен, хлопок, конский волос.

По источнику, из которого производятся шовные материалы, они подразделяются на:

А. Природные органические (биологические): кетгут овечий и крупного рогатого скота, шелк, конский волос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов, мускульных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки животных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин).

Б. Природные неорганические: металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая).

В. Полимерные искусственные и синтетические.

I. Производные полигликолевой кислоты.

1. Гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон).

2. Сополимер производных гликолевой и молочных кислот, полиглактин-910, из которого производятся следующие нити: викрил – плетеная нить с покрытием, состоящим из полиглактина – 370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) – отечественный крученый шовный материал и ПГА – отечественный плетенный шовный материал.

3. Сополимер гликолида и Е-капролактама (монокрил).

4. Сополимер гликолевой  кислоты и триметилена карбоната (максон).

II. Производные полидиоксанона – ПДС и ПДС II.

III. Полиэфиры (мерсилен, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд).

IV. Полиолефины (пролен, суржипро, полипропилен, суржилен, полиэтилен).

V. Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс, фторлон).

VI. Полибутестеры (новэфил).

Существуют системы для деления шовных материалов по толщине. Основным показателем толщины нити является метрический размер для каждого диапазона диаметров нити, который соответствует увеличенному в 10 раз значению минимального диаметра (в миллиметрах) этого диапазона.

На этикетках проставляется метрический размер и условный номер нити, например, кетгутовая нить диаметром 0,15-0,19 мм обозначается следующим образом: метрический размер – 1,5; условный номер – 5/0.

При завязывании узлов для хирурга очень важно знать и учитывать поверхностные свойства нити. Общеизвестно, что крученые и плетеные комплексные нити лучше удерживают узел, чем мононити или комплексные нити с покрытием. «Золотым стандартом» надежности удержания узла являются нити из шелка, не обработанного ни воском, ни силиконом, на которых можно завязывать узлы из двух петель без опасности их развязывания. Другие комплексные нити (лавсан, капрон и пр.) хорошо удерживают узел, завязанный из трех петель, однако все они имеют серьезный недостаток — при наложении шва происходит дополнительная травматизация тканей из-за выраженного распиливающего свойства нити (рис. 3). Разрушение стенок нитевого канала приводит к уменьшению герметичности анастомозов и усилению воспалительной реакции тканей на операционную травму.

Дополнительное травмироваие, безусловно, увеличивает реакцию воспаления. «Эффект пилы» усиливается с использованием неатравматических игл, где нить фиксируется ушком иглы. При этом создается дупликатура нити, что увеличивает повреждение тканей при ее протягивании (рис. 4).

Рис. 4. Травмирование тканей при использовании нетравматической нити

Мононити практически не имеют распиливающего свойства. Нити, имеющие покрытие по этому качеству приближаются к мононитям. Из-за низкого коэффициента трения мононитей и нитей с покрытием увеличивается опасность развязывания сформированных на них узлов. Двух и даже трех петель уже недостаточно для обеспечения надежности узла, требуется формировать до четырех-пяти петель или пользоваться узлами сложной конфигурации, к которым относятся хирургический узел с третьей страховочной петлей, академический, двойной академический узел, узел парижанина.

Мононити практически не имеют распиливающего свойства. Нити, имеющие покрытие по этому качеству приближаются к мононитям. Из-за низкого коэффициента трения мононитей и нитей с покрытием увеличивается опасность развязывания сформированных на них узлов. Двух и даже трех петель уже недостаточно для обеспечения надежности узла, требуется формировать до четырех-пяти петель или пользоваться узлами сложной конфигурации, к которым относятся хирургический узел с третьей страховочной петлей, академический, двойной академический узел, узел парижанина.

Отрицательным свойством мононитей является и недостаточная их гибкость, что затрудняет наложение швов. Покрытие комплексных нитей также уменьшает их гибкость, что снижает надежность формируемого узла по сравнению с материалами без покрытия.

При выборе шовного материала необходимо руководствоваться, прежде всего, не поверхностными и манипуляционными качествами нитей, а их химическим строением, способностью к биодеструкции и темпами рассасывания. Наибольшее влияние на надежность удержания узла оказывают упругость, жесткость, прочность, эластичность нити и коэффициент ее поверхностного трения. Надежность узла можно обеспечить путем его правильного формирования, компенсировав тем самым недостатки шовного материала. Поэтому гораздо разумнее выбрать материал с хорошими химическими качествами, но с низким коэффициентом трения, чем наоборот. Таким образом, от хирурга требуется сочетание знания строения и свойств нитей с правильно отработанной техникой завязывания узлов.

Прогресс в области разработки новых полимеров, удовлетворяя требованиям хирургов к свойствам используемых нитей, в свою очередь предъявляет повышенные требования к технике выполнения шва и завязывания узлов. В наше время ошибка при выполнении узлов и наложения шва может, как никогда раньше, привести к развитию тяжелых, порой фатальных осложнений. Поэтому знание шовных материалов и их свойств, равно как и правил техники формирования шва и узлов, необходимо каждому хирургу, стремящемуся получить оптимальные результаты проводимых им операций.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.2. Правила наложения хирургического шва

Соединять ткани можно двумя основными способами: бескровным и кровавым.

Бескровный способ – это соединение краев раны без образования канала шва (скобки Мишеля, склеивание липким пластырем, медицинскими клеями, ультразвуком и др.).

Кровавым способом – соединение ткани путем наложения шва при помощи хирургической иглы и лигатуры с образованием канала шва. У животных используют преимущественно кровавый способ.

Показания к соединению ткани: 1) асептические операционные раны; 2) свежие незагрязненные, случайные раны с ровными раневыми краями и стенками; 3) раны, впервые хирургически обработанные методом полного иссечения; 4) некоторые грануляционные раны.

Основной целью соединения ткани является образование в ране наилучших условий для течения регенеративных процессов и защиты раны от проникновения в нее микроорганизмов (профилактика загноений).

В ранах, края и стенки которых соединены швами, снижается риск инфицирования, ликвидируется раневая полость, останавливается кровотечение, обеспечивается покой тканям.

Соединение ткани противопоказано, когда в ране есть гнойное и гнилостное воспаление, при некрозе ткани, остеомиелите и других осложнениях.

Для нормального заживления раны необходимо: вначале удалить все сгустки крови и полностью остановить кровотечение в ране; при наложении шва стараться достичь полного сопоставления раневых поверхностей по всей их длине, без заворачивания краев раны вовнутрь или выворачивании их наружу, категорически нельзя оставлять карманы и полости (?мертвые пространства?) в глубине раны; предотвращать обескровливание краев раны и прорезание ткани нитью, для чего швы необходимо накладывать не очень близко от краев раны, а стежки их подтягивать осторожно; избегать применения чрезмерно толстых игл и нитей; во время работы неукоснительно выполнять правила асептики и антисептики.

Можно с уверенностью сказать, что большую часть любого оперативного вмешательства составляет не разъединение (разделение) тканей, а их соединение. Главной целью этой оперативной манипуляции является восстановление анатомической целостности органов (тканей) и возобновление их функции. Соединение тканей осуществляется наложением хирургических швов или бесшовным путем.

Методики бесшовного соединения тканей подразумевают использование медицинского клея (например, цианокрилатного – М-1, М-2, М-3, М-4 или полиуретанового – КЛ-2, КЛ-3, композиции – МК-2, МК-6), лейкопластырей, ультразвуковой сварки костной ткани, аппарата для «заваривания» крупных сосудов и т.п. В последние годы соединение тканей производится с помощью сфокусированного до минимальных размеров лазерного луча. Его применяют для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, соединения сосудов твердой мозговой оболочки и др. Однако, отсутствие стойких положительных результатов, предубежденное отношение практикующих врачей, достаточно высокие цены на бесшовные материалы существенно ограничивают их использование в хирургии.

Поэтому для соединения тканей, в основном, используют хирургические швы. Хирургический шов – это соединение тканей с помощью шовного материала. Он обеспечивает прочное герметичное соприкосновение соединяемых тканей на время, необходимое для образования соединительного рубца.

Швы различают:

4.     по технике наложения:

 

  ручные;

 

  механические.

2) по технике  наложения и фиксации узла:

 

  отдельные узловые;

 

 непрерывные.

Узловой шов – это соединение тканей стежками. Непрерывный – шов, накладываемый одной нитью на всю рану;

3) по форме:

простые узловые;

П-образные;

Z-образные;

кисетные;

8-образные.

4) по функции:

гемостатические;

инвагинирующие (вворачивающие);

выворачивающие.

5) по количеству  рядов:

однорядные;

двухрядные;

многорядные.

6) по длительности  нахождения в ткани:

съемные (предусматривают удаление шовного материала после выполнения швом своей функции);

постоянные (при наложении которых шовный материал впоследствии не удаляют).

7) по расположению  к тканям:

наружные;

внутренние.

Шов, расположенный на коже или на легко доступной для манипуляций слизистой оболочки, называется наружным швом. Если для наложения шва требуется рассечение тканей, то такой шов относят к внутреннему. В отличии от внутренних швов, наружные после срастания тканей удаляют.

8) прорезывающиеся  в просвет органа (швы, накладываемые на большинство полых органов);

9) в зависимости  от шовного материала, которым наложены погружные швы: