Методы разъединения и соединения ткани

рассасывающиеся биологические (для их наложения используют кетгут, хромированный кетгут, коллаген и др.)

рассасывающиеся синтетические (для их наложения применяют викрил, дексон, полисорб, окцелон, кацелон и др.)

нерассасывающиеся (наложенные с помощью лавсана, пролена, витафона, металлической проволоки и т.п.).

Выбор способа и метод наложения швов определяется, с одной стороны, особенностями соединяемых тканей и органов, с другой – свойствами используемой нити.

При этом необходимо учитывать множество факторов:

 

 - анатомическое и гистологическое  строение соединяемых органов  и тканей;

 

 - их функциональную активность  и регуляторные способности;

 

 - топографические особенности  и изменения, возникающие в тканях  вследствие патологического процесса  или оперативного приема;

 

 - результат взаимодействия  сшиваемой ткани и использованной  нити;

 

 - качество, химический состав  и структуру шовного материала  и др.

Учитывая эти факторы, к швам предъявляют различные требования. Все они изложены в соответствующих главах. Однако необходимо запомнить: главная функция шва – удерживать разделенные ткани в соприкосновении до образования сращения. Исходя из этого, можно сформулировать условия, необходимые для реализации главной функции шва, независимо от того, на какую ткань или орган он наложен.

Прежде всего, необходимо, чтобы поверхности раны соприкасались на всем протяжении. Следует точно сопоставить края раны и слои сшиваемых органов. Между ними не должно оставаться никаких карманов (пространств), где могла бы скапливаться кровь или раневое отделяемое. Самый простой способ избежать подобных осложнений – провести иглу под дном раны. Несомненно, в этом случае никакой полости образоваться не может. При таком наложении шва легче всего достигается prima intentio на всю глубину раны. Одновременно необходимо стремиться соединять в шве однородные за гистологической структурой или близкие по структуре ткани. Только однородные ткани срастаются первичным натяжением с образованием нежного и вместе с тем прочного рубца.

Второе условие для быстрого заживления раны – это полная остановка кровотечения перед зашиванием. Об этом заботятся всегда, но в то же время этому часто не придают значения. Швы должны обеспечивать гемостаз по линии их наложения и, в ряде случаев, биологическую герметичность органов.

Третье условие – механическая прочность нитей и отсутствие всякого натяжения швов. Сила, направленная на удержание сопоставляемых тканей, должна быть больше, чем сила разъединения, возникающая при их непременном отеке, функциональной активности или физической нагрузке. Это требует выбора достаточно прочной нити.

В то же время, необходимо  избегать тугого завязывания узлов или сильного стягивания краев раны. В противном случае, принимая во внимание факт посттравматического отека тканей, это опасно возможными осложнениями. Если нитки не эластичны, то сопоставляемые ткани от этого отека (например, кожа) все-таки немного прорежутся. На местах проколов образуются маленькие раны, которые могут инфицироваться. Вместе с тем, насильственное сближения краев сопровождается нарушением кровообращения, некрозом.

 

 

 

 

5.3. Техника наложения хирургических швов

Для наложения хирургического шва понадобятся иглодержатель, пинцет, хирургическая игла и нитка.

Иглодержатель фиксируют правой кистью, как ножницы. Указательный палец находится на поверхности бранш, что позволяет осуществлять точные, контролируемые движения (рис. 5). Игла фиксируется вблизи кончика бранш иглодержателя (на границе дистальной и средней трети рабочих концов). Крайне дистальное расположение иглы в иглодержателе ненадежное – игла может выскальзывать при прошивании плотных тканей. Нежелательно размещать ее и вблизи замка иглодержателя. В этом случае из-за чрезмерной силы, прикладываемой коротким рычагом бранши, игла может выводиться из строя (рис. 6).

Острие иглы обращают в сторону раны, ушко вместе с заряженной в иглу ниткой – кверху (нитка должна свисать свободно), причем продетый ее участок должен составлять приблизительно треть всей длины. Длина нитки зависит от характеристики предполагаемого шва. Для непрерывных швов нужно взять длинную нить, а для отдельных узловых – длина нити должна соответствовать способу завязывания узла.

 

 

Рис. 5 Способ удерживания иглодержателя	Рис. 6 Фиксация иглодержателем иглы.	Рис. 7 Расположение иглы	Рис. 8 Положение кисти при уколе

 

 

Пинцет, которым фиксируют прошиваемую ткань, удерживают в левой руке. Для адекватной фиксации ткань следует захватывать максимально ближе к точке укола иглы. Это облегчает прокол и ее продвижение. Чем плотнее ткани, тем ближе следует располагать бранши пинцета к точке укола.

Иглу вкалывают строго перпендикулярно к плоскости прошиваемой ткани (рис. 7). При уколе и, особенно, при выведении иглы рука должна находиться в положении пронации (рис. 8).

Необходимо правильно формировать траекторию движения иглы. После укола иглу ведут через ткани, заставляя ее двигаться по окружности адекватной ее кривизне. В идеале игла должна проходить через оба края раны строго симметрично, захватывая при этом в шов одинаковое количество тканей. Однако не всегда следует стремиться к одномоментному проведению иглы через оба края. Двухмоментное проведение с выходом в глубине раны позволяет более правильно сформировать стежок шва. Особенно это касается глубоких ран.

Если в момент прошивания концом иглы рычагообразно приподнимать ткани, нанизывая большие массивы, то игла, как правило, ломается.

Выкалывать иглу надо в непосредственной близости к браншам пинцета. Как только на поверхности ткани появится кончик иглы, его захватывают иглодержателем. При этом кисть должна находиться в положении пронации, что обеспечит достаточную амплитуду последующих движений при выведении иглы. В противном случае (т.е. когда кисть находится в положении супинации), объем движений будет ограничен, что провоцирует нежелательное вовлечение предплечья и плеча.

Иглу из тканей следует выводить круговым движением кисти (супинация) по траектории, соответствующей кривизне иглы. При несоблюдении этого правила игла выводится с трудом, повреждая ткани.

При сшивании мягких тканей манипуляции следует проводить осторожно, избегая резкого, насильственного проталкивания иглы. Ткани следует нанизывать на кончик иглы аккуратно, используя для этой цели пинцет (рис. 9).

Необходимо прошивать «на себя», т.е. иглу вкалывать в дальний от хирурга край раны, а выкалывать — в ближний.

Вместе с тем нужно помнить, что если один из двух краев раны мобильный, а второй фиксированный, то прошивать, прежде всего, следует мобильный. Если предусматривается прошивание краев, имеющих разную толщину, шить начинают с более тонкого.

Следует следить за тем, чтобы расстояние от краев раны, соответственно, к месту укола и к месту выкалывания, было одинаковым. При соединении тканей узловыми швами ассистент удерживает свободный конец нити на протяжении всей манипуляции и захватывает ее другой конец, как только он выйдет из ушка иглы. В процессе наложения непрерывного шва он постоянно удерживает конец нити в натяжении, тем самым, фиксируя соединение прошитых тканей.

Рис. 9 Кооптация краев раны	Рис. 10 Правильное расположение узлов кожных швов

 

 

 

Для правильного наложения узлового шва узлы располагают сбоку от раны, а не над ней (рис. 10).

Если края раны имеют одинаковую толщину, то не имеет значения, на какой из сторон они размещаются. Но, все же, узлы желательно располагать поочередно на разных сторонах раны. Раньше этого правила придерживались как для глубоких (погружных), так и для поверхностных (съемных) швов. Сегодня этому не придают особого значения.

Для соединения же тканей с разными по мобильности краями раны, узлы должны располагаться на менее подвижном крае.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.4. Остеосинтез

Остеосинтез — (др.-греч. ὀστέον — кость; σύνθεσις — сочленение, соединение) хирургическая репозиция костных отломков при помощи различных фиксирующих конструкций, обеспечивающих длительное устранение их подвижности. Цель остеосинтеза — обеспечение стабильной фиксации отломков в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента, стабилизация зоны перелома до полного сращения. Метод является одним из основных при лечении нестабильных переломов длинных трубчатых костей, а, часто, единственно возможным при внутрисуставных переломах с нарушением целостности суставной поверхности. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, винты, спицы и т.д., изготавливаемые из материалов, обладающих биологической, химической и физической инертностью.

Классификация методов остеосинтеза

1. По времени постановки:

1. первичные

2. отсроченные

2. По способу введения фиксаторов:

1. наружный чрескожный компрессионно-дистракционный

1. погружной:

2. накостный

3. внутрикостный

4. чрескостный

Отдельно различают новый метод — ультразвуковой остеосинтез

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез выполняется при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов (Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича и др.). Этот метод дает возможность не обнажать зону перелома, возможность ходить с полной нагрузкой на нижнюю конечность, без риска смещения отломков, также не нужна гипсовая иммобилизация. Используются фиксаторы в виде металлических спиц или гвоздей, проведенных через отломки костей перпендикулярно к их оси.

Погружной остеосинтез

Погружной остеосинтез — это оперативное введение фиксатора кости непосредственно в зону перелома. В зависимости от расположения фиксатора по отношению к кости данный метод бывает внутрикостным (интрамедуллярным), накостным и чрескостным. Для внутрикостного остеосинтеза используют различные виды стержней (гвозди, штифты), для накостного — различные пластинки с винтами, шурупами, для чрескостного — винты, спицы. Нередко возможно сочетание этих видов остеосинтеза.

Внутрикостный остеосинтез

Внутрикостный остеосинтез может быть закрытым и открытым. При закрытом после сопоставления отломков по проводнику через небольшой разрез вдали от места перелома вводят под рентген-контролем фиксатор. При открытом зону перелома обнажают, отломки репонируют и в костный канал сломанной кости вводят фиксатор.

Накостный остеосинтез

Накостный остеосинтез производят с помощью фиксаторов-пластин различной толщины и формы, соединяемые с костью при помощи шурупов и винтов. Иногда при накостном остеосинтезе в качестве фиксаторов возможно применение металлической проволоки, лент, колец и полуколец, крайне редко — мягкий шовный материал (лавсан, шелк).

Чрескостный остеосинтез

При чрескостном остеосинтезе фиксаторы проводятся в поперечном или косопоперечном направлении через стенки костной трубки в зоне перелома.

Показания

Абсолютные показания:

• переломы, не срастающиеся без оперативного вмешательства;

• переломы, при которых есть риск повреждения костными отломками кожи, мышц, сосудов, нервов и т.д.;

• неправильно сросшиеся переломы;

Относительные показания:

• медленносрастающиеся переломы;

• вторичное смещение отломков;

• невозможность закрытой репозиции отломков;

• коррекция плоскостопия;

• вальгусная деформация;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.5. Склеивание  тканей 

Рядом с вышеописанными способами соединения тканей, связанными с повторным их травмированием в процессе наложения шва, существуют бескровные способы без применения шовного материала: соединение краев раны лейкопластырем, склеивание тканей, ультразвуковая сварка. При бескровном соединении исключается сжатие тканей швами, нарушение кровообращения, иннервации и обеспечивается высокая герметичность соединения.

Для соединения краев раны в хирургической практике применяют тканевые клеи. Большинство из них является цианоакриловыми полимерами, которые полимеризуются за 10-30 сек. пребывания в среде раны. Для склеивания  мягких тканей  применяются  цианоакриловые  клеевые композиции: цианоакрил СО-4, СО-9, СО-100, МК-6, гистоакрил-N-блау и др..Цианоакриловые полимеры самостоятельно стерилизуются в ране в течение 2-60 сек. Ткань, которая заживляется, не может проникнуть через полимер и вынужденна разрастаться вокруг, поэтому необходимо осторожно применять эти клеи. В последующем в результате биодеструкции клей рассасывается и постепенно замещается соединительной тканью.