Расчет дозы лекарственного средства при хронической почечной недостаточности

   Чаще всего причинами хронической почечной недостаточности бывают хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет и врожденные аномалии развития почек.

В основе развития хронической почечной недостаточности всегда лежит постепенная гибель основной рабочей единицы почки – нефрона. Оставшиеся нефроны почек вынуждены работать с повышенной нагрузкой. Нефроны, работающие с повышенной нагрузкой в свою очередь так же более подвержены изменениям и гибели. Несмотря на то, что компенсаторные возможности почек высокие (даже оставшиеся 10% нефронов способны поддерживать водно-электролитный баланс в организме), уже на ранних стадиях хронической почечной недостаточности возникают нарушения электролитного состава крови, ацидозу (закислению), нарушается обмен белка в организме, задерживаются продукты обмена: мочевина, креатинин, мочевая кислота. На сегодняшний день выявлено более 200 веществ, обмен которых в организме нарушается при почечной недостаточности.

Принято  выделять четыре стадии хронической почечной недостаточности

1. Латентная стадия.

В этой стадии возникает утомляемость при физической нагрузке, слабость, сухость во рту. При биохимическом исследовании крови выявляют небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче.

2. Компенсированная стадия.

 Симптомы те же, но возникают они чаще. Сопровождается это увеличением выделения мочи в сутки. Обнаруживаются изменения в биохимических показателях крови и в анализах мочи.

3. Интермиттирующая стадия.

Работа почек еще сильнее уменьшается. Возникает стойкое повышение в крови продуктов азотистого обмена (обмена белка) – повышение уровня мочевины, креатинина. У больного возникает общая слабость, быстрая утомляемость, жажда, сухость во рту, аппетит резко снижается. Кожа приобретает желтоватый оттенок, становится сухой. В эту стадию могут быть выражены периоды улучшения и ухудшения в состоянии пациента.

4. Терминальная (конечная) стадия.

 Фильтрационная способность  почек падает до минимума. Больное животное может чувствовать себя удовлетворительно на протяжении нескольких лет, но в эту стадию в крови постоянно повышено количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови. Все это вызывает уремическую интоксикацию или уремию (уремия – моча в крови). Количество выделяемой мочи в сутки уменьшается до полного ее отсутствия. Поражаются другие органы. Возникает дистрофия сердечной мышцы, перикардит, недостаточность кровообращения, отек легких. Нарушения со стороны нервной системы проявляются симптомами энцефалопатии (нарушение сна, памяти, настроения, возникновением депрессивных состояний). Нарушается выработка гормонов, возникают изменения в свертывающей системе крови, нарушается иммунитет. Все эти изменения носят необратимый характер. Азотистые продукты обмена выделяются с потом, и от больного животного пахнет мочой.

Клинически хроническая почечная недостаточность у кошек (как и собак) определяется по следующим симптомам:

• рвота
• диарея
• частое мочеиспускание, повышенная жажда (обычно бывают первыми признаками заболевания почек, но их очень часто длительно не замечают)
• снижение аппетита
• потеря веса
• мышечная слабость
• тремор (дрожание мышц)
• гипертензия
• стоматит [7]

Если рассматривать заболевание с точки зрения анализов, то по клиническому анализу определяется анемия, а по биохимическому анализу крови выявляется повышение уровня мочевины и креатинина.

Однако следует учитывать, что некоторые результаты анализов могут сопутствовать и другим заболеваниям и процессам в организме животного.

Таким образом, животного с данным диагнозом необходимо подвергнуть полному обследованию. Например, хроническая почечная недостаточность у котов должна быть подтверждена по развернутому анализу крови, анализу мочи, а так же по ультразвуковому исследованию и рентгену.

Диагноз хронической почечной недостаточности ставится, если продолжительность болезни протекает длительное время, в крови и моче присутствуют характерные изменения. Обязательно пытаются выяснить причину, которая привела к возникновению хронической почечной недостаточности.

Лечение хронической почечной недостаточности. В первую очередь необходимо лечение основного заболевания, которое привело к почечной недостаточности.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности направлено на замедление ее прогрессирования. Назначается диета, медикаментозное лечение. Больное животное должено избегать повышенных физических нагрузок. Своевременно отдыхать. Необходимо придерживаться диеты с уменьшенным употреблением белка. Из медикаментозных препаратов используются анаболические стероиды (ретаболил, нерабол), леспенефрил.

В терминальной стадии хронической почечной недостаточности консервативные методы не дают положительного результата, и для удаления из крови больного накопившихся продуктов обмена используется гемодиализ. Кровь забирается из одного из поверхностных сосудов верхней или нижней конечности, пропускается через специальную систему, в которой кровь через искусственную мембрану контактирует с диализурующим раствором. Благодаря разнице концентраций в этом растворе и крови, вещества из крови больного переходят в этот раствор. Очищенная кровь возвращается в другой сосуд на конечности больного животного. В неделю проводится 3 сеанса диализа. Длится один сеанс 4-5 часов. [5]

3. Коррекция дозы лекарственных средств при почечной     недостаточности

Индекс fu - фракция ЛС, выводимая почками в неизменённом виде; fu=1, если почки выводят препарат полностью; fu=0, если почки не выводят препарат. Для коррекции дозы ЛС при ПН необходимо:

•  проверить значение fu препарата или его активного метаболита, выводимого через почки в неизменённом виде;

•  рассчитать Cl креатинина (Cr) по формуле Коккрофта-Голта с учётом массы, возраста и пола животного:

У самок показатель Cl креатинина умножают на 0,85, так как мышечная масса меньше. Необходимо вычислить массу тела в норме, если животное страдает ожирением. При расчёте в единицах мл/мин нужно 50 000 заменить на 815. [1]

В норме Cl креатинина Cr >1,5 мл/с; если Cr <0,06 ммоль/л, то необходимо подставить Cr=0,06. У старых животных почечный клиренс более медленный. Следовательно, клиренс препаратов с высоким индексом fu уменьшается с возрастом. В формуле учитывают, что старые животные могут иметь маленький показатель клиренса креатинина при нормальном уровне креатинина в сыворотке.[3]

Таблица 1. Препараты, требующие коррекции дозы при ХПН

* - метаболит с высоким fu.

 

Для препаратов, выводящихся через почки в неизмененном виде, следует использовать формулу, где fu близко к 1:

При этом уменьшение дозы, принимаемой в единицу времени, обозначают DR (dose-rate).[8]

При условии, что препарат выводится не только через почки в неизмененном виде, необходимо корректировать дозу только той части препарата, которая выводится в неизмененном виде ( fu). Общая формула, в которой учитывается fu, метаболизируемая фракция (1 - fu) и уровень функционирования почек, т.е. для 0,5 < fu <1:

Это особенно важно для препаратов с низким терапевтическим индексом. При тяжёлой почечной недостаточноости не рекомендуют антимикробные препараты, которые преимущественно выводят почки. Если всё же их используют, то перед введением каждой дозы нужно определить уровень препарата в крови. Антимикробную терапию при быстром нарастании почечной недостаточности, тяжёлой уремии, диализе нельзя корректировать по уровню креатинина, а также необходимо следить за концентрацией антибиотика в крови.[4] Антимикробные препараты, выводимые почками и печенью при лёгкой и умеренной почечной недостаточности (уровень креатинина сыворотки ниже 3 мг%), назначают в обычных дозах. При умеренной и тяжёлой почечной недостаточности увеличивают интервалы между введениями. При тяжёлой почечной недостаточности противопоказан нитрофурантоин и все тетрациклины (кроме, доксициклина); не рекомендуют сульфаниламиды и аминосалициловую кислоту. В качестве профилактики острой почечной недостаточности неэффективны и даже вредны петлевые диуретики, агонисты дофаминовых рецепторов, натрийуретические пептиды, антагонисты аденозина (теофиллин), а также антагонисты кальция. [2]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

Самым постоянным возрастным изменением фармакокинетики является снижение элиминации лекарств через почки. Страдает как клубочковая, так и канальцевая фильтрация. Скорость клубочковой фильтрации, измеряемая клиренсом креатинина, может снижаться у старых животных на 35–50 %. Причиной этого являются следующие возрастные изменения почек: атрофия преимущественно кортикального слоя; уменьшение количества активных клубочков; гистологические изменения клубочков и базальной мембраны канальцев. С возрастом развивается артериолонефросклероз почечных артерий, приводящий к ежегодному уменьшению функции в среднем на 1 % после 8-10 лет.

Таким образом, старых животных следует относить к больным с легкой степенью почечной недостаточности. При этом уровень креатинина в сыворотке не повышается, так как его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы. Отмечено, что параллельно снижению скорости клубочковой фильтрации происходит частичное падение канальцевой секреции и реабсорбции. Снижение почечной функции приводит к повышению концентрации препаратов, экскретирующихся в неизменном виде, и активных или токсических метаболитов, что повышает риск кумуляции лекарственных средств, передозировки и побочных эффектов. К числу лекарственных средств, требующих коррекции доз у пожилых лиц, относятся препараты с узкой широтой терапевтического действия: сердечные гликозиды (строфантин, коргликон, дигоксин), аминогликозидные антибиотики, а также цефалоспорины, противодиабетические, антиаритмические, урикозурические средства, нестероидные противовоспалительные препараты.[8]

Для выбора дозы и режима дозирования лекарств, которые выделяются через почки, необходимо тщательно следить за клиренсом креатинина и плазменным клиренсом. Обычно при применении лекарств, выделяющихся через почки, у старых животных пропорциональное снижение клиренса креатинина и плазменного клиренса.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованных источников

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. - М.: Универсум Паблишинг, 1997. - С. 33.
2. Бегг Э.. Клиническая фармакология. - М.: Бином, 2004. - С. 36-41.
3. Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико-фармакологические аспекты. - М.: Рефафарм, 2004.
4. Кукес В.Г., Арзамасцев А.П., Колесников С.И. и др. Фармакокинетическое взаимодействие лекарственных средств на уровне системы биотрансформации и транспортёров: Руководство для практикующих врачей. - М., 2007.
5. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа // Под ред. Е.Б. Мазо. - М.:
6. Хроническая почечная недостаточность (электронный ресурс): http://urology.eurodoctor.ru/chronic_rena_linsufficiency/
7.  Мочевыделительная система (электронный ресурс): http://www.vetmd.ru/anatomy/urinary.html
8. Особенности фармакокинетики лекарственных средств при заболевании почек (электронный ресурс): http://vmede.org/sait/?page=11&id=Farmakologija_klin_farm_kykes_2009&menu=Farmakologija_klin_farm_kykes_2009