Договор медицинского страхования в Кыгызской Республике

2. Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) – один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется как правило в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах. 

В Ст. ч.1 928.  ГК КР указано, что Законом может быть установлена обязанность страховать:¹         жизнь, здоровье или имущество определенных в законе лиц на случай причинения вреда их жизни, здоровью или имуществу;    риск гражданской ответственности, которая может наступить вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц. Законом могут быть установлены и иные виды обязательного страхования, однако, на гражданина не может быть возложена обязанность страховать.             Осуществление обязательного страхования предусмотрено Ст. 929. ГК КР

1. Обязательное страхование  осуществляется путем заключения  договора страхования лицом, на  которое возложена обязанность  такого страхования (страхователем), со страховщиком.        2. Обязательное страхование осуществляется за счет страхователя, за исключением обязательного страхования пассажиров, которое в установленных законом случаях может осуществляться за их счет.  3. Объекты, подлежащие обязательному страхованию, риски, от которых они должны быть застрахованы, круг лиц, обязанных выступать в качестве страхователей, минимальные размеры страховых сумм и другие основные условия обязательного страхования определяются законом. свою жизнь или здоровье.         Развитие ОМС осуществлялось в рамках реформы здравоохранения, отрабатывались новые для республики прогрессивные методы финансирования учреждений здравоохранения.     В 1999 – 2000 годах с увеличением доли средств ОМС, более широким охватом населения и учреждений здравоохранения системой ОМС, стало ощущаться противоречие стимулов, заложенных в оплате медицинских услуг по ОМС (по конечному результату) и на основе постатейного бюджетного финансирования (в зависимости от мощности и штатов), используемое в прежней системе здравоохранения. Назрела необходимость перехода к единым правилам оплаты за медицинские услуги.     В связи с продолжающимся ухудшением финансирования сектора здравоохранения, из-за сокращения государственных расходов на здравоохранение не только в структуре ВВП, но и в структуре общих государственных расходов, а также не достаточное финансирование льгот для населения в области здравоохранения, с 2001 года была разработана и введена Программа государственных гарантий. Программа государственных гарантий является государственным социальным стандартом в области здравоохранения, определяющим объем медицинской помощи, оказываемой населению бесплатно или на льготных условиях за счет средств бюджета и ОМС. Параллельно с введением Программы государственных гарантий введена сооплата населением за некоторые виды медицинской помощи, призванная заменить неофициальные поборы и платежи, захлестнувшие здравоохранение.          Ежегодно под эту программу выделяется практически 60% всех расходов здравоохранения. Значительное увеличение бюджета здравоохранения в последние годы позволило расширить объемы и виды медицинской и профилактической помощи, предоставляемых населению бесплатно по Программе государственных гарантий. Так, с 2006 года согласно Программы государственных гарантий медицинская помощь детям в возрасте до 5 лет, женщинам в периоды беременности, родов и послеродовом периоде, пенсионерам в возрасте 75 лет и старше предоставляется бесплатно. С 2008 года бесплатно предоставляется медицинская помощь пенсионерам в возрасте 70 лет и старше. Для остальных пенсионеров сооплата при лечении в стационаре снижена до минимальных размеров (200 – 260 сомов). Отмены и снижения сооплаты ежегодно компенсируются из средств республиканского бюджета. На компенсацию отмены сооплаты за счет республиканского бюджета в 2006 – 2009 годы направлено 594,7млн. сомов. ²      В системе здравоохранения республики для введения рыночных механизмов разделены функции: поставщиков медицинских услуг и плательщика – покупателя медицинских услуг. В то же время Фонд ОМС находился при Министерстве здравоохранения, тем самым получалось, что система здравоохранения сама оказывала медицинскую помощь, сама оценивала результаты и оплачивала их. Что было неправильно, качество медицинских услуг должен оценивать независимый от Минздрава орган, в данном случае Фонд ОМС, который и должен производить оплату. Минздрав должен выступать в роли поставщика медицинских услуг, являясь учредителем всех организаций здравоохранения.     

С введением системы Единого  плательщика в финансировании здравоохранения, за Фондом ОМС законодательно закреплены функции Единого плательщика, что  позволило создать новую финансовую и организационную структуру  в кыргызской системе здравоохранения, которая способствует более эффективному и более справедливому использованию  средств. Аккумулируя бюджетные  средства здравоохранения на национальном уровне, достигнуто равномерное и  справедливое распределение средств  между учреждениями здравоохранения  независимо от экономического состояния  района или города. Реформа сектора  здравоохранения неразрывно связана  с изменением принципов финансирования учреждений здравоохранения, переходом  от финансирования структуры к финансированию результатов деятельности. Одной  из основных ее целей является переориентация сектора на усиление роли экономически эффективного первичного звена здравоохранения  и оптимизацию расходов больничной службы. С первых дней образования  Фонд ОМС проводит политику усиления первичного звена здравоохранения  путем приоритезации ее финансирования. За счет аккумуляции средств здравоохранения  на национальном уровне с 2006 года, Фонду  ОМС удалось не только выровнять  нормативы финансирования первичного уровня по всем регионам, но также и  увеличить общий объем финансирования. Если в 2006 году на первичное здравоохранение  направлялось менее 23% всех средств, то в 2009 году – уже около 40 %. Аккумулирование  средств здравоохранения на республиканском  уровне позволило также повысить справедливость в распределении  средств между регионами и  направить на выравнивание финансирования регионов в 2006-2008 годы 146,1 млн.сомов, что  было невозможным при финансировании здравоохранения из средств местных  бюджетов.            Одной из главных задач Фонда ОМС является контроль качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями, осуществляемый путем проведения на постоянной основе экспертизы качества услуг, а также изучением удовлетворенности пациентов полученными услугами, которое проводится путем анкетирования пациентов, а также при получении предложений и жалоб пациентов, поступающих по «телефонам доверия», работающим в Фонде ОМС и его территориальных управлениях. Фондом ОМС ежегодно проводится экспертиза качества более 60,0 тыс. случаев предоставления медицинской помощи на стационарном и амбулаторном уровнях.    Проводимый на постоянной основе контроль качества медицинской помощи привел к определенным результатам. Так, по результатам мониторинга, уровень соблюдения стандартов в наблюдении за детьми первого года жизни составил 80,5%, детей получивших до одного года полный вакцинальный комплекс 94,6%. На довольно высоком уровне осуществляется профилактика развития внутриутробной патологии. Уровень назначения препаратов йодида калия беременным женщинам составляет в среднем 86%, препаратов железа при железодефицитной анемии - 93,2%.

1.3.Добровольное  медицинское страхование

В Ст. 32. Закона КР «О медицинском страховании граждан Кыргызской Республики» раскрывается  понятие добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование - форма социальной защиты граждан в Кыргызской Республике, основанная на принципе добровольного участия граждан.³       Гражданам Кыргызской Республики предоставляется право заключать договоры по добровольному медицинскому страхованию.  Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.         

Организация добровольного  медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование граждан Кыргызской Республики осуществляют организации добровольного медицинского страхования. Организации добровольного медицинского страхования являются независимыми, самостоятельно хозяйствующими субъектами.     Средства фондов добровольного медицинского страхования предназначены для финансирования медицинских услуг в рамках договоров медицинского страхования и иных услуг по сохранению здоровья граждан. Возвратность средств, не использованных гражданами при добровольном медицинском страховании, определяется по соглашению сторон.  Организация добровольного медицинского страхования осуществляет контроль за поступлением взносов добровольного медицинского страхования от страхователей, организует контроль за качеством оказания медицинских и иных услуг в рамках договорных отношений с поставщиками.  Организация добровольного медицинского страхования имеет право. Организация добровольного медицинского страхования имеет право заниматься добровольным медицинским страхованием после получения соответствующей лицензии в порядке, установленном Законом Кыргызской Республики "О лицензировании".       Программы добровольного медицинского страхования разрабатываются организациями добровольного медицинского страхования и должны предусматривать оказание медицинских, профилактических и иных услуг, направленных на сохранение и укрепление здоровья.  Тарифы на медицинские и профилактические услуги по добровольному медицинскому страхованию.  Тарифы на медицинские и профилактические услуги по добровольному медицинскому страхованию устанавливаются по соглашению между страховщиком и поставщиком медицинских услуг.  Размер взноса добровольного медицинского страхования, а также порядок уплаты взносов определяются условиями договора между страхователем и организацией добровольного медицинского страхования. Средства фонда добровольного медицинского страхования Средства, выплачиваемые в качестве страховых взносов добровольного медицинского страхования, образуют страховой фонд добровольного медицинского страхования. Распорядителем этого фонда является организация добровольного медицинского страхования.     Рассмотрим ответственность сторон при добровольном медицинском страховании:           Ответственность сторон в системе добровольного медицинского страхования определяется условиями договоров и законодательством Кыргызской Республики.

Глава 2. Состояние  и перспективы развития добровольного  и обязательного видов медицинского страхования

2.1. Состояние развития  добровольного и обязательного  видов медицинского страхования  в Кыргызской Республике

В целях повышения эффективности  использования имеющихся ресурсов, переориентации здравоохранения на первичный уровень, пристальное  внимание уделяется качеству предоставления услуг по ряду заболеваний, поддающихся  лечению на первичном уровне. Так, одним из ярких примеров, давших положительные результаты внедрения  в клиническую практику стандартных  схем лечения и мониторинга качества ведения больных, является устойчивое сокращение оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни желудка  и 12-ти перстной кишки. Количество оперативных  вмешательств в 2008 году в сравнении  с 2004г. сократилось на 43,3%. Снижается  уровень госпитализации больных  бронхиальной астмой с 44,2 % в 2006 году до 40,8% в 2008 году (от общего количества зарегистрированных больных с данным заболеванием). Отличительной особенностью Фонда ОМС является то, что Фонд не просто оплачивает медицинские услуги на основании заключенных договоров, а проводит мониторинг качества предоставляемых услуг, анализирует эффективность использования ресурсов в общем контексте реформы здравоохранения республики.        С целью повышения возможности оказания медицинских услуг на первичном уровне, улучшения экономической доступности к лекарственным средствам застрахованных граждан с 2000 года на всей территории республики поэтапно введена Дополнительная программа лекарственного обеспечения застрахованных граждан на первичном уровне. К 2003 году Дополнительная программа ОМС была поэтапно внедрена на всей территории республики. Застрахованные граждане приобретают лекарственные средства по рецептам врачей и оплачивают только часть стоимости лекарственных средств, остальную часть аптечным учреждениям возмещает Фонд ОМС. Уровень возмещения стоимости лекарственных средств, в среднем составляет 50%. Ежегодно на реализацию данной программы направляется 75 млн. сомов. Кроме того, ежегодно на обеспечение лиц, страдающих социально значимыми заболеваниями, в рамках Программы государственных гарантий направляется 25,0 млн. сомов. Введение данной программы позволило не только акцентировать усилия врачей на лечение больных на амбулаторном уровне, но также является хорошим примером активного партнерства государственного и частного секторов на договорной основе. Широкое вовлечение частных поставщиков позволило расширить аптечную сеть, участвующую в реализации программы на договорной основе.    Дополнительная программа ОМС способствовала развитию аптечной сети в сельских районах. Так, например, за последние 5 лет число фармацевтических поставщиков, участвующих в реализации Дополнительной программы ОМС, увеличилось со 167 (634 аптек и аптечных пунктов на 1.01.2005г.) до 222 (840 аптек и аптечных пунктов на 1.07.2009г.). При этом число населенных пунктов (сел), где нет аптек, сократилось со 167 до 90.⁴         Одной из приоритетных задач Фонда ОМС является защита прав граждан Кыргызской Республики в области охраны здоровья. В целях улучшения доступности и качества оказания медико-санитарной помощи населению и усиления создания действенных механизмов защиты прав пациентов Фондом ОМС на постоянной основе проводится работа с обращениями и жалобами граждан.       Работа с населением основана на формировании новых подходов – переходе от пассивной передачи информации и знаний к партнерским взаимоотношениям, определении приоритетов, ориентированных на решение проблем как общества в целом, так и отдельных сообществ, групп населения, каждого человека. В своей деятельности Фонд ОМС руководствуется принципами уважения и защиты прав пациентов, отзывчивости, ориентации на потребности и нужды населения. Признание отзывчивости в качестве цели системы здравоохранения формирует понимание того, что эта система обязана служить людям, и подразумевает уважение достоинства человека. В целях сокращения бюрократических процедур, обеспечения прозрачности, повышения информированности, защиты прав пациентов в Фонде ОМС и его территориальных управлениях работают «телефоны доверия». Работа «телефона доверия» включает в себя рассмотрение и анализ обращений граждан, жалоб пациентов на качество оказания медицинской и лекарственной помощи, разбор рассматриваемого случая с медицинскими работниками, принимавшими участие в лечении больного, условий их предоставления, выявление причин, приведших к нарушению прав пациента. Жалобы от населения рассматриваются объективно, уделяется особое внимание нуждам участников ВОВ, ветеранов труда, пенсионеров, малообеспеченных слоев населения, исключая волокиту и бюрократизм, не допуская повторного обращения.        Для увеличения участия пациентов в лечении проводится информационно-образовательная работа с населением по вопросам прав пациентов при получении медицинских услуг путем проведения встреч, круглых столов с НПО, пенсионерами, распространения среди населения, НПО буклетов, брошюр, организаций стендов в организациях здравоохранения по программам ОМС и ПГГ и активным сотрудничеством со СМИ.            В соответствии с Законом Кыргызской Республики «О структуре Правительства Кыргызской Республики» от 22.10.2009г. №283, а также руководствуясь статьями 7, 42, 47 Конституции Кыргызской Республики Фонд ОМС при Министерстве здравоохранения преобразован в Фонд ОМС при Правительстве Кыргызской Республики.      

Эта мера позволит повысить эффективность использования средств  государственного бюджета, направляемых на финансирование Программы государственных  гарантий, переведя их в категорию  средств государственной формы  социальной защиты, направленной на обеспечение  прав граждан Кыргызской Республики в области охраны здоровья, основанной на страховых принципах финансирования, как базовое государственное  медицинское страхование.      Также это позволит включить в реализацию Программы государственных гарантий частные организации здравоохранения, что расширит конкуренцию среди поставщиков медицинских услуг и создаст возможности выбора для пациента. Кроме того, привлечение частных поставщиков к реализации Программы государственных гарантий должно привести к снижению финансовой нагрузки на государственную систему здравоохранения.           За 9 мес. 2012 года в Фонд ОМС и его территориальные управления поступило –1832 (за 2011 г -1200) обращений граждан, из них устных –1549 (2011г - 897 ), письменно –21 (2011 г -32 ), посещений в общественной приемной – 215 (2011г - 271), жалоб – 167 (2011г - 129). Таким образом, отмечается увеличение количества обращений по сравнению с предыдущим периодом.            По структуре обращения подразделяются:

• консультативные вопросы  – 800;

 • жалобы – 167;

 • просьбы – 460;

 • предложения –  4.          Из всех поступивших обращений 167 (9%) жалоб. По результатам служебных расследований по фактам жалоб населения обоснованными были признаны - 62 случая.          В структуре жалоб большую долю составляют обращения на необоснованное взимание денежных средств - 60, ненадлежащее качество медицинских услуг -35 , на нарушение этики -33, лекарственное обеспечение -127.             По каждому случаю руководителями организаций здравоохранения применяются меры взыскания к медицинскому персоналу, а именно: объявлено замечаний -27, предупреждений -27, выговоров-19, возврат денег - 25, применены финансовые санкции в 3 случаях, уволены – 2, рассмотрены в комитетах по этике - 19 случаев. Анонимные жалобы доводятся до сведения руководства соответствующих организаций здравоохранения.   При всех обращениях граждан оказывается консультативная помощь по вопросам оказания медицинской помощи, оказывается помощь в обеспечении лекарственными препаратами и т.д.     Для повышения информированности населения об их правах при получении медицинской помощи по Программе Государственных гарантий, Дополнительной программе лекарственного обеспечения, выявлению и решению проблем, существующих в системе предоставления медицинских услуг, Фондом ОМС и его территориальными управлениями систематически организовываются и проводятся встречи с общественностью. Так, за период январь-сентябрь 2012 года были организованы и проведены 2477 встреч с населением.          Организованы и проведены семинары «О правах граждан в области охраны здоровья», в частности по вопросам предоставления медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, льготного лекарственного обеспечения по Дополнительной программе ОМС застрахованных граждан на амбулаторном уровне, о работе «телефонов доверия» среди медицинских работников республики, Министерства обороны, Государственной службы по контролю наркотиков, Министерства внутренних дел, Пограничной службы, Министерства чрезвычайных ситуаций и беженцами. Фондом ОМС и его территориальными управлениями с медицинскими работниками – 494 .       В рамках встреч с неправительнвенными организацими обсуждются вопросы и темы по охране здоровья, реализации прав граждан в области охраны здоровья, вопросы по улучшению качества медицинского обслуживания, реализации программ по здравоохранению и т.д. За истекший период организованны 29 встреч с рядом неправительственных организаций. Кроме того продолжается освещение в СМИ вопросов здравоохранения, обеспечиваются регулярные публикации материалов в периодических изданиях, ведение социальных рубрик вопросов и ответов по защите прав пациентов, участие в теле- и радиопередачах. За 9 мес 2012 года было выступлений по республиканскому и местному телевидению – 32 , по радио – 140, в прессе – 533.         При технической и финансовой поддержке ПРООН подготовлен социальный ролик-реклама “Льготное лекарственное обеспечение по Дополнительной программе ОМС”, изготовлено 17 тысяч красочных плакатов с информацией о предоставляемых медицинских услугах и льготах по Программе государственных гарантий, 6 тысяч Памяток для гражданина Кыргызской Республики. Социальный ролик в течение 1 месяца транслировался на канале ОТРК.        На сайте Фонда ОМС размещена информация о работе телефона доверия, график приема руководителей Фонда ОМС в общественной приемной, сайт постоянно обновляется и дополняется новыми материалами.