Анализ современных гемостатических средств

 

В нашей стране отсутствует производство клея на основе фибрина, хотя в хирургической практике существует опыт использования зарубежных препаратов. Проблема отсутствия массового производства биологических адгезивов решается путем создания простых методов получения концентрата фибриногена из малых доз плазмы самого больного или карантинизированной плазмы одного донора. Используют методы криопрецепитации, осаждения нейтральными солями, этанолом, полиэтиленгликолем. Затем к полученному концентрату добавляют необходимые компоненты (тромбин, соли кальция, апротинин) и получают полноценный фибриновый клей, лишенный недостатков своих коммерческих аналогов. Таким образом значительно снижается стоимость препарата, а также возникает возможность заготовки клея из аутоплазмы больного или карантинизированной плазмы одного донора, которые не несут риска инфицирования гематогенными инфекциями.

На сегодняшний день сформулированы основные показания к применению фибринового клея:

·         диффузно-капиллярные и паренхиматозные кровотечения

·         герметизация операционных швов

·         склеивание тканей при травматическом повреждении и операционных вмешательствах 

Уже накоплен достаточный экспериментальный и клинический опыт применения фибринового клея для следующих целей:

·         герметизация анастомозов пищеварительного тракта (позволяет сократить число швов без увеличения риска несостоятельности анастомоза, обеспечивают максимальный биологический герметизм уже через минуты после нанесения адгезива, имеются экспериментальные данные о надежности бесшовных клеевых анастомозов); особенно рекомендуется у больных с коагулопатией, при формировании анастомозов после гастрэктомии, резекции пищевода, передней резекции прямой кишки, резекции тонкой кишки на фоне перитонита (применение фибриновго клея позволяет значительно снизить риск несостоятельности анастомоза на фоне перитонита, особенно в сочетании с применением расфокусированного лазхерного луча, согласно данным В.В. Грубника)

·         гемо- и холестаз при ранениях и операциях на печени и селезенке (в том числе после резекции доли печени), остановка кровотечения из ложа желчного пузыря после холецистэктомии

·         герметизация билиобилиарных анастомозов (позволяет значительно сократить число швов и снизить риск развития стриктур)

·         герметизация ран легкого (как самостоятельный метод (в эксперименте), так и в сочетании со швами) и культи бронха

·         герметизация пористых сосудистых протезов

·         герметизация сосудистого шва

·         формирование микрососудистых анастомозов

·         реконструктивные операции на маточных трубах (соединение тканей сохранением проходимости маточных труб)

·         закрытие наружных свищей (пломбировка)

·         фиксация кожных лоскутов 

Фибриновый клей является многокомпонентным препаратом, который необходимо смешать перед применением.  При этом скорость образования фибриновый пленки будет зависеть от концентрации тромбина: при концентрации 500 МЕ/мл полимеризация занимает несколько секунд, а при концентрации 5 МЕ/мл – около минуты и дольше. Поэтому высокие концентрации тромбина рекомендуются для остановки кровотечения, в то время как низкие – для склеивания тканей, когда быстрая полимеризация нежелательна. При этом смешивание компонентов может осуществляется как до нанесения адгезива на ткани, так и непосредственно в тканях. При смешивании на тканях рекомендуется следующая последовательность аппликации: для склеивания поверхностей: фибриноген-тромбин-фибриноген, для герметизации швов: фибриноген-тромбин-фибриноген-тромбин. Фибриновый клей можно наносить с помощью инъекционных игл, распылителей (в виде аэрозоля при открытых операциях) или катетеров (при эндоскопических манипуляциях). Используют одно- и двушприцевые аппликаторы. В двушприцевом аппликаторе в одном шприце содержится фибриноген и ингибитор фибринолиза, в другом — тромбин и ионы кальция. При этом используется специальный шприц ‘Duploject’ с двумя раздельными выходами или комбинация ‘Duploject’ с длинной  двухпросветной иглой, что позволяет осуществлять инъекции клея в ткани.

Инъекция клея обычно используется во время лечебной эндоскопии при ЖКК (метод фибриновой пломбировки), а также в виде интрапаренхиматозного введения препарата, при этом имеется ряд особенностей:

·         оно предпочтительнее при глубоких объемных повреждениях, особенно повреждениях печени с кровотечением из сосудов крупнее синусоидальных (при кровотечениях синусоидального характера эффективным оказывается аппликация клея или распыление под давлением).

·         при выполнении этой процедуры необходимо исключить любую (даже теоретическую) опасность эмболии легких;

·         фибрин укрепляется в ране за счет расширения полимера в прилежащих тканях;

·         за счет "просачивания" фибринового клея через паренхиму происходят "запечатывания" паренхиматозных участков, которые потенциально могут персистирующе кровоточить уже после остановки кровотечения из основных участков;

·         считается, что введение фибринового клея непосредственно в паренхиму вызывает "эффект массы", за счет которого происходит тампонада кровотечения из окружающих тканей.

Расход клея составляет порядка 2 мл на 8-10 см2 при аппликации или 2 мл на 25-100 см2 при орошении.

Морфологические особенности процесса заживления раны в присутствии фибринового клея изучены. Показано, что вначале наблюдается клеточная инфильтрация фибринного сгустка макрофагами, полиморфноядсрными нейтрофильными гранулоцитами. При этом видны околоклеточные участки фибринного распада и внутриклеточные фрагменты фибрина, подвергшиеся фагоцитозу.  Фибринные волокна образуют матрицу для врастания грануляционной ткани с большим числом фибробластов и сосудов. Через 3-4 сут прослеживается множество фибробластов с образованием волокон, которые образуют соединительную ткань фибринного свертка с последующим формированием рубца.Активность и стабильность нахождения клея в области раны определяется количеством используемого адгезива; фибринолитической активностью свертывающей системы "хозяина" в области раны; типом и количеством фибринолизного ингибитора, добавленного к клею или наложенному в область раны; фагоцитозом макрофагов и гранулоцитов.

Достоинства фибринового клея:

·         быстрый и надежный гемостаз

·         отсутствие повреждающего действия на ткани

·         стимуляция репаративных процессов и ускорение заживления ран

·         сокращение продолжительности операции

·         максимальная физиологичность и сохранение функциональных возможностей тканей

·         снижение риска стенозирования анастомозов (билиобилиарных, сосудистых) 

Основными описываемыми в литературе недостатками применения препаратов фибринового клея являются:

·         необходимость предварительного осушения тканей для достижения максимального гемостатического эффекта,

·         невысокая адгезионная способность (необходимость повторного нанесения, ненадежная фиксация пленки),

·         сложность применения (многокомпонентность, необходимость соблюдения времени полимеризации в зависимости от концентрации тромбина, возможность спонтанной полимеризации во флаконе с фибриногеном),

·         сложность изготовления (высокая стоимость: 1мл клея стоит порядка 100-150 евро),

·         возможность передачи гематогенных инфекций (прежде всего гепатита В, С и ВИЧ-инфекции),

·         возможность развития аллергических реакций на чужеродные белки, вплоть до анафилактического шока, появление в крови антитромбиновых антител, что нарушает собственные коагуляционный статус больных.

Учитывая, что в состав клея входят продукты, получаемые из донорской крови, в ряде стран (например, США)   имеются значительные ограничения по использованию его в клинической практике из-за опасности передачи ряда вирусных заболеваний.  Поэтому на сегодняшний день перспективным является применение фибриновых клеев полученных из аутоплазмы больного или карантинизированной плазмы одного донора. 

3. Тахокомб. Одним из самых надежных современных мультифункциональных средств для остановки кровотечения во время  хирургической операции является препарат «Тахокомб», который представляет собой готовую к применению стерильную коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны фибриногеном, тромбином, апротинином и рибофлавином, окрашивающим клеящую поверхность в желтый цвет. Эксклюзивность Тахокомба заключается в одновременном содержании на пластине фибриногена и тромбина (крайне активных веществ), что исключает многокомпонентность гемостатика, которая доставляет большие неудобства при работе с фибриновым клеем. 

1 см2 пластины ТАХОКОМБ толщиной 0,5 см содержит: Коллаген (из сухожилий лошади) 1,3 - 2,0 мг, покрытый: лиофилизированным фибриногеном человека 4,3 - 6,7 мг, тромбином (из крови быка) 1,5 - 2,5 МЕ, апротинином ( из легких быка) 0,0055 - 0,087 Ph.Eur.U. рибофлавином (для маркировки покрытой 7 - 26 мкг стороны). Пластина беловатого цвета, с желтым покрытием на одной стороне, который обозначает клейкую поверхность. 

При контакте с кровоточащей поверхностью или жидкостями организма факторы свертывания, содержащиеся в покрывающем слое, освобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к формированию фибринового сгустка, апротинин препятствует преждевременному фибринолизу сгустка плазмином, а коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов, усиливая гемостатический эффект. Происходит полимеризация фибрина,  коллаген образует водо- и воздухонепроницаемый слой, а пластина склеивается с раневой поверхностью (в это время в течение 3-5 минут она должна быть прочно прижата к ране сухим марлевым тупфером). Помимо физиологического эффекта гемостаза пластина обладает высокой адгезионной способностью, хорошо адаптируется как к ровным, так и бугристым раневым поверхностям, а механическая стабильность коллагена обеспечивает дополнительную защиту раневой поверхности. В организме компоненты пластины ТАХОКОМБ подвергаются ферментативному расщеплению в течение 3 - 6 недель.

Показания к применению: Тахокомб обычно показан в тех случаях, когда кровотечения, а также желчные, лимфатические, жидкостные и воздушные фистулы не могут контролироваться традиционными методами или когда ожидаемые результаты этих методов недостаточны.  Тахокомб применяется для достижения гемостаза и склеивания тканей, особенно при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах (например, печени, селезенке, поджелудочной железе, почках, легких, надпочечниках и щитовидной железе, лимфатических узлах).  Препарат также можно применять для остановки кровотечения при хирургических вмешательствах в области ЛОР-орагнов (уха, горла, носа), в гинекологии, урологии, в сосудистой и костной хирургии (например, при заборе костного мозга), в травматологии и т.д. Тахокомб также может быть использован в профилактических целях в случае лимфатических, желчных и жидкостных фистул. Тахокомб может использоваться для создания герметичности при хирургических вмешательствах на легких.

Способ применения: Тахокомб следует наносить на хирургические раневые поверхности в стерильных условиях. Перед наложением пластины Тахокомба раневая поверхность должна быть максимально вычищена (например, от крови, дезинфицирующих и других жидкостей). Кроме того, рекомендуется очистить хирургические перчатки и инструменты от крови и жидкости для того, чтобы избежать их склеивания с пластиной Тахокомба. Сторону, покрытую факторами свертывания и помеченную желтым цветом, наложить на раневую поверхность и прижимать в течение 3-5 минут. При нанесении пластины на достаточно влажные раневые поверхности дополнительного увлажнения пластины не требуется. В случае применения на сухие раневые поверхности, пластину следует увлажнить физиологическим раствором для достижения полного соединения с сухими участками раневой поверхности. Увлажненную пластину следует использовать немедленно!  Размер и количество пластин зависят от величины раневой поверхности. Края раны должны быть перекрыты пластиной на 1-2 см. Если для закрытия раневой поверхности требуется более одной пластины, то при наложении на рану их края должны перекрывать друг друга. Стерильными ножницами можно вырезать пластины требуемого размера как до, так и после наложения на раневую поверхность. Неиспользованные фрагменты пластины подлежат уничтожению.

Тахокомб успешно используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах: печени (резекция и трансплантация, травмы, кровотечение из ложе печени после холецистэктомии, в т.ч. лапароскопической), селезенке (разрывы, при которых удается избежать спленэктомии), поджелудочной железе (ПДР, травмы). Также есть опыт применения Тахокомба для герметизации швов анастомозов пищеварительного тракта, закрытия перфоративного отверстия при язве (без дальнейшей деформации выходного отдела желудка, в отличие от ушивания), остановки гастродуоденальных кровотечений. 

 

 

 

ГЛАВА 2.

2.1 Исследование № 1: Сравнительная оценка эффективности современных гемостатических препаратов.

Дорожно-транспортные происшествия ежегодно становятся причиной смерти более чем 30 млн. жителей земли. В России за прошедший год произошло больше 200 тыс. ДТП, при которых погибли около 26 тыс. человек, получили травмы почти четверть миллиона. Травма занимает II место среди причин смертности в России после сердечнососудистых заболеваний. Первой инстанцией куда обращаются пациенты с травматическими повреждениями  является скорая медицинская помощь (СМП). Так, число вызовов скорой помощи по поводу травмы составляет в России 4.3-4.8 млн. в год  
Среди разнообразных травматических повреждений высокий удельный вес составляют кровотечения. Непредсказуемый характер их возникновения, высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, прежде всего геморрагического шока, требует оказания быстрой и эффективной помощи.  
По определению кровотечением называется выхождение крови из кровеносного сосуда. В зависимости от типа поврежденного сосуда: кровотечения бывают артериальные, венозные и паренхиматозно-капиллярные. 
 
При артериальном кровотечении выделяется кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, причем, чем крупнее сосуд, тем сильнее струя. Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, которая, как правило, течет равномерно и медленно. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация и струя крови будет прерывистой. Капиллярное кровотечение, как правило, небольшое, кровь изливается со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно. 
 
Традиционно принято классифицировать кровотечения по тяжести кровопотери на три группы (таблица 1):

Табл. 1. Классификация кровотечений по тяжести кровопотери

Степень кровопотери	Состояние больного	ЧСС,  в 1 мин.	САД, мм рт ст	Диурез, л/сут.
Легкая	удовлетворительное	80 – 100	>90	>2
Среднетяжелая	Среднетяжелое	<110	>90	<2
Тяжелая	Тяжелое	>110	<90	Олигурия, метаболический ацидоз.