Антисептики в хирургии

ВВЕДЕНИЕ

 

До введения методов асептики и антисептики послеоперационная  смертность достигала 80%: больные умирали  от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов. Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и  практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений также являются микроорганизмы.

В данном реферате будут рассмотрены  такие методы обеззараживания как  асептика и антисептика.

Эти понятия следует рассматривать  в комплексе мероприятий дополняющих  друг друга, одно без другому не возымеет наилучшего результата.

Антисептика подразумевает  комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в  ране, патологическом образовании или  организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую  антисептику.

Асептика - метод хирургической  работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в воде, на поверхности его тела, в содержимом внутренних органов  и т.д. имеются бактерии. Поэтому  хирургическая работа требует соблюдения основного закона асептики, который  формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.

АНТИСЕПТИКА

 

Антисептика подразумевает  комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в  ране, патологическом образовании или  организме в целом. Выделяют физическую, механическую, химическую и биологическую  антисептику.

При физической антисептике  обеспечивают отток из раны инфицированного  содержимого и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов  распада тканей. Достигается это  применением тампонов из марли, дренажей из резины, стекла, пластмассы. Гигроскопические свойства марли значительно усиливаются  при смачивании ее гипертоническими растворами (5-10% раствор хлорида  натрия, 20-40% раствор сахара и др.).

Применяют открытые методы лечения  ран без наложения повязки, что  ведет к высушиванию раны воздухом и созданию таким образом неблагоприятных  условий для развития микробов. К  физической антисептике относится  также использование ультразвука, лучей лазера, физиотерапевтических процедур.

Механической антисептикой являются приемы по удалению из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для  микроорганизмов. Это операции, получившие название активной хирургической обработки  раны, а также туалет раны. Имеют  большое значение для профилактики развития раневой инфекции.

Химическая антисептика  предусматривает вещества с бактерицидным  или бактериостатическим действием (например, сульфаниламидные лекарства), оказывающие губительное воздействие  на микрофлору.

Биологическая антисептика  составляет большую группу препаратов и методик, действие которых направлено непосредственно против микробной  клетки и ее токсинов, и группу веществ, действующих опосредованно через  организм человека. Так, преимущественно  на микроб или его токсины действуют: 1) антибиотики - вещества с выраженными  бактериостатическими или бактерицидными свойствами; 2) бактериофаги; 3) антитоксины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная, противодифтерийная и др.).

Опосредованно через организм, повышая его иммунитет и тем  самым усиливая защитные свойства, действуют вакцины, анатоксины, переливание  крови и плазмы, введение иммунных глобулинов, препаратов метилтиоурацила  и др.

Протеолитические ферменты лизируют мертвые и нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. По наблюдениям  эти ферменты, меняя среду обитания микробов и разрушая их оболочку, могут  делать микробную клетку более чувствительной к антибиотикам.

 

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологического происхождения, а также влияние на иммунную систему макроорганизма. на микробы мы оказываем подавляющее, а на иммунную систему стимулирующее действие. Наиболее крупная группа средств биологического происхождения - антибиотики, как правило, это продукты жизнедеятельности грибков различных видов. Некоторые из них применяются в неизмененном виде, некоторые подвергаются дополнительной химической обработке (полусинтетические препараты), существуют также синтетические антибиотики. Антибиотики подразделяются на различные группы, особенно широко применяется группы пенцилиннов, предложенная еще в 30-е годы Флемингом, а у нас этот препарат был синтезирован группой академика Ермольевой. Введение пенициллина в медицинскую практику вызвало революцию в медицине. То есть болезни, которые были роковыми для человека скажем пневмония, от которой умирали миллионы человек во всем мире стали поддаваться успешному лечению. В хирургии значительно реже стали встречаться гнойные осложнения. Однако неправильно употребление пенициллина в течение 20 лет привело к тому, что уже в 50-е годы сами медики его полностью скомпрометировали. Это произошло потому, что не учитывались строгие показания к применению пенициллина; назначали пенициллин при гриппе, во избежание осложнений - пневмонии, вызванной стафилококками или пневмококками. Или хирурги, делая операцию по поводу паховой грыжи назначали антибиотики во избежание гнойных осложнений. В настоящее время с профилактической целью применять антибиотики нельзя, за исключением случаев экстренной профилактики. Второе обстоятельство  - то что его назначали в низких дозах. В результате не все микробы подвергались воздействию пенициллина, а выжившие после применения пенициллина микробы, начинали вырабатывать защитные механизмы. Наиболее известный защитный механизм - это выработка пенициллиназы - ферменты, который разрушает пенициллин. Это свойство характерно для стафилококков. Микробы стали включать антибиотики тетрациклинового ряда в свой метаболический цикл. Выработались штаммы, которые способны жить только в присутствии этих антибиотиков. Некоторые микробы перестроили рецепторы своих клеточных мембран таким образом, чтобы не воспринимать молекулы антибиотиков.  

 Далее пенициллин стали  применять 4 раза в сутки. Если  вводить пенициллин парентерально,  то его терапевтическая доза  достигается примерно через 30 минут после введения и удерживается  в кровеносном русле не более  4 часов, а далее доза резко  снижается. Получается, что вводя  антибиотики, раз в 6 часов,  мы даем микробам 2 часа, чтобы  они приспособились к антибиотику.  Таким образом, доза употребления  пенициллина сейчас повышена  с 1 грамма в сутки до 10-20 г  в сутки и вводить его нужно  каждые 4 часа. 

 В 60-е годы появилась  новая группа антибиотиков - противогрибковые  антибиотики. Дело в том, что  в результате масштабного применения  антибиотиков у людей стали  наблюдаться подавление собственной  микрофлоры толстой кишки, подавляется  кишечная палочка, а она жизненно  необходима человеку, например, для  усвоения витаминов (К, В12). Недавно  был обнаружен еще один механизм  взаимодействия организма человека  с кишечной палочкой: кишечная  палочка всасывается в сосуды  кишечных ворсин и по мезентериальным  венам попадает в воротную  вену, а  далее в печень и там убиваются купферовскими клетками. Такая бактериемия в составе крови воротной вены имеет значение для поддержания постоянного тонуса иммунной системы. Так вот при подавлении кишечной палочки нарушаются эти механизмы. Таким образом, антибиотики снижают активность иммунной системы. 

 В результате того, что нормальная микрофлора, подавляется  антибиотиками, может развиваться  совершенно необычная для здорового  человека микрофлора. Среди этой  микрофлоры на первом месте  - грибки рода Кандида. Развитие  грибковой микрофлоры приводит  к возникновению кандидмикоза. У  нас в городе ежегодно отмечаются 10-15 случаев сепсиса вызванного  канидомикозом. Вот почему появилась  группа антигрибковых антибиотиков, которые рекомендуется применять  при дисбактериозах. К этим антибиотиками  относится леворин, нистатин, метрагил  и др.

 
 

АСЕПТИКА

 

Метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания  микробов в операционную рану или  развития их в ней. На всех окружающих человека предметах, в воздухе, в  воде, на поверхности его тела, в  содержимом внутренних органов и  т.д. имеются бактерии. Поэтому хирургическая  работа требует соблюдения основного  закона асептики, который формулируется  так: все, что приходит в соприкосновение  с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.

АСЕПТИКА - это комплекс профилактических хирургических мероприятий направленных на предупреждение попадания инфекции в рану. Этого можно добиться путем  стерилизации всего того, что с  ней соприкасается. Асептику предложил  немецкий хирург Бергман. Это произошло  на 9 конгрессе хирургов в Берлине. Бергман предложил физические методики обеззараживания - кипячение, обжигание, автоклавирование.

Асептика и антисептика  представляют собой единый комплекс мероприятий, их нельзя разделить.

По источнику инфекции делят на экзогенные и эндогенные. Пути проникновения эндогенной инфекции: лимфогенный, гематогенный, по межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани, контактный (например, с хирургическим  инструментом). Для хирургов особой проблемы эндогенная инфекция не представляет, в отличие от экзогенной. В зависимости  от пути проникновения экзогенная инфекция подразделяется на воздушную капельную, контактную и имплантационную. Воздушная  инфекция: так микробов в воздухе  не много, вероятность воздушного заражения  не велика. Пыль увеличивает вероятность  возникновения заражения из воздуха. В основном, меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть 4 вида уборки:

1.   предварительная заключается в том, что с утра до начала операционного дня протирается все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной 0.5% раствором хлорамина.

2.   текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все что падает на пол немедленно убиралось

3.   заключительная уборка - после операционного дня и состоит она из мытья полов и всего оборудования 0.5% раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования.

4.   Проветривание - очень эффективный метод - после него загрязненность микробами падает на 70-80%.

Очень долго считалось  что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием  трансплантации с применением иммунодепресантов  операционные стали делить на 3 класса:

1. первый класс - не более  300 микробных клеток в 1 кубическом  метре воздуха.

2. Второй класса - до 120 микробных  клеток - этот класс предназначен  для сердечно-сосудистых операций.

3. Третий класс - класс  абсолютной асептики - не более  5 микробных клеток в кубическом  метре воздуха. Этого можно  добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией  воздуха, с созданием внутри  операционной зоны повышенного  давления (чтобы воздух стремился  из операционных наружу). А также  устанавливаются специальные двери-шлюзы.

Капельная инфекция - это  те бактерии, которые могут выделяться в воздух из дыхательных путей, всех кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных  путей с водяными парами, водяной  пар конденсируется и вместе с  этими капельками микробы могут  попадать в рану. Чтобы уменьшить  опасность распространения капельной  инфекции в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги должны пользоваться 4-х слойными масками, которые уменьшают вероятность  инфицирования капельной инфекцией  на 95%.

Контактная инфекция - это  все микробы, которые способны проникать  в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с  раной. Перевязочный материал: марля, вата, нитки переносит высокую температуру, поэтому не должна быть меньше 120 градусов, экспозиция должна составлять 60 минут.

Контроль стерильности. Существует 3 группы способов контроля:

1.   Физический: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120 градусов - сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим что порошок расплавился и значить необходимая температура достигнута, но мы не можем быть уверены что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.

2.   Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120 градусов разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток что и физический.

3.   Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и сеют на питательные Среды, не нашли микробов - значит все в порядке. Нашли микробы - значит необходимо повторно провести стерилизацию. Недостаток метода в том, что ответ мы получаем только спустя 48 часов, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 часов. Значит, материал используются еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.

Наиболее опасный источник контактной инфекции - руки хирурга. Для  стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность еще  состоит в том, что после обработки  рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается  резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая  там находится неспособна выйти  наружу.

В последние годы стали  применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот методы чрезвычайно надежен: перчаточный  сок, образовавшийся в течение 12 часов, после того как надели перчатки (в  эксперименте) оставался стерильным.

 
 

ОСНОВНЫЕ  ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

 

1. Целенаправленно применение  антибиотиков: по строгим показаниям, ни в коем случае для профилактической  цели

2. Знание возбудителя.  Результаты бактериологического  исследования появляются только  через 12 часов, а человека надо  лечить сейчас же. Каждый третий  случай хирургической инфекции  вызван не монокультурой, а  сразу многими возбудителями.  Их может быть 3-8 и больше. В  этой ассоциации какой-либо из  микробов является лидирующим  и наиболее патогенен, а остальные  могут являться попутчиками. Все  это затрудняет идентификация  возбудителя, поэтому во главу  угла необходимо ставить причину  заболевания. Если человеку грозит  тяжелое осложнение или смерть, тогда необходимо применять антибиотики  резерва - цефалоспорины.