Аускультация

 

                                      АУСКУЛЬТАЦИЯ.

  Аускультация (лат. auscultare - слушать, выслушивать) - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений ,связанных с их деятельностью. Аускультация  предложена Лаэннеком в 1816 г.; он же изобрел первый прибор для аускультации - стетоскоп, описал и дал названия основным аускультативным феноменам.

  Аускультативные  признаки по акустической характеристике  подразделяют на низко-, средне- и  высокочастотные с диапазоном  частот соответственно от 20 до 180 Гц, от180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высоко частотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца, III добавочный тон сердца (напр. при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.

Аускультация  осуществляется путем прикладывания к поверхности  тела человека уха или инструмента  для выслушивания,  в связи  с чем выделяют аускультацию прямую и непрямую.

  Благодаря улучшению  техники регистрации звуков за  последние два десятилетия было разрешено много неясных вопросов аускультации, что повысило ее значение. Акт дыхания , сокращения сердца, движение желудка и кишок вызывает колебании тканей, часть которых достигает поверхности тела. Каждая точка кожи становиться источником звуковой волны , распространяющейся во всех направлениях. По мере отдаления энергия волны распределяется на все большие объемы воздуха, быстро уменьшается амплитуда колебаний и звук становиться настолько тихим, что не воспринимается ухом, не соприкасающимся с телом. Прямое прикладывание уха или стетоскопа  предотвращает ослабление звука от рассеивания энергии .

  В практике применяют   как непосредственную, так и опосредованную  аускультацию. При первой лучше  выслушиваются тоны сердца, тихое  бронхиальное дыхание; звуки не искажаются и воспринимаются с большей поверхности., но такой способ не применим для аускультации в подмышечных впадинах, надключичных ямках и по гигиеническим соображениям.

  В случае применения  непрямой аускультации, звуки   искажаются  вследствие резонанса. Однако при этом  обеспечивается лучшая локализация и ограничение звуков разного происхождения на малом участке, поэтому они воспринимаются более четко.

  При аускультации  твердым стетоскопом наряду с  передачей волн по столбу воздуха  , имеет значение передача вибраций по твердой части стетоскопа в височную кость исследующего. Простой стетоскоп, изготовляемый из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая приставляется к телу больного, и вогнутой пластинке на другом конце для прикладывания к уху исследующего. Широко распространены бинауральные стетоскопы , состоящие из воронки и двух резиновых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный способ более удобен, особенно для аускультации детей и тяжелобольных.

  Стетоскоп представляет собой закрытую систему, в котором основным проводником звука является воздух: при сообщении с наружным воздухом или при закрытии трубки аускультация становится невозможной. Кожа ,к которой приложен стетоскоп , действует как мембрана , чьи акустические свойства меняются в зависимости от давления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при сильном нажатии тормозятся колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше поводит звуки низких частот.

  Применяются ,кроме того, фонендоскопы, которые в отличие от стетоскопов имеют мембраны на воронке или капсуле.

  Для  уменьшения  в стетоскопах явления резонанса  необходимо, чтобы ушная пластинка  и воронка прибора небыли слишком  глубоки, а внутренняя полость  капсулы фонендоскопа имела сечение параболы; длина твердого стетоскопа не должна превышать 12 см, а трубки фонендоскопа  должны быть, как можно, короче и количество воздуха в системе , как можно, меньше.

  Аускультация остается  незаменимым диагностическим   методом для исследования легких, сердца и сосудов, а также для определения АД по способу Короткова, распознавания артериовенозных аневризм, внутричерепных аневризм, в акушерской практике. Аускультация показана при исследовании органов пищеварения, а также суставов (шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов).

                             Правила аускультации.

1.   В помещении  должно быть тихо и достаточно  тепло.

2. В время аускультации больной стоит, сидит на стуле или в постели в зависимости от того, какое положение является оптимальным для исследования.
3. Следует избегать выслушивание над поверхностью кожи, имеющей волосы, так как трение о них раструба или мембраны стетоскопа создает дополнительные шумы, препятствующие анализу звуковых явлений.
4. Стетоскоп во время выслушивания необходимо плотно прижать к коже больного. Следует однако , избегать сильного давления, иначе произойдет ослабление вибраций ткани в зоне  прилегания стетоскопа , вследствие чего станут тише и выслушиваемые звуки.
5. Врач должен плотно удерживать стетоскоп двумя пальцами.
6. Врач должен регулировать дыхание больного, а в некоторых случаях больному предлагается покашлять (например , после выделения мокроты выслушиваемые ранее хрипы в легких могут исчезнуть или изменить свой характер).
7. Врач должен пользоваться тем аппаратом к которому он привык.

 

 

 

 

 

 

 

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.

Гипертоническая болезнь (morbus hypertonicus) - заболевание, ведущим симптомом которого является повышение АД, обусловленное нейрогуморальных механизмов его регуляции. Это заболевание широко распространено и встречается одинаково часто и у мужчин и у женщин, особенно после 40 лет. Гипертензией считается повышение систолического давления от 140-160 мм рт.ст. и выше и диастолического 90-95 мм рт.ст. и выше. Гипертоническую болезнь нужно отграничивать от симптоматической артериальной гипертензии, при которой повышение АД явл. только одним из симптомов заболевания.

   Этиология  и патогенез. 

  Основной причиной, вызывающей гипертоническую болезнь, явл. нервное напряжение. Она нередко выявляется у тех, кто перенес тяжелые психические травмы или испытывающих длительные нервные волнения; она встречается у тех чья работа требует постоянного повышенного внимания либо связана с нарушением ритма сна и бодрствования, с влиянием шума, вибрации и т.д.

  Предрасполагают к развитию болезни: неправильный образ жизни, курение, злоупотребление алкоголем, пристрастие к избыточному потреблению поваренной соли, а также перестройка функций эндокринной системы, что подтверждает частое развитие болезни в климактерический период. Большое значение в развитии заболевания имеет наследственный фактор.

  Патогенез гипертонической болезни сложен. Вначале под влиянием стрессовых ситуаций возникают функциональные нарушения коре Г.М. и в центрах гипоталамической области. Повышается возбудимость гипоталамических вегетативных центров, в частности симпатической Н.С., что приводит к спазму артериол, особенно почек и возрастанию сосудистого почечного сопротивления. Это способствует увеличению секреции нейрогормонов ренин-гипертензин-альдостеронового звена, в результате чего повышается АД Активация симпатико-адреналовой системы в начальных стадиях заболевания приводит к увеличению сердечного выброса, что также способствует повышению АД.

  В регуляции уровня АД  участвуют не только прессорные механизмы, но и депрессорные: простагландины почек, кинин-калликреиновая система почек и др. При гипертонической болезни соотношение этих систем нарушается, увел. влияние прессорного механизма, что приводит к стабилизации артериальной гипертензии. При этом возникают качественно новые гемодинамические характеристики, выражающиеся в постепенном уменьшении сердечного выброса и нарастании общего периферического и почечного сосудистого сопротивления, связанная с этим секреция ренина приводит к увеличению выработки ангиотензина, который стимулирует выделение альдостерона. Последний воздействуя на минеральный обмен, вызывает задержку натрия и воды в стенках сосудов, что еще больше повышает АД.

  Клиническая картина.

  В ранний период  больные жалуются на невротические нарушения. Их беспокоят общая слабость, снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение шум в ушах, иногда сердцебиение. Позднее появляется одышка при физической нагрузке.

  Основным объективным  признаком явл. увеличение АД  В начальных стадиях болезни  АД подвержено большим колебаниям, позже его повышение становиться  более постоянным.

   При объективном  обследовании больного основные  изменения находят при исследовании С.С. системы. В начале заболевания можно выявить повышение АД, акцент II тона над аортой, при этом пульс становиться твердым, напряженным. В случае более длительного повышения АД можно выявить признаки гипертрофии левого желудочка.

  При рентгенологическом  исследовании отмечают аортальную  конфигурацию сердца за счет  гипертрофии левого желудочка

  На ЭКГ обнаруживают  левый тип, смещение сегмента S-T вниз, сглаженный, отрицательный или двухфазный зубец Т в I-II стандартном и левых грудных отведениях (V5-V6).

  При исследовании  глазного дна можно обнаружить  сужение артериол сетчатки в  начальных стадиях заболевания,  расширения вен.

   Течение  и осложнения.

  Длительное течение  гипертонической болезни приводит  к поражению сосудов, в первую очередь сосудов сердца, почек, головного мозга. Нередко развивается атеросклероз коронарных артерий, который может привести к развитию ишемической болезни сердца. У больных появляются симптомы стенокардии, может развиться инфаркт миокарда. В поздний период болезни может возникнуть сердечная недостаточность в связи с перенапряжением сердечной мышцы вследствие длительного повышения А.Д.; нередко она проявляется остро в виде приступов сердечной астмы или отека легких либо развивается хроническая недостаточность кровообращения. При тяжелом течении болезни может наступить понижение остроты зрения, связанное с изменением сосудов сетчатки. При поражении сосудов мозга под влиянием высокого АД может возникнуть нарушение мозгового кровообращения, приводящее к параличам, нарушении чувствительности, а нередко и к смерти больного. Оно обусловлено спазмом сосудов, тромбозом, гемморагиями разрыва сосудов или выхода эритроцитов.

   Поражение почек  обуславливает нарушение их способности  концентрировать мочу, что может  повлечь за собой задержку в организме продуктов обмена, подлежащих выделению с мочой, и развитие уремии.

   Для гипертонической  болезни характерны периодически  возникающие гипертонические кризы. Появлению кризов способствует психологические травмы, нервное перенапряжение, перепады атмосферного давления. Гипертонический криз проявляется внезапным подъемом АД различной продолжительности, который сопровождается резкой головной болью, головокружением, ощущением жара, потливостью, сердцебиением, колющими болями в области сердца, иногда нарушением зрения, тошнотой, рвотой. В тяжелых случаях во время криза может наблюдаться потеря сознания.

  В зависимости  от выраженности и степени  устойчивости повышения АД выделяют 3 формы гипертонической болезни: легкую(диастолическое АД не превышает 100 мм рт. ст.), умеренную (диастолическое АД достигает 115 мм рт.ст.) и более тяжелую (диастолическое АД превышает 115 мм рт.ст.).

  В течении заболевания  выделяют 3 стадии.

 Стадия I характеризуется периодическими подъемами АД под воздействием стрессовых ситуаций, в обычных же условиях АД нормальное.

 Во II стадию АД повышенно постоянно и более значительно. При объективном обследовании находят признаки гипертрофии левого желудочка и изменения на глазном дне.

  В III стадии наряду со стойким значительным повышением АД наблюдаются склеротические изменения в органах и тканях с нарушением их функции; в этой садии могут развиться сердечная и почечная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения, гипертоническая ретинопатия. В этой стадии болезни АД может снизиться до нормальных цифр  после перенесенных инфаркта миокарда, инсультов.

   Лечение.

 При гипертонической  болезни проводят комплексную  терапию, причем большое значение  имеет нормализация труда и  отдыха, полный отказ от курения,  достаточный сон, занятия лечебной физкультурой. Наряду с соблюдением режима необходим прием седативных средств, улучшающих сон, выравнивающих процессы возбуждения и торможения в Г.М. Из лек. средств применяют гипотензивные препараты, которые угнетают повышенную активность вазомоторных центров и тормозят синтез норадреналина. Кроме того, применяют мочегонные препараты - салуретики, снижающие содержание внутриклеточного Na+, блокаторы альдостерона, бетта-адреноблокаторы, периферические вазодилататоры.

 

                                ОБЩИЙ ОСМОТР.

  Правила  осмотра. 

  Осмотр проводят  при дневном освещении либо  при лампах дневного света,  т. к. При обычном электрическом  освещении невозможно обнаружить  желтушное окрашивание кожи и  склер. Помимо прямого освещения  нужно применять и боковое освещение, позволяющее обнаружить пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыхательные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.