Аускультация сердца

Звуковые явления  при работе сердца 

Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при  работе сердца. При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: отрывистые и короткие звуки - тоны; продленные звуки - шумы. Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины, клапан аорты - посередине грудины на уровне III грудных хрящей). 

Однако выслушивание звуков сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана. 

Выслушивание  звуков, образующихся при работе клапанов сердца, проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами. Они повторяются вместе с ними. Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным. 
 

Тоны сердца 

У здоровых лиц  всегда выслушиваются 2 тона сердца. В  образовании I тона участвуют 3 фактора. Начальные колебания обусловлены  сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный (клапанный) фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фактор). II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор). У здоровых лиц на верхушке сердца слышны громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков) и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче, чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования. 

При патологии  звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. При определении тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. 

Звучание сердечных  тонов может ослабевать или усиливаться. Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона. 

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного  отростка обычно связано со следующими причинами: 

1) отсутствием  периода замкнутых клапанов (при  недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных их створок; 

2) повышением  диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и  аортального клапанов), когда уменьшается  амплитуда колебания створок клапанов; 

3) ослаблением  сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе) за счет ослабления  мышечного компонента I тона; 

4) выраженной  гипертрофией желудочка, при которой  снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения. 

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при: 

1) уменьшении  диастолического наполнения желудочка,  что приводит к более быстрому  и энергичному сокращению его  и увеличению амплитуды колебаний  клапана (митральный стеноз); 

2) увеличении  скорости сокращения миокарда, наблюдаемой  при тахикардии, экстрасистолии. 

Оценка силы I тона проводится на верхушке в сравнении  со II тоном. I тон считается ослабленным, если он по громкости равен II или  тише его. При поражении миокарда выравнивание I тона по громкости со II может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз. Это создает аускультативный феномен, называемый "маятникообразным ритмом". 

Различные физиологические  и патологические причины способны приводить к неодновременному закрытию атриовентрикулярных или полулунных клапанов сердца, что может улавливаться как расщепление или даже раздвоение I или II тона. II тон оценивается на основании сердца. В норме здесь он громче I тона и, как правило, одинаков по силе во II межреберье справа и слева. Если II тон на аорте или на легочной артерии равен по громкости I тону или тише его, он считается ослабленным. В случае более громкого его звучания с той или другой стороны говорят об акценте II тона на аорте либо на легочной артерии. Акцент II тона на аорте может при этом возникать как вследствие его усиления в этой точке, так и вследствие ослабления на легочной артерии. Следовательно, конкретными причинами этого явления могут быть повышение артериального давления в большом круге кровообращения, уплотнение стенок аорты, а также недостаточность клапана легочной артерии и снижение давления в малом круге (стеноз устья легочной артерии). Акцент II тона на легочной артерии в свою очередь может быть обусловлен его усилением на легочной артерии или ослаблением на аорте. Конкретными причинами этого могут являться повышение артериального давления в малом круге кровообращения, уплотнение стенки легочной артерии, а также недостаточность аортального клапана и снижение давления в большом круге. 

Следует знать, что в детском и юношеском  возрасте II тон на легочной артерии  громче, чем на аорте. В зрелом возрасте их громкость одинакова, а у пожилых II тон громче на аорте в связи  с ее уплотнением при атеросклерозе. 
 

Добавочные тоны и трехчленные ритмы 

Возможно появление  добавочных тонов (экстратонов) в систолу  или диастолу. В систолу они  появляются при пролапсе митрального  клапана ("систолический клик"), когда его створки "проваливаются" в полость левого предсердия, или при натяжении сращенных листков перикарда (перикардтон). Диастолические экстратоны обусловливают появление трехчленного ритма ("ритма галопа", "ритма перепела"). Ритм галопа связан с появлением III или IV тона и напоминает стук копыт скачущей лошади. Эти тоны обусловлены снижением тонуса сердечной мышцы: III тон появляется в момент пассивного наполнения левого желудочка в начале диастолы, а IV связан с быстрым наполнением его кровью во время сокращения левого предсердия. Трехчленный ритм с добавочным III тоном образует протодиастолический ритм галопа, а с IV тоном - пресистолический. Ритм галопа обнаруживается лучше у верхушки сердца или в III-IV межреберьях слева у грудины. III тон, связанный с несовершенством регуляции тонуса миокарда, можно выслушать у здоровых худощавых лиц в возрасте до 20 лет, а IV - у детей до 6 лет. 

Другой разновидностью трехчленного ритма является ритм перепела. В нормальных условиях створки митрального  клапана открываются бесшумно. При  митральном стенозе они склерозируются, срастаются между собой по краям и не могут свободно открываться, а только прогибаются в сторону левого желудочка под действием высокого давления в левом предсердии. Это прогибание сопровождается характерным звуком (щелчком), который следует за II тоном. 

Сочетание громкого ("хлопающего") I тона, II тона и "митрального  щелчка" образует трехчленный ритм - ритм перепела. В отличие от раздвоения II тона, "митральный щелчок" лучше  выслушивается на верхушке и в  положении больного на левом боку, а не на основании, и сочетается с другими признаками митрального стеноза. 
 

Шумы сердца 

При некоторых  патологических состояниях кроме тонов  выслушиваются и сердечные шумы. Шумы принято делить на интракардиальные - органические (клапанные, мышечные) и  функциональные (скоростные, анемические, дистонические) и экстракардиальные - перикардиальные и плеврокардиальные. 

Органический  шум возникает при несоответствии объема крови размеру отверстия, через которое она протекает. Интракардиальные шумы чаще возникают  на почве органических изменений клапанов или мышцы сердца. Органические изменения клапанов сердца приводят к стенозу отверстия (устья) или недостаточности клапана. При стенозе происходит сращение створок клапана (уменьшение отверстия), что затрудняет переход крови в желудочек сердца или аорту. При недостаточности сморщенные и укороченные створки не полностью закрывают отверстие и кровь устремляется мимо поврежденных клапанов в обратном направлении (регургитация). Вследствие сужения отверстия ламинарное движение крови переходит в турбулентное, создающее шум. При недостаточности клапанов шум также обусловлен турбулентным прохождением крови через узкое отверстие между не полностью сомкнутыми створками клапанов. Интенсивность шума обычно тем больше, чем больше степень сужения и скорость движения крови. 

К органическим относятся мышечные и дилатационные  шумы. Мышечный шум возникает при  поражении папиллярных мышц. При  миокардите, миокардиодистрофии, кардиомиопатии, кардиосклерозе нередко происходят дилатация полостей сердца и расширение клапанного кольца, что приводит к неполному смыканию створок клапана, обусловливающему дилатационный шум. 

При выслушивании шума необходимо определить его отношение  к фазам сердечного цикла (систоле  или диастоле), свойства (силу, длительность, тембр), место наилучшего выслушивания, направление его проведения (за пределы области сердца). Шумы, появляющиеся в период систолы (между I и II тонами), называются систолическими, а между II и I тонами - диастолическими. Систолический шум выслушивается при сужении устья аорты и устья легочной артерии, недостаточности двустворчатого и трехстворчатого клапанов, ряде врожденных пороков сердца. Диастолический шум выслушивается при недостаточности клапанов аорты и легочной артерии, стенозе левого и правого предсердно-желудочковых отверстий. 

Шум может быть громким и тихим. Сила его зависит  от положения больного (стоя, лежа, на боку) и фазы дыхания (на вдохе или  выдохе). По конфигурации шум бывает убывающим по громкости (decreszendo), нарастающим (creszendo), нарастающе-убывающим (ромбовидным), убывающе-нарастающим (седловидным), равномерным (лентовидным). 

Если систолический  шум занимает всю систолу, он называется голосистолическим, если только середину - мезосистолическим; диастолический шум, выслушиваемый в начале диастолы, называется протодиастолическим, в середине - мезодиастолическим, а в конце - пресистолическим. По тембру шумы бывают мягкими, дующими или грубыми, скребущими, пилящими. 

К интракардиальным функциональным шумам относятся  скоростные, связанные с увеличением скорости кровотока и возникающие при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении; анемические, обусловленные уменьшением вязкости крови; дистонические, возникающие вследствие изменения тонуса папиллярных мышц и появляющиеся в результате неполного смыкания створок клапанов (чаще митрального). В отличие от органических, функциональные шумы определяются обычно при отсутствии признаков поражения клапанов сердца и миокарда. Как правило, они систолические, выслушиваются на верхушке сердца или на легочной артерии. Функциональные шумы обычно нежные, дующие, негромкие, короткие, не проводятся за пределы области сердца. Эти шумы могут исчезать при изменении положения тела, физической нагрузке, глубоком дыхании. 

Органические  шумы встречаются на фоне других признаков сердечно-сосудистой патологии. Органические шумы могут быть как систолическими, так и диастолическими. Они громче и грубее функциональных, более продолжительные, часто проводятся в другие области, не исчезают при изменении положения тела, глубоком дыхании и могут усиливаться при физической нагрузке. 

Экстракардиальные (внесердечные) шумы возникают в  связи с сокращениями сердца или  при поражении соседних органов. Шум трения перикарда (грубый, скребущий, царапающий) возникает при наличии воспаления листков перикарда с отложением фибрина (сухом перикардите). Он лучше выслушивается в зоне абсолютной тупости и на основании сердца, не проводится в другие области и усиливается при наклоне туловища вперед, надавливании стетоскопом, а иногда определяется пальпаторно. Плеврокардиальный шум возникает при сухом плеврите в зоне прилегания плевры к сердцу. Сокращения сердца увеличивают соприкосновение перикарда и плевры, что способствует появлению шума трения. От шума трения перикарда его отличают усиление во время вдоха и локализация по левому контуру сердца.